Тромбофилия, гипергомоцистеинемия, профилактика тромбозов.

[lilili]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Моей маме (64 года, вес 72 кг, рост 162 см) 1 октября этого года была проведена операция по удалению флотирующего тромба и перевязке малой подкожной вены слева.
Диагноз острый восходящий варикотромбофлебит в системе малой подкожной вены. Флотирующий тромб малой подкожной вены слева. Триплесное сканирование вен нижних конечностей : малая подкожная вена справа проходима, клапанной недостаточности не выявлено. Слева выявлены несостоятельные перфоранты Кокета диаметром на уровне фасции 4,1 мм; при компрессии определяется отчетливый ретроградный кровоток расширена, определяются тромботические массы, флотирующий тромб малой подкожной вены, клапаны несостоятельны.
В ноябре были на приеме у гемостазиолога, сделаны анализы (на фоне приема Тромбо асс 100)
Показатели свертываемости:
ПВ (протромбиновое время) 0.91 (норма 0.90-1.20)
АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время) 30.80 (26.00-36.00)
ТВ (Тромбиновое время) 18.90 (16.00-21.00)
Фибриноген 3.0 ( 1.8-3.5)
Антитромбин III 102 (75-125)
Фибринолиз 240 (180-240)
ПЛ (Плазминоген) 99 (75-150)
РФМК(Растворимые фибринмономерные комплексы) 6.0 (-3.5)
Д-димер 105 (63-246)

Исследование агрегации тромбоцитов :
Скорость агрегации с АДФ 96%, норма 50-100 (%/мин)
Скорость агрегации с Эпинефрин 24%, норма 40-100(%/мин)
Степень агрегации с АДФ 53%, норма 50-75 (%)
Степень агрегации с Эпинефрин 20%, норма 40-70 (%)

Factor II (Protrombin) не обнаружен
Factor V (Leiden) гетерозиготная мутация
MTHFR C667T гетерозиготная мутация
Гомоцестеин 19.6

Диагноз: тромбофилия сложного генеза: сочетание гетерозиготных мутаций Factor V Лейден и MTHFR C667T, гипергомоцистеинемия. Гипертоническая болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. Варикозная болезнь декомпенсированная. ПТФС левой нижней конечности.
Назначено:
Сейчас - Вессел Дуэф 2 мл внутримышечно 1 раз в день 20 дней, затем по 1 капсуле 2 раза в день 50 дней.
Антистакс 2х1р. в день -60 дн., Лиотон 10 дн.
Постоянно –Эднит 5 мгх2 р. в день, Тромбо асс 100 мг, Ангиовит 1 таблетка в день. Компрессионный трикотаж 1 класс компрессии.
Профилактика при трамвах Клексан, Фраксипарин.
Противопоказаны антикоагулянты непрямого типа (Варварин).
2-3 раза в год контроль развернутой коагулограммы , Д-димера,ОАК.
Подскажите пожалуйста
1. В июне 2010 г. была травма левой ноги с большой гематомой. Могла ли повлиять травма (немного болит до сих пор)? Тогда на узе тромбов не было. Или тромбоз был спровоцирован тромбофилией и гипергомоцистеинемией?
2. Не совсем понятно нужно ли прекращать прием Тромбо Асс во время терапии Вессел Дуэф ? Ведь в аннотации написано «При применении Вессел Дуэ Ф не рекомендуется одновременно использовать антикоагулянты (прямые и непрямые) и антиагреганты».
3.Нужно ли повторять курсы Вассел ДуэФ? Нужен ли контроль каких-то показателей во время терапии Вассел ДуэФ?
4.Является ли пожизненный прием Тромбо Асс эффективной профилактикой тромбозов в данном случае?
5.Сделали первый укол Вассел ДуэФ вечером, а под утро давление 150/90 на фоне приема Эднит 5 мг утром, 5 мг вечером. До этого принимала 2,5 мг утром, 2,5 мг вечером, и выше 130/80 не поднималось. Можнт ли быть такая реакция на Вессел Дуэ Ф? Не требует ли отмены?
6. Насколько высок риск повторения различных тромбозов?
7.Какие рекомендации по теплу/холоду? Рекомендованы компрессионные чулки, можно ли носить гольфы хотя бы летом? На одну или обе ноги?

[Iluhin]

1. В июне 2010 г. была травма левой ноги с большой гематомой. Могла ли повлиять травма (немного болит до сих пор)? Тогда на узе тромбов не было. Или тромбоз был спровоцирован тромбофилией и гипергомоцистеинемией?

Прочитайте прикрепленную тему по поводу тромбофилии. Диагноз "тромбофилия" - клинический диагноз. Не описан гинекологический анамнез, в Вашем описании нет указаний на "склонность к тромбозам". Судя по диагнозу "варикотромбофлебит", тромбоз произошел в варикозно трансформированной вене, а это вполне достаточный фактор. В отсутствие других тромботических событий в жизни вряд ли можно говорить о наследственной тромбофилии. Гипергомоцистеинемиея умеренная, тем не менее может обсуждаться ее терапия, например, препаратами фолиевой кислоты в дозе 1мг/сутки. В "Ангиовите" доза фолиевой кислоты чрезмерная.
Кстати, непонятно, откуда взялся диагноз "ПТФС". Он устанавливается после тромбоза в системе глубоких вен, а выше говорится только о подкожной.
В общем то, я так и не понял, есть ли варикозная вена и в каком состоянии она находится сейчас. Это основной вопрос. Второстепенный - обстоятельства тромбоза.

2. Не совсем понятно нужно ли прекращать прием Тромбо Асс во время терапии Вессел Дуэф ? Ведь в аннотации написано «При применении Вессел Дуэ Ф не рекомендуется одновременно использовать антикоагулянты (прямые и непрямые) и антиагреганты».

Не понятны мотивы назначения сулодексида и аспирина. Они не рекомендованы в качестве основных препаратов для профилактики рецидива ВТЭО.

3.Нужно ли повторять курсы Вассел ДуэФ? Нужен ли контроль каких-то показателей во время терапии Вассел ДуэФ?

Еще раз повторю, препарат не входит в стандарты и руководства по профилактике ВТЭО. Лабораторного контроля не требует.

4.Является ли пожизненный прием Тромбо Асс эффективной профилактикой тромбозов в данном случае?

Нет.

5.Сделали первый укол Вассел ДуэФ вечером, а под утро давление 150/90 на фоне приема Эднит 5 мг утром, 5 мг вечером. До этого принимала 2,5 мг утром, 2,5 мг вечером, и выше 130/80 не поднималось. Можнт ли быть такая реакция на Вессел Дуэ Ф? Не требует ли отмены?

Вряд ли.

6. Насколько высок риск повторения различных тромбозов?

Недостаточно информации. Заочно вообще оценить не возьмусь.

7.Какие рекомендации по теплу/холоду? Рекомендованы компрессионные чулки, можно ли носить гольфы хотя бы летом? На одну или обе ноги?

Смотря какие цели преследует назначение трикотажа. Скорее всего, может быть достаточно гольфов, но сказать окончательно и определить степень компрессии можно только очно.

[lilili]

Судя по диагнозу "варикотромбофлебит", тромбоз произошел в варикозно трансформированной вене, а это вполне достаточный фактор. В отсутствие других тромботических событий в жизни вряд ли можно говорить о наследственной тромбофилии.

Гинекология в норме.
Оперировавший хирург сказал, что можно ситать эту вену варикозно расширенной из-за тромботических масс, варикозная вена была, но еще 20 лет назад делали слеротерапию и несколько лет назад повторно (не совсем удачно, сзади голень посинела, периодически болит, но варикозной вены уже не было видно) До этого тромботических событий не было.

Кстати, непонятно, откуда взялся диагноз "ПТФС".

Сегодня делали трипл. сканирование, врач сказал, что ПТФС как такого нет, просто так написали, тк была операция,так принято.

Триплексное сканирование:
Справа
Общая бедренная вена: D-14 мм, компрессионная проба:полное спадение стенок
Большая подкожная вена: D сафенофеморальное соустье-6 мм, на бедре 4 мм
Компрессионная проба:полное спадение стенок, проба Вальсальвы: поток исчезает
Поверхностная бедренная вена: D- 10 мм
Компрессионная проба:полное спадение стенок, проба Вальсальвы: поток исчезает
Подколенный сегмент:подколенный сегмент D- 9 мм
Компрессионная проба:полное спадение стенок, проба Вальсальвы: поток исчезает
Малая подкожная вена -3мм
Компрессионная проба:полное спадение стенок, проба Вальсальвы: поток исчезает
Берцовый сегмент
Суральные вены: не расширены
Компрессионная проба:полное спадение стенок, проба Вальсальвы: поток исчезает
Глубокие вены голени: D -5 мм Компрессионная проба дистальная +, проксимальная -
Коммуникативные вены не расширены, лимфостаз-нет

Слева
Общая бедренная вена: D-14 мм, компрессионная проба:полное спадение стенок
Большая подкожная вена: D сафенофеморальное соустье-5 мм, на бедре 4 мм
Компрессионная проба:полное спадение стенок, проба Вальсальвы: поток исчезает
Поверхностная бедренная вена: D- 11 мм
Компрессионная проба:полное спадение стенок, проба Вальсальвы: поток исчезает
Подколенный сегмент:подколенный сегмент D- 8 мм
Компрессионная проба:полное спадение стенок, проба Вальсальвы: поток исчезает
Малая подкожная вена -(состояние после перевязки в области устья) 3мм, стенки уплотнены
Компрессионная проба:неполное спадение стенок
Берцовый сегмент
Суральные вены: не расширены
Компрессионная проба:полное спадение стенок, проба Вальсальвы: поток исчезает
Глубокие вены голени: D -5мм Компрессионная проба дистальная +, проксимальная -
Коммуникативные вены не расширены, лимфостаз-нет
Магистральные вены нижних конечностей проходимы

в Вашем описании нет указаний на "склонность к тромбозам"

А разве гипергомоцистеинемия не является клиникой тромбофилии и повышенным риском тромбозов?

Гипергомоцистеинемиея умеренная, тем не менее может обсуждаться ее терапия, например, препаратами фолиевой кислоты в дозе 1мг/сутки. В "Ангиовите" доза фолиевой кислоты чрезмерная.

Это обычные таблетки фолиевой кислоты 1/мг? Я так поняла, что нужны еще витамины группы В? Как определить достаточна ли доза? Может ли быть передозировка при пожизненном приеме Ангиовита?

Не понятны мотивы назначения сулодексида и аспирина. Они не рекомендованы в качестве основных препаратов для профилактики рецидива ВТЭО.

Какие препараты рекомендованы? Не имеет смысла пить Тромбо Асс? Не будет ли вреда от Вессел Дуэф? Или прекращать прием?

Смотря какие цели преследует назначение трикотажа.

Профилактика тромбозов. Можно носить только на левую ногу?

Спасибо

[Iluhin]

Я отформатировал Ваше сообщение. Будьте добры, используйте тэги цитат (когда пишете сообщение, в верхней части окошка есть соответствующая кнопочка - выделили мышью нужный фрагмент и нажали ее), иначе читать сложно.

Это обычные таблетки фолиевой кислоты 1/мг? Я так поняла, что нужны еще витамины группы В? Как определить достаточна ли доза? Может ли быть передозировка при пожизненном приеме Ангиовита?

Приглашу Вадима Валерьевича, гематолога, на помощь.

Какие препараты рекомендованы? Не имеет смысла пить Тромбо Асс? Не будет ли вреда от Вессел Дуэф? Или прекращать прием?

Понимаете, я вообще не вижу в Вашей истории показаний к фармакологической тромбопрофилактике. Но вероятность ошибки при заочной оценке ситуации велика, так что Вы воспринимайте информацию с форума как предмет для обсуждения с врачом в реале.
Общепринятая профилактика венозных тромбозов - это гепарины и антагонисты витамина К (варфарин). Но при тромбофлебите в варикозно измененной поверхностной вене, тем более после выполненной перевязки, такая терапия редко нужна. Выявленная гипергомоцистеинемия и полиморфизм фактора Лейден, на мой взгляд, не являются достаточным основанием для такой терапии.

Смотря какие цели преследует назначение трикотажа -
Профилактика тромбозов. Можно носить только на левую ногу?

Еще раз повторю. Если есть варикозная вена - лучшая профилактика тромбоза - ее устранение. В вашем случае, судя по описанию, вена уже тромбировалась, соединение ее с глубокими венами перевязано.
МЕсли говорить о вероятности тромбоза глубоких вен - то эта вероятность не привязана к больной вене, значит трикотаж имеет смысл носить на обе ноги.

[Dr.Vad]

Как правило, умеренную гипергомоцистеинемию рекомендуют начинать корректировать с 1-2-3 мг фолиевой в сутки - любая доза безопасна и может приниматься годами, через 2-3 месяца желательно пересдать гомоцистеин и если он все еше будет повышенным, то рекомендуется подключить пиридоксин и/или кобаламин, затем повторный контроль...

[lilili]

Спасибо за советы. Все-таки хочется узнать можно ли совместно примененять сулодексид и аспирин 100?

[Iluhin]

Спросите у того, кто назначил. Кажется, выше все разъяснено.

[lilili]

Подскажите пожалуйста почему противопоказаны антикоагулянты непрямого типа? Не могу найти ответа на этот вопрос в интернете

[Iluhin]

Кому противопоказаны?

[lilili]

Диагноз: тромбофилия сложного генеза: сочетание гетерозиготных мутаций Factor V Лейден и MTHFR C667T, гипергомоцистеинемия. Гипертоническая болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. Варикозная болезнь декомпенсированная. ПТФС левой нижней конечности.
Назначено:

Профилактика при трамвах Клексан, Фраксипарин.
Противопоказаны антикоагулянты непрямого типа (Варварин).
2-3 раза в год контроль развернутой коагулограммы , Д-димера,ОАК. Противопоказано маме. Это из назначений и рекомендаций врача.

[Iluhin]

Сообщение от lilili

Диагноз: тромбофилия сложного генеза: сочетание гетерозиготных мутаций Factor V Лейден и MTHFR C667T, гипергомоцистеинемия. Гипертоническая болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. Варикозная болезнь декомпенсированная. ПТФС левой нижней конечности.

Вы как-будто игнорируете все то, что было сказано раньше. Если так, то зачем здесь задавать одни и те же вопросы повторно? Что Вы хотите получить от консультации на форуме?

Повторяю: во всех приведенных выше данных речь идет о тромбозе в варикозно расширенной подкожной вене. Диагноз "ПТФС", по всей видимости, вынесен неправомочно. Он может появиться только после тромбоза глубоких вен, а не поверхностных. Тромбофлебит варикозной вены очень редко является основанием для проведения антикоагулянтной терапии. Тем более, если вена перевязана. "Очень редко" относительно Вашего случая должно читаться примерно как "антикоагулянтная терапия скорее всего не нужна". В этой части все понятно?
Сама по себе гетерозигота в гене V фактора в одном из генов фолатного цикла не являются основанием для установления диагноза "тромбофилия". Полно здоровых людей с этими вариантами генов. Вы не привели данных о том, что у Вашей мамы есть склонность к тромбозам. В этой части вопросы есть?

Теперь дополнительно.

Профилактика при трамвах Клексан, Фраксипарин.
Противопоказаны антикоагулянты непрямого типа (Варварин).
2-3 раза в год контроль развернутой коагулограммы , Д-димера,ОАК.

Думаю, что что такое дисциркуляторная энцефалопатия не знает даже автор этого блестящего диагноза. Информационный мусор.
Гепарины при травмах - отдельный разговор. При каких травмах? А если кровотечение? А кто его будет колоть? Формальная отписка. Можно обсуждать необходимость применения гепаринов в ситуациях высокого риска развития тромботических осложнений, но это отдельный разговор.
Антикоагулянты непрямого действия (варфарин и ему подобные) не может быть противопоказан из-за наличия указанных полиморфизмов. Либо это бред врача, либо Вы сильно искажаете данную Вам информацию. Во избежание таких искажений мы и просим представлять сканированные выписки и рекомендации, а не перепечатывать их (что Вы тоже игнорируете). Другое дело, что непрямые антикоагулянты в этой ситуации просто не показаны - чувствуете разницу?
Предложение контроля коагулограммы 2-3 раза в год, равно как и Д-димера и ОАК, иначе как вольной фантазией доктора на тему гемостаза не назовешь. Критике не поддается за отсутствием какой-либо логики.

[Gingery]

Сорри за некропостинг, но Вы совершенно зря накинулись на девушку.
Она поняла слова врача, полагаю, правильно. Ну, с большой долей вероятности.

Дело в том, что в неком уважаемом профильном лечебном учереждении города Москвы чрезвычайно распространена версия о том, что при мутации FVL назначение варфарина (равно как и любого непрямого антикоагулянта) противопоказано. Не "не показано", потому что профилактика не нужна и т п, а именно "противопоказано" sic. Бьюсь об заклад, что назначение сделаны именно в этом учереждении и даже конкретным специалистом. Там же любят назначать Вессел Дуо.

Не озвучивая имен и званий (однако заверяю Вас, что это солидное государственное учереждение и доктора наук - не подумайте плохого^^), было бы интересно разобраться почему возникла такая версия? Полагаю, что связана она с каскадом свертывания, протеином С и т д, но 1 - я спала на этих лекциях и не помню его кроме как в общих чертах, 2 - даже наш профессор говорил, что полностью его не понимает никто, 3 - я не гематолог и уже даже не практикующий врач на настоящий момент.

Может кто-то из уважаемых гематологов имеет версию по этому поводу? Интерес не праздный, так как я сама гетерозигота по Ляйдену.

Только, пожалуйста, сразу оговорюсь, что если вся версия будет - "в международных рекомендациях указан варфарин" - то это я в курсе и это не интересно

[Iluhin]

Вы хотите, чтобы мы Вам прочитали заново ту лекцию, которую Вы проспали? Судя по Вашим словам о протеине С и варфарине, проснулись Вы в тот момент, когда лектор рассказывал о дефиците естественных антикоагулянтов и варфариновых кожных некрозах, но "спросонок" все перепутали. Ну так почитайте что-нибудь по теме перед тем, как пересказывать слухи.

[lilili]

Здравствуйте, два года назад я задавала вопросы в этой теме

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=171075

С того времени д-димер почти постоянно увеличивается, так, если 2 года назад-100 (норма 63-246), июнь 2011 - 604 (норма 0-550), сентябрь 2011 - 354 (норма 0-550),июнь 2012 - 1200 (норма 0-550)
Сейчас лечение остается таким же (аспирин 100 постоянно и вессел дуэф 2-3 раза в год), то сейчас 2502, т.е. в несколько раз выше нормы. Анализ от 04.05.2012
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] ,
6.10.2012
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] . Извините за некачественные фото
СА 125 — маркер в норме. СОЭ 29 (норма до 15)
Был некоторый стресс в течение месяца, мы думали что возможно из-за этого неделю назад появилась одышка
Лечение еще не назначено, в прошлые разы назначали (аспирин 100 постоянно и вессел дуэф 2-3 раза в год), варфарин не назначают, мотивирую мутацией Лейдена [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

В чем может быть причина такого подъема д-димера? О чем это может говорить? Достаточно ли назначенных обследований?
Спасибо

[Dr.Vad]

Повышение Д-димера может быть из-за возраста (чем старше, тем выше), из-за воспалительного процесса в организме (также повышаются СРП и СОЭ) или тромбоза. Если есть клиническое подозрение на тромбоз/эмболию плюс Д-димер -> срочно идти к врачу-флебологу для исключения путем проведения инструментальных исследований (УЗИ сосудов и др.); если тромбоз исключается -> поиск воспаления (очная консультация ревматолога); если все исключено, то считать повышение Д-димера из-за возраста и не обращать внимания.