Уважаемый Андрей Алексеевич и не менее уважаемые коллеги-радиологи!
Видите ли, любой грамотный эндокринолог-терапевт, направляя больного на лечение радиойодом или на операцию по поводу диффузного токсического зоба, в обязательном порядке МОТИВИРУЕТ больного на гипотиреоз. Это прямая функциональная обязанность эндокринолога, чем же еще ему заниматься, когда терапевтические методы исчерпаны?!!!
Если кто-то из моих уважаемых коллег так не делает, то прошу запомнить хотя бы мою фамилию. Все мои больные знают о цели лечения -гипотиреозе и способе его компенсации, и им вдвойне обидно, когда цель лечения не достигнута, а деньги потрачены! Доходит до абсурда, когда больные "выбивают" из врача-радиолога вашего уважаемого центра бОльшие дозы радиойода (см. дискуссию пациентов).

Уважаемая Галина Афанасьевна! Я по-прежнему работаю в лаборатории "ЭФиС" (веду контроль качества) и принимаю там же своих любимых больных преимущественно с эндокринной офтальмопатией от офтальмоонкологов НИИ Глазных болезней им. Гельмгольца и Московской офтальмологической больницы. С удовольствием передам Вам свою диссертацию. И с не меньшим удовольствием поучаствую в научной работе и в борьбе за наше светлое будущее .

С уважением, Павлова Татьяна

любой грамотный эндокринолог-терапевт, направляя больного на лечение радиойодом или на операцию по поводу диффузного токсического зоба, в обязательном порядке МОТИВИРУЕТ больного на гипотиреоз.

По моему скромному (две сотни за последние 5лет) опыту РЙТ больных ДТЗ, до трети московских эндокринологов этого НЕ понимают. Что говорить о более отдаленных местах. Вы констатируете как должно быть, мне приходится как есть в реалии.

Если кто-то из моих уважаемых коллег так не делает, то прошу запомнить хотя бы мою фамилию.

Ок! Договорились. С большим удовольствием!

Доходит до абсурда, когда больные "выбивают" из врача-радиолога вашего уважаемого центра бОльшие дозы радиойода (см. дискуссию пациентов).

И такое бывало. Мне не надо смотреть дискуссии пациентов, достаточно собственного очного присутсвия при сием действии. "выбивают" сказано чрезчур экспрессивно, я бы употребил "настаивают". Ну а лучше Валентина Викторовича я бы не сказал:
С удовольствием передам Вам свою диссертацию. И с не меньшим удовольствием поучаствую в научной работе и в борьбе за наше светлое будущее .

Если можно, и нам тоже. Хотя бы автореферат. С ЭО сталкиваемся постоянно, другое, что срок пребывания пациентов у нас весьма ограничен и цели иные, чтобы направленно заниматься ЭО Однако, весьма ценно иметь в своем багаже данное знание. Очень важно знать Ваше мнение о перспективах ЭО после РЙТ.

Уважаемая Таня,

рад Вас снова услышать, хоть и виртуально. Действительно, объяснения радиологов и их ссылки на серость и необразованность больных ДТЗ звучат как-то неубедительно. Собственно говоря, мы обычно говорим больному ДТЗ примерно так: у вас есть выбор - операция или радиойод. Исход лечения - одинаков, т.е. гипотиреоз. Однако, в вашем случае лечение радиойодом предпочтительно потому, что .... (далее следует объяснение).

Ну а что касается "руководящих документов", то это и вовсе нонсенс, простите меня за прямоту. Кто же кроме вас, радиологов из Радиологического центра РАМН, должен писать такие "документы"? Ну давайте мы, эндокринологи, их напишем. Знаете как? Найдем соответствующие рекомендации ЕТА и АТА, переведем их на русский, чуть-чуть адаптируем к нашим реалиям - и все. А вы будете готовы потом по этим "рекомендациям" работать?

Уважаемый Григорий Анатольевич!
Простите мне мои рассуждения. Я практик. Что вижу - то пою. Позиции большей части просвещенной столицы "мы всех пацинетов направляем в гипо" неоспоримы, даже в сопровождающих документах есть соостветствующая запись. Это самый готовый контингент. Но география проживания больных ДТЗ не ограничивается московским регионом. Присуствие ООО, готовое госпитализировать любого, заплатившего денежки так же не способствует. "приезжайте - Вас полечат". Давайте эксперимент - наберите в Яндексе "радиойодьерапия ДТЗ" - получите десятки ссылок на .... ООО ЭСКО, имеющего собственный сайт [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Дичайший винегрет выдернутых цитат. Показатель степени компетенции в причислении радиойода (йод-131) к рентгеноконтрастным в-вам.
Насчет руководящих документов. Игнорировать совершенно опыт и европейских и американских коллег с нашей стороны будет глупо. и писать их нам в соавторстве с эндокринологами. Так точно. Но пока в стандартах методов лечения тиреотоксикоза при ДТЗ не будет прописана РЙТ, когда за пациента будет платить ФОМС, и до тех пор, пока у руля будут стоять ООО, дальше дискуссий о необходимости сих документов дело не сдвинется. Сколько разговоров велось о монополизме Обнинска на радиойод. Мы задыхаемся от этого монополизма, а когда государство прекращает финансировать поставки радиойода и приходится отказывать людям даже с отдаленными mts РЩЖ? Сколько центров РЙТ реально в РФ. Обнинск, Омск, Нижний Новгород, Петрозаводск, под вопросом Н.Тагил. А должны быть если не в каждом областном городе, хотя бы несколько региональных центров. Тогда и будем писать "руководства". Пока же писать их для самих себя? Мы и так "самые умные", посколько все держим в одних руках. Простите за эмоциональность.

Мы и так "самые умные".[/quote]
как мы распалились! купились на эмоции доктора Павловой. Справедливые вопросы для лечащего врача и руководителя ООО так и останутся без внимания, потому как запутаются а "паутине" недоступной для них.
Галина Афанасьевна, помнится, как-то обращалась с просьбой не жалеть радиойода и это подействовало.
Валентин Викторович собирался приехать обсудить на месте....Не получилось, но пациенты с предписаниями достижения гипотиреоза в выписке в основном из ММА. Остается получить письменное согласие и при отсутствии эффекта можно обращаться не к "самым умным" и не в ООН, конечно, а, например, в общество зашиты прав потребителя. И вот здесь-то, полагаю, современные отечественные нормативные документы регламентирующие процедуру и потребуются. Или нет?
Написать самим для себя и с себя же спросить?

Кстати, вспомните, что речь шла о пациенте Татьяны Павловой, который был ориентирован на гипотиреоз.

Я мог бы пуститься в историю и рассказать про первую сотню-другую пациентов, которых уже больше 6 лет назад отправил в МРНЦ. Про содержание своих телефонных разговоров от 2000 года после назначения 1,1 мКи йода 131...
Согласитесь, по первости большая часть пациентов была из ММА. Замечу, результаты их лечения обработаны и опубликованы.

Проблема, на мой взгляд, не в том, что пациенты приезжают из тьму-таракани в расчете, что их вылечат с эутиреоидным исходом. Поверьте, что я помню небольшое число пациентов, которых мне приходилось неделями уговаривать в необходимости радикального лечения. Более того, львиная доля ваших пациентов, это те, кто годами принимал тиростатики и успел в них разочароваться, либо же был уже НЕ РАДИКАЛЬНО (!!!) проперирован.

Проблема, дорогие коллеги-обнинцы, и вы с этим, надеюсь, согласитесь, в том, что в вашем коллективе нет единства взглядов на подходы к лечению (см. первое предложение этого сообщения). Сложно объяснять что-либо пациенту, когда твой же сотрудник спустя 15 минут скажет обратное и столь оптимистичное, что ему грех не поверить.

В отношении рекомендаций... Ну хорошо, давайте напишем вместе, чёрт с ними, тем более что очередной тиреоидологический конгресс будет посвящён в том числе и тиреотоксикозу. У меня есть волшебные клавиши, по которым осталось постучать... Вы все и на всех уровнях вашего института под ними подпишетесь?

Заметьте, что не так уж и плохо с мозгами у эндокринологов - не идеально, но и не безнадежно. В этом году я проехал много городов и весей и поверьте, что в залах уже почти перестали подниматься руки на мой вопрос "Кто проводит супрессивную терапию при узловом зобе?", "Кто назначает тироксин при АИТ?".

Я чуть не расплакался, когда одна молодая доктор посмотрела на меня как-то странно и спросила: "А с какой это стати при узловом зобе назначать супрессивную терапию?" (типа, ты чё, совсем, дядя, а вроде из Москвы...).

Понятно, что сплошь и рядом делают и то и другое, но масштабы этой "лечебной дейтельности" не сопоставимы с тем, что были 10 лет назад.

Я это пишу к тому, что результат может быть достигнут планомерной идиологической работой без грифов и прочего подобного.

Кроме того, заметьте, что сам факт того, что в МРНЦ 6 с небольшим лет назад начался таки процесс терапии йодом-131 по поводу токсического зоба... и появились небольшие клиники в других городах - это большое достижение. Осталось решить относительно небольшой вопрос: трактор уже есть, теперь нужно решить где копать.

Уважаемые Андрей Алексеевич и Петр Иванович!
Позвольте еще немного поэмоционировать доктору Павловой.
Пока мы получим необходимые руководящие документы, даже при самой оперативной над ними работе, пройдет немало времени. Так нельзя ли уже теперь обратиться непосредственно к вам с просьбой о ГИПОТИРЕОЗЕ после РЙТ у больных ДТЗ. Даже если вы двое будете работать на гипотиреоз, а мы будем посылать вам мотивированных пациентов, это будет маленькой победой отечественной эндокринологии и отечественной радиологии.
Поэтому вопрос: если вы-за, могу ли я мотивировать своих пациентов не только на гипотиреоз, но и на одного из уважаемых докторов-Родичева или Гарбузова?
Автореферат диссертации пришлю с очередным пациентом.
Кстати, немного об ООО. Официально я тоже работаю в ООО "Научный центр ЭФиС"

С уважением, Павлова Татьяна

Эти все ООО навеяли мне старый эмигрантский анекдот. Два еврея в Америке знакомятся друг с другом:
- Вы из какого города приехали?
- На букву "О"...
- ???
- Ленинграда!
- О..О...О!
- А Вы?
- Еа букву "А"
- ????
- Черновцов!
- А..а..а...

Пар выпустили.
Как в том плакатике "В порыве гнева, скомкай и брось..." кажется, в начальника. Форумы, наверное, специально придумали, чтобы меньше беспокоили высоких начальников. ....а караван идет. И что до нас выдаюшемуся хирургу - главному радиологу и производителям изотопов, если не болееют их родственники и чиновникам, которым заграничная медицина ближе и дороже... Хотя, если и у Валентина Викторовича уже прибавляется оптимизма, то не все так бесперспективно.

Конечно, при доброжелательном общении мы поймем друг друга и сделаем максимум в интересах конкретного больного. И утвержденные рекомендации для этого, не очень то и нужны. Но, наверное,, мы не только о своих пациентах печемся. Поэтому, остаюсь при мнении, что являясь "заклятым другом" эндокринологов, радиолог должен обнаружить (даже у мотивированного больного), при отсутствии возможности решать на косилиуме, письменные заключения-рекомендации направившего врача.

С уважением,

Уважаемый Петр Иванович!
С "письменными заключениями-рекомендациями направившего врача" проблем не будет. Если дело только в этом, то я настороена весьма оптимистично .
Спасибо за комплимент лаборатории. Мы стараемся. Метод определения АТ ТГ и ТГ хемилюминесцентный, автоматический анализатор Immulite 2000, DPC,США.

С уважением, Павлова Татьяна

Уважаемый Андрей Алексеевич!
По поводу моего "мнения о перспективах эндокринной офтальмопатии после РЙТ". Мнение, конечно, есть , но нужно бы спаланировать нашу общую научную работу на эту тему.
Поскольку я работаю с ведущими офтальмоонкологами (см.выше), то большинство больных эндокринной офтальмопатей из России и отчасти из СНГ попадают ко мне на прием.
Как Вам идейка, а?

С уважением, Павлова Татьяна

Хотя, если и у Валентина Викторовича уже прибавляется оптимизма, то не все так бесперспективно.

Прогресс есть, тоже реальность. Начиная с самого факта широкой работы по РЙТ ДТЗ. Валентин Викторович, помятую статью от 2001г., где автор (В.В.Фадеев) приводит смешные 1-значные цифры получивших радиойод БГ. Теперь четырехзначные! В этом Огромная Ваша заслуга. Конечно, любая система требует отладки и настройки. Шутка программиста: "если с первого раза заработало - что-то здесь не так!" Мы действительно движемся в сторону повышения применяемых активностей. Пример: начинали рекомендованных в "Заболеваниях щитовидной железы" Л.И.Бравермана - знаете это книжечку. Теперь используются в 2раза большие. Но и это не подход для радиолога, критерием для которого является достижение заданной поглощенной дозы, измеряемой в Греях (радах). И каким количеством радиоактивности (милли Кюри, мега Беккерелей) это будет достигнуто, вопрос следующий. Йод-131 является РФП (фармпрепаратом), априори не может быть к нему отношения иного, чем как к лекарству. Ни один же нормальный врач не будет назначать двойную дозу гипотензивных с целью снизить АД «уж наверняка» или снотворного, чтобы усыпить «с гарантией». Да и по индивидуальному действию на каждого конкретного пациента равнопоименнованные препараты могут отличаться. Чем йод-131 в особенности?

радиолог должен обнаружить (даже у мотивированного больного), при отсутствии возможности решать на косилиуме, письменные заключения-рекомендации направившего врача.

+ подписанное пациентом информационное соглашение на полное выключение функции щитовидной железы (радиойодабляцию) и осознанное понимание дальнейшей пожизненной заместительной гормонотерапии.
Но даже при соблюдении всех формальностей и позиции «не жалеть йода пациентам», останется контингент, с повышенной вероятностью второго курса. Это также заслуживает обсуждения.

Автореферат диссертации пришлю с очередным пациентом.

Уважаемая Татьяна! Если есть электронный вариант, можно по почте. Хотя от оригинала с автографом не откажусь . Заранее спасибо. И спасибо всем, принимавшим участие в дискуссиях.

Полный, всесторонний одобрямс!

Большинство! Вы работаете по ночам, без выходных и праздников?

В отношении статьи - она вышла в "Проблемах эндокринологии" в 2005 году (№1, стр. 3 - 10). Кстати, со времен годов 70-х - это была, пожалуй, первая статья по терапии БГ I-131. Там речь идет о результатах лечения 103 пациентов, т.е., цифра трехзначная.

Я бы не сравнивал терапию йодом-131 с лечением гипертонической болезни. В первом случае есть цель, которую нужно достичь один раз - разрушить ЩЖ. Лучше в данном случае терапию I-131 сравнивать с хирургическим лечением - это тоже самое, только без ножа.

При гипертоническое болезни необходимо постоянно достижение нормального давления - это хроническая терапия, а не острое воздействие на организм. Поэтому йод-131 - это не "лекарство", а "нож".

Психиология всяческих расчетов, в том числе заключается в следующем: "Как же так, прямо вот так дадим йод-131, разрушим всё... и... и всё? Не подумаем, ни поизобретаем, не сделаем науку? Не может быть, что так просто - померили объем ЩЖ и дали одну из 4 - 5 возможных стандартных активностей! Это как-то скучно, в конце концов!"

А на самом деле, это напоминает измерение тиреоидного остатка, как говорит Владимир Эдуардович, штангенциркулем. На эту тему, как мы знаем, защищено много диссертаций.

В отношении того, что мы "планомерно движемся к прогрессу" - опять же не понимаю, если отбросить орг. проблемы и необучаемых (некомплаентных) сотрудников и всю систему. Какой смысл проходить тяжёлый путь, который человечество уже прошло? Зачем годы мытарств?

Я уже в 2000 году ругался из-за этих активностей. При этом ругался на основании того, что открыл книжку и прочитал, как надо и какие результаты люди получили за 50 лет использования этого йода-131 при БГ. На первом же больном, а потом на 31 и 41 я тут же убедился, что если делать не так, как в книжке, получится плохо!

Давайте сразу воспользуемся тем, к чему человечество уже пришло, при этом пришло не вчера.

В отношении того, что будут пациенты, которым одной дачи даже нормальной активности будет мало - это безусловно. Более того, рискну предположить, что у этих загадочных больных будет большой объем щитовидной железы и тяжёлый тиреотоксикоз.

[quote=V.Fadeyev]Большинство! Вы работаете по ночам, без выходных и праздников?

Это опять эмоции. Иногда мне кажется, что подавляющее большинство людей болеет эндокринной офтальмопатией