Я в таком случае в КЭТ "и жнец и швец и на дуде игрец".... Что поделать!

В эндокринной хирургии изменений никаких. «Работаем по старинке». Стабильность – признак мастерства. Где ты, учебник по эндокринологии?
Самая удачная секция – первичный гиперальдостеронизм, пропущенный сквозь сердца докладчиков – уважаемых Дмитрия Германовича и Антона Владимировича.
В рок-музыке это называется драйв.

Говорят, были очень хороши Сморщок И Рожинская - я не была. А учебник - ждем-с..

Присутствовал. Все именно так и было.

В докладе проф. М.Циммермана на Конгрессе есть немало того, что может смутить неокрепшие умы. Рано пока это публиковать, надо сперва поразмыслить.

Например, «новый» подход ВОЗ к оценке глобальной распространенности ЙДЗ. Для этого предлагается использовать весьма противоречивый, если даже не сомнительный подход. Вот в большинстве стран мира были поведены исследования обеспеченности питания йодом по основному критерию – экскреции йода с мочой. По величине медианы йодурии судили о том, адекватно ли обеспечение йодом питание население всей страны (и/или ее региона) или нет. Если медиана йодурии составляла более 100 мкг/л, то считалось (сейчас вроде бы тоже считается), что ВСЕ население страны и/или региона получает достаточно йода с питанием. Теперь слушайте сюда. ВОЗ предлагает этот подход модифицировать и экстраполировать эпидемиологические критерии (показатели уровня йода в моче) для определения «числа пораженных лиц» (affected individuals).

В докладе приводится пример: в Швейцарии медиана йодурии составляет 110 мкг/л. Значит, дефицита йода нет. Но у почти 50% населения в этом случае показатели йода в моче составляют менее 100 мкг/л. Правильно? Правильно. Эти люди теперь считаются «affected individuals». Как теперь быть с этой пастральной альпийской республикой: с одной стороны все население как бы получает достаточно йода, с другой – половина страдает от йодного дефицита. Нет ответа.

Сколько мы писали и разъясняли, что а) по индивидуальной разовой концентрации йода в моче нельзя говорить об обеспеченности питания йодом у конкретного индивидуума, б) по диапазонам концентрации йода в моче в популяции неправильно судить, что у «х» процентов «тяжелый», а у «у» процента «средней степени тяжести дефицит йода. Видимо, зря старались.

Майкл, конечно, соглашается, что такой подход к оценке числа «affected individuals» как минимум странен. Сам он не рекомендовал ответственному сотруднику ВОЗ (Бруно Дебенуа) так интрепретировать результаты. Хорошо, что пока (пока!) эти рекомендации ВОЗ не опубликованы. Может и не будут опубликованы никогда. ВОЗ неповоротливая структура. Так что лучше пока, памятуя солдатскую мудрость, не торопиться исполнять приказ, который могут еще отменить.

(продолжение следует)

Далее.... По данным Циммермана получается, что йодная профилактика (притом достаточно кратковременная – 24 недели) улучшила обработку информации, тонкие моторные способности и решение визуальных задач у школьников в регионе с дефицитом йода средней степени выраженности (Албания).

Сколько мы с вами, Галина Афанасьевна и Валентин Викторович, развернули назад отечественных рукописей с чем-то подобным, посланных в журнал «Проблемы эндокринологии»? Думаю, что все-таки не напрасно. Поскольку наши возражения сводились к тому, что эти отечественные исследования не были выполнены в условиях двойного слепого метода. Исследование Циммермана сделано с этой точки зрения безупречно. Но оно пока единственное такого рода! Такие исследования надо обязательно повторять, особенно в условиях «легкого» йодного дефицита, в коем пребывает и вся наша страна за исключением тех мест, где дефицит йода куда как суровее.

Обратите внимание на цифры. Хотя среди обследованных детей не было случаев гипотиреоза (с повышением ТТГ), но на фоне приема йода заметно выросла концентрация оТ4: с 76 ± 17 до 106 ± 18 pmol/L. При этом число лиц с коцентрацией оT4 <65 pmol/L снизилось с 46 до 1, или с 29% до 0,7%.

Насколько результаты этого исследования можно экстраполировать на ситуацию с более легким дефицитом йода и медианой йодурии 60-80 мкг/л? Без новых исследований на этот вопрос нет ответа.... Хотя само по себе предположение, что при дефиците йода in utero не все интеллектуальные способности безвозвратно теряются внушает оптимизм.

Майкл планирует проведение нового исследования, в котором предпогалается ответить на поставленные выше вопросы. Одной из позитивных сторон визита профессора было его общение с сотрудниками Центра по ЙДЗ при ЭНЦ РАМН. Хотелось бы, что они тоже поучаствовали в его новых международных научных проектах.

(это еще не все).

В отношении affected individuals.... Тут, ответ, по моему, прост. Йодурия - это суррогатный показатель и называть конкретного человека affected из-за того, что у него снижен уровень йодурии не корректно. Йодное обеспечение необходимо оценивать в популяции по конечным точкам, т.е., неблагоприятным исходам, которые может нести йодный дефицит.

Этой конечной точкой не должен быть пресловутый зоб у детей. Пускай, в конце концов, это будет частота неонатальной гипертиротропинемии и распространенность функциональной автономии, а также IQ.

Данные же о том, что если пользоваться нынешними критериями ликвидации йодного дефицита, всего этого (за исключением высокого IQ) мало - есть. Сопоставьте распространенность этих неблагопрятных "конечных точек" с медианой йодурии - получите ответ (который, как мне кажется, уже есть).

Не хотелось бы, чтобы избыточная проблематизация достаточно простого вопроса пошла на новый виток. Обросла наукообразием и отечественной псевдонаукой.

В отношении Албанцев - объясните мне сначала патогенез потенциально возможных нарушений работы нервной системы в условиях лёгкого йодного дефицита у взрослых при нормальном Т4 и Т4 и ТТГ (они ведь нормальны, а ТТГ может быть даже ниже) и повышение каких-то способностей на фоне повышения потреблления йода - тогда я первый кинусь это исследовать. Не на прямую же этот йод на мозги действует...

Даже учебник брошу !

Согласен полностью. Этим, собственно, говоря и был озабочен ВОЗ. Как "всемирный Минздрав" он должен отчитываться перед правительствами стран-членов цифрами этих самых affected individuals... До недавнего времени ВОЗ пытался собирать данные от стран об общей частоте зоба в популяции (total goiter rate). Ну получался, естественно, конфуз... Откуда взять эти данные? Регистрация новых случаев зоба в лечебной сети (как сейчас с России)? Так эти данные вообще ни о чем не говорят (а ряд стран, среди них Россия, вообще никакие данные об ЙДЗ в ВОЗ годами не передают). Массовые обследования населения на распространенность зоба? Но они не проводятся практически нигде в мире последние 2 десятилетия после широкого внедрения адекватного мониторингового показателя - йодурии. Кроме того (об этом я еще, может быть, скажу позже) - снижение частоты зоба даже у детей резко отстает от нормализации йодурии. Иногда на многие годы. Так что с оценкой зоба больше проблем, чем ясных ответов.
Так-то оно так, но IQ трудно оценивать, тем более динамику (об это уже "ударился" Центр по ЙДЗ при ЭНЦе). Для оценки частоты неонатальной гипертиротропинемии и распространенности функциональной автономии нужно иметь развитую систему здравоохранения... тот же неонатальный скрининг - это пока привилегия только богатых и развитых стран.

Выскажу свою личную точку зрения. Если посмотреть на основополагающие програмные документы начала 1990-х годов, то речь в них идет об устранении ЙДЗ (IDD elimination). В процессе реализации беспрецедентной в истории мирового здравоохранения программы массовой йодной профилактики стало очевидно, что устраняются не ЙДЗ, а недостаток йода в питании. На что прекрасно указывал эффективный и надежный критерий - йодурия. Но програмные документы пишут не ученые, а бюрократы (пусть даже с учеными степенями). Они же (бюрократы) оценивают эффективность программ и вложенных средств. Я в последние 2-3 года координировал процесс международной оценки эффективности программ в Туркмении и Армения, а также - в Сербии и Черногории и Болгарии. После того, как страны предоставляли в международные организации (ВОЗ, ЮНИСЕФ, ICCIDD) отчеты национального исследования (потребление соли - более 90% домохозяйств, медиана йодурии - более 100 мкг/л) как ванька-встанька возникал вопрос от ВОЗ: а как там с устранением ЙДЗ, т.е. зоба в прочего? (ну прямо по Жванецкому: "что-то давно мы слышали начальника траспортного цеха. Пусть должит об успехах.") Каждый раз начиналась долгая переписка, которая завершалась тем, что находили какое-то компромиссное решение. Например, отметить в "Почетной грамоте", что страна достигла всеобщего йодирования соли и пожелать дальнейших успехов в работе и личной жизни.

Ну а чем прикажете тогда людям заниматься, если ни возможностей, ни ума для занятия реальной наукой нет? Повторяться не буду - я уже написал об этом по Вашей просьбе в передовице-фельетоне в следующем номере КЭТ. Почему всевозможные исследования в области дефицита йода стали столь популярны? Во-первых, это довольно просто (не молекулярная генетика или иммунология); во-вторых - научная новизна и практическая значимость обеспечены (для этого надо только обследовать деревню, в которой до тебя никого не было с баночками для сбора мочи), в-третьих, добавлять йод во что только можно стало хорошим бизнесом. Значит, можно с этого что-то поиметь.

А вот этого делать не надо!

Валентин Викторович! Позвольте мне Вам напомнить, что практически все исследования по IQ (за исключением буквально нескольких работ) были сделаны в развивающихся странах и в ситуации тяжелого и средне-тяжелого йодного дефицита. Об этому написаны тома книг. Затем эти результаты были в большей или меньшей степени экстраполированы на все население йододефицитных стран. Потому, что программы массовой йодной профилактки эффективны ТОЛЬКО тогда, когда они охватывают все население, а не "эндемические по зобу регионы", как это было в СССР с его суперцентралированной экономикой. Пока не ясно, имеют ли нарушения IQ пороговый характер (т.е. исчезают выше определенного порога йодной обеспеченности, как, например, кретинизм), или присутствуют в некоторой смягченной форме (т.е. летают крокодилы, но "низэнько, низэнько").

Все бросать, конечно, не надо, но с научной точки зрения этот вопрос весьма интересен.

Была еще любопытная линия - в сущности, мы не очень -то знаем, получив реально всеобщее иодирование соли ( промышленность + стол+ животный корм), будут ли действительно нуждаться в дополнительном назначении иодидов беременным будущего - их железа голодной не была никогда, запас есть, иодолактоны отдыхают...( у поляков получилось, что все равно будут- Анджей докладывал в Туреччине)

Так вот, Циммерман одновременно высказывал две идеи- первая - при медиане иодурии 100 в родной его Швейцарии половина не обеспечены иодом хотя бы на день исследования и как бы не пришлось за них отчитываться, и вторая- нет, у нас не дают иодидов беременным, у нас всеобщее иодирование.. Возникает неловкая пауза- есть есть недообеспеченные, то не проще ли давать иодиды беременным. чем писать отчеты в ВОЗ?

Да тут ситуация как раз более или менее ясна. При среднем уровне содержания йода в соли от 20 до 40 мг/кг и среднем уровне потребления соли от 10 до 12 г в день (если реально есть всеобщее иодирование соли, т.е. пищевая промышленность + стол; даже не обязательно корм с/х животных) действительно нет нужды в дополнителном назначении йодида калия беременным и кормящим женщинам. У поляков-то йодируется только столовая соль, да и то на на уровне примерно 20 мг/кг.... естественно сохраняется необходимость дополнительного назначения йодидов. А вот в Болгарии (где ВСЯ соль йодируется) уровень йодурии у беременных адекватный. То же самое можно сказать о Грузии или Армении, где медиана йодурии у школьников слегка превышает 300 мкг/л. В Туркмении я в сентябре обследовал около 120 беременных женщин (объем ЩЖ почти у всех менее 18 мл), жду данные йодурии (в 2004 медиана у школьников была 170 мкг/л).

Все так, но у беременных в Швейцарии йодурия около 250 мкг/л (слова того же Циммермана), именно по этому нет национальных рекомендаций по назначению йодида калия беременным... А отчеты в ВОЗ писать все равно придется, хотя Швейцария, кажется, в ООН вступила всего-то пару лет назад.

В отношении беременных. По Китайским данным (анализ по 11 или 12 провинциям за этот год) у беременных далеко не всегда медиана получалась больше 150, при том, что у школьников она была вполне достаточной. Так что не все так окончательно понятно. Повторюсь, мне кажется, эта единственная на категория, которая понятна не на 100%, а на 95%.

Слушайте, у меня сейчас такой классный китаский зеленый чай есть... Мечта!

В отношении IQ - есть работы по умеренному и легкому йодному дефициту в Испании.

В отношении Майкла. Я его слушаю третий раз и читал его работы. Он прекрасный исследователь, но, мне кажется, нам трудно понять его нашими "клиническими" мозгами. Он занимается эпидемиологией и не претендует на её клиническую экстраполяцию. У нас же в мозгах модель, представляющая собой пазл из "как это адаптировать для нашей Родины" + "что на сей раз намерят дорогие педиатры и какой экопатоген обвинят в чем-то в следующий раз" + "вопрос из зала: а надо ли давать йод при гипотиреозе женщине, получающей тироксин" + ....

И, что не менее важно, ему наши печали тоже не понять.

Вот ещё вопрос. А за какие средства должны отчитываться чиновники ВОЗ? Как я понимаю, йодированную соль покупают сами граждане. Есть конечно программы поддержки, но, могу ошибаться, они ведь, по большей части координирующие и идеологические. Но это ведь не противоракетные комплексы закупать.

Попробуем одновременно про отчет чиновников про неутерянные деньги и про потерянный с мочой иод.

Если друг и бывший шеф Григория Анатольевича не разгромил окончательно идеи об увеличении закономерном потерь иода с мочой беременных ( и если народ не добавил новых идей по депонировнию иодидов в плаценте), то вообще возникает вопрос о нормативах иодурии беременных чуть ли не по триместрам .. получается ненужные потери в моче мы засчитываем за победу восполнения- а эта самая женщина как чиновник деньги тратит иод не по назначению...

Совершенно очевидно, что нормативы потребления (!!!) йода у детей меньше, чем у беременных, тем не менее, референтной группой являются именно дети. Об этом регулярно говорила и писала Мариэль Эскобар, настаивая на том, что беременным нужна индивидуальная профилактика.

Можно поспорить, и сказать, что потребность - потребностью, но при медиане йодурии у детей больше 100 - беременным тоже хватит йода вполне. Но хочешь - не хочешь - эту йодурию у беременных исследуют. Всплывает цифра 150, но не думаю, что у неё есть такая уж хорошая доказатльная база.

Всё это как-то...! Мы рассуждаем о том, хватит ли одной только йодированной соли (беременным, беременным четвернёй, космонавтам и крупному рогатому скоту), при том, что у нас и эта то соль ещё не йодирована.

Напоминает что-то типа: Интересно, а когда наступит коммунизм и всеобщее братство, все ли будут счастливы или останется какое-то количество не совсем счастливых?

Тут бы до околицы доковылять...

Хотя Майкл клинический эндокринолог (с полной подготовкой в США), ему действительно не всегда понятно каким образом мы клинически интерпретируем эпидемиологические данные. Те же нормативы объема ЩЖ у детей. Просто он считает, что назначение терапии (йод и/или тироксин) детям целесообразно в том случае, если увеличение ЩЖ является симптомом дисфунции щитовидной железы и подтверждено лабораторным исследованием хотя бы ТТГ. Такая тактика оправдана в странах регионах, где нет дефицита йода и частота зоба у детей находится в пределах 2-3% (как в США или Сербии, например). Но как применить эту тактику в России где частота зоба у детей в разы выше? Делать тоже самое? Расскажите мне как на практике будет работать эта система, если гормональные лаборатории в лучшем случае есть в областных центрах? Просто клиническое мышление наших западных коллег формировалось иным, чем у нас способом. Вот и причина различий.
Насчет печалей. Все идиотизмы нашей деревенской жизни ему разъяснять, конечно, не нужно, чтобы не очень сильно огорчить. Но есть ситуации, когда рекомендации экспертных групп, состоящих преимущественно из западных исследователей могут сильно опечалить нас самих. Вот Эскобар (и не только она, а новый, пока не опубликованный доклад ВОЗ) говорит, что беременным женщинам нужна индивидуальная йодная профилактика, если ее потребности в йоде не удовлетворены в результате проведения эффективной программы всеобщего йодирования соли. Хорошее дело. Но как это сделать на практике? Есть работы, которые показывают, что комплаентность беременных женщин, которым рекомендовали витаминно-минеральные комплексы составляет 15-20%? И это результаты европейского исследования хотя бы грамотных и мотивированных женщин, получаших саплементы бесплатно.

До конгресса мы в ЮНИСЕФ вместе с ЭНЦ РАМН проводили региональный семинар для врачей (педиатры, эндокринологи и санитарные врачи) из 10 регионов Южного федерального округа. В докладе из одной республики Северного Кавказа сообщалось, что в бюджет на год были заложены средства на приобретение 150 таблеток йода на беременную в год, но на практике вышло, что приобрели аж по 7 таблеток на каждую из двух живых душ. Увы, это не исключение, а правило.