Миопатия при эндокринных болезнях?

[Yashina_Elena]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Женщина, 54 года, 157,5 см, 46,5 кг, ИМТ 18,75.
В настоящее время жалобы на общую слабость, мышечную утомляемость, скованность, напряжение в мышцах дистальных отделов конечностей, боль в мышцах разных групп, слабость в мышцах, больше плечевого пояса и шеи, иногда парестезии в кистях, периодически судорожные сокращения отдельных мышечных групп (икроножные, межреберные, на стопах), периодически некоторое снижение звучности голоса, охриплость. Периодически сухой навязчивый кашель. Также головную боль, головокружение, пульсирующий шум в ушах, боли в шейном , грудном и поясничном отделах позвоночника,»затуманивание» зрения, редко фотопсии в наружных полях зрения. Также учащенное сердцебиение, экстрасистолию, пароксизмы тахикардии до 190-200 ударов в минуту, снижение АД до 80/50 мм рт. ст. и ниже при переходе в вертикальное положение. Боли в симметричных межфаланговых суставах обеих рук, их деформацию. Также отрыжку воздухом, изжогу, склонность к запорам. Чувство тревоги, напряжения, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, снижение памяти, трудность сосредоточения.
Анамнез болезни и неврологический статус в выписках:
1. Находилась на стационарном лечении с 12.01.15 по 16.01.15.
Заключительный клинический диагноз:
Основной: Вторичный миопатический синдром в сочетании с сенсорно-вегетативной полинейропатией (клинически) на фоне полиэндокринопатии.
Сопутствующий: Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз субклинический компенсированный. Вторичный гиперпаратиреоз на фоне недостаточности витамина D3. Остеопороз шейки бедренной кости. Пролапс митрального клапана. НРС. Пароксизмальная форма трепетания предсердий. ХСН0. ГЭРБ, эзофагит. Функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром. Хронический запор, субкомпенсированный. Долихоколон. Тревожно-депрессивное расстройство.
Жалобы: на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение звучности голоса, утомляемость в жевательной мускулатуре, затруднение при глотании, ощущение покалывания, ползанья мурашек в кистях и стопах, ощущение нехватки воздуха, боли в шейном отделе позвоночника, сниженный фон настроения.
Анамнез болезни: считает себя больной с лета 2014 г., когда отметила появление вышеописанных жалоб. Отмечает прогрессирование симптоматики.
Неврологический статус: сознание ясное, ориентирована во времени, обстановке и собственной личности. Астенизирована. Фон настроения снижен, фиксирована. Менингеальные симптомы не определяются. Глазные щели D=S. Зрачки круглые D=S, величина зрачков 3 мм справа и слева. ФЗР живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Слух сохранен. Фонация не нарушена. Мягкое небо при фонации подвижно. Глоточные, небные рефлексы вызываются. Отмечает затруднение при глотании, использует вспомогательную мускулатуру. Речь тихая, с придыханием. Рефлексы орального автоматизма отрицательные. Активные движения в конечностях не ограничены. Мышечный тонус диффузно снижен. Исходно мышечная сила соответствует 5 баллам. Феномен патологической мышечной утомляемости и генерализации мышечной слабости отрицательный. При подъеме с корточек использует миопатические приемы. Глубокие и поверхностные рефлексы с верхних и нижних конечностей вызываются, D=S, живые. Патологических знаков нет. Чувствительность нарушена по полиневритическому типу. Динамические координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Нарушение функции тазовых органов отрицает.
Из проведенных исследований обращает внимание ЭМГ: данных за поражение исследованных нервов верхних и нижних конечностей, моторных и сенсорных волокон не получено. В исследованных мышцах (дельтовидная, прямая мышца бедра) параметры ПДЕ изменены по миогенному типу, регистрируется негрубо выраженная спонтанная активность ПФ+.
2. Находилась на стационарном лечении с 09.09.15 по 14.09.15.
Основной диагноз: Дисгормональная миопатия (гипотиреоидная) с легким проксимальным тетрапарезом.
Сопутствующий диагноз: Нейроэндокринная миокардиодистрофия. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Пролапс митрального клапана 1 ст. Гиперлипидемия. АИТ, гипотиреоз, медикаментозная субкомпенсация. Остеопороз. Астенический синдром.
Жалобы при поступлении: слабость мышц шеи, проксимальных отделов конечностей, напряжение в мышцах дистальных отделов конечностей, боли в мышцах дистальных отделов конечностей, снижение звучности голоса, общая утомляемость, чувство тревоги, беспокойство.
Анамнез: С 04.09.15 по 09.09.15 находилась на лечении в кардиологическом отделении по поводу пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. С диагнозом миопатия? переведена в неврологическое отделение.
Неврологический статус: В сознании, контактна, ориентирована. Эмоционально лабильна. Зрачки равны. ФЗР живые. Движение глаз в полном объеме, нистагма нет. Диплопию отрицает. Бульбарных нарушений нет. Тонус мышц диффузно снижен. Сила мышц в проксимальных отделах конечностей снижена до 4 баллов. Глубокие рефлексы с рук и ног D=S, живые. Легкая болезненность при пальпации мышц конечностей. Нарушение чувствительности с нижних конечностей по полиневритическому типу. Феномен патологической мышечной утомляемости отрицательный. В позе Ромберга пошатывание. Функции тазовых органов сохранены.
ЭМГ игольчатая стандартная. Миастенический ЭМГ-феномен в дельтовидной мышце и в прямой мышце бедра не выявлен. В исследованных мышцах (дельтовидная, прямая мышца бедра, икроножная) регистрируются ЭМГ-изменения миогенного характера с признаками активности процесса в дельтовидной и икроножной мышцах. В сравнении с 13.01.15 легкая отрицательная динамика.
В анализах: паратгормон 13.29 пг/мл (15 – 65), холестерин 7.3ммоль/л.
В дополнение к анамнезу:
- КФК на всем протяжении болезни в пределах референсных значений.
- В 2012 – 2014 гг. принимала розувастатин 10 мг. С начала 2015 г. не принимаю, т.к. было высказано предположение о «статиновой» миопатии. Изменений в состоянии после отмены препарата не наблюдала.
- При тестировании по госпитальной шкале тревоги и депрессии – Клинически выраженная тревога. Нет депрессии. По шкале Бека для самооценки тяжести депрессии – уровень депрессии в баллах – 14. Мягкая депрессия .По шкале Бека для самооценки уровня тревоги – уровень в баллах -22. Высокий уровень тревоги.
- В 1994 году ТТГ-6.5мМЕ/л, антитела к ТГ. С 03.1996 лечение аутоиммунного тиреоидита – эутирокс 25 мкг. При длительном приеме ТТГ, сТ4 в норме. При попытках отмены эутирокса ввиду незначимой дозы – увеличение ТТГ до 7.2 – 7.5мМЕ/л.
- В марте 1996 года при обследовании в эндокринологическом отделении (жалобы на слабость, снижение аппетита, снижение массы тела приблизительно на 9 -10 кг с 1989 года) однократно низкое значение 17-КС мочи. Учитывая значительную кровопотерю в родах в 1990 году, было высказано предположение о синдроме Шиена, назначен преднизолон 1 мг утром + кортинеф, за месяц приема улучшения состояния не было + медикаментозная язва желудка – отмена препаратов.
- Денситометрия от 05.09.2014: L1 - L4 Остеопороз Т = -3,1. По L2= -3,2. Neck Остеопороз Т = -2,5, neck = -2,8. На МРТ описаны признаки компрессионной деформации тела L2, небольшие передние клиновидные деформации тел Th6 – Th9. Рост в молодости 161,5 см, сейчас 157,5 см.
- ЗГТ с мая 2011 года, дивигель 0,1% по 1 г, утрожестан 200 по схеме.
- В 2013г. Пролактин до 961мкМЕ/мл. Боль, напряжение в молочных железах. Назначен достинекс по четверти таблетки 2 раза в неделю. На фоне приема пролактин 130-300, процент открытия макропролактина 73%. При отмене пролактин повышается до 750-800.
- Жалобы на парестезии в дистальных отделах конечностей, больше верхних, возникали периодически в течение длительного времени. Объясняли синдромом гипервентиляции. В декабре 2014г. Са - 2,18 мМоль/k, витамин D - 28,16нг/мл, ПТГ – 7,28 рМоль/л. Поставлен диагноз вторичного гиперпаратиреоза, с января 2015 лечение: альфа D3 тева 3 мкг вечером, Са D3 никомед форте 2 таблетки вечером, аквадетрим 3 капли вечером. Са нормализовался быстро, витамин D в апреле – мае. С мая при нормальном уровне ПТГ, кальция и витамина D изменения в назначениях: альфа Д3 тева 2 мкг, Са Д3 форте 2 таблетки, аквадетрим отменен. 13.08.2015 Са - 2,28, витамин Д - 46,2, ПТГ - 1,08. 28.10.15 Са – 2,38, витамин D - 33,29, ПТГ – 1,41. Высказано предположение об идиопатическом гипопаратиреозе, рекомендовано добавить дигидротахистерол по 20 капель 3 раза в день. Некоторое смущение доктора по поводу колебаний паратгормона, смутило и меня, дигидротахистерол пока не добавила. Сейчас принимаю: эутирокс 25 мкг, кораксан 5 мг -2,5 мг, дилатренд (карведилол) 6,25 мг, альфа Д3 тева 2 мкг, кальций Д3 никомед форте 2 таблетки, триттико(тразадон) 100мг, париет 10 мг, дивигель и утрожестан (ЗГТ по схеме).
Считаю себя больной больше года. За это время заметно снизилась работоспособность из-за «мышечных» проблем, нет тенденции к улучшению состояния, несмотря на проводимое лечение. По образованию я врач, в частных беседах с докторами выслушала разнообразные мнения о болезни: миопатия при эндокринных заболеваниях, неустановленная миопатия, выраженное психастеническое расстройство с выраженной мышечной слабостью, недостаточность питания. Я запуталась. Мне непонятно, есть ли у меня миопатические изменения, связаны ли они с эндокринной патологией, если да, то с какой? Очень прошу совета по поводу диагноза и лечения.

[Melnichenko]

КОмпенсированный гипотироз и вторичный гипопаратироз миопатию не вызывают .
Феномен макропролактинемии - не болезнь , но лабораторная находка
При с=ме Шиена не нужен кортинефф и нет ничего проще , чем отличить постменопаузальный период от с-ма Шиена ( ФСГ ) С какого времени менопауза ? Почему не получаете лечения по поводу остеопороза ?
Чем плох нормальный паратгормон и зачем такая экзотика с дигидротахистеролом +альфаД3 тэва ?

[Yashina_Elena]

Уважаемая Галина Афанасьевна! Спасибо за внимание. Синдром Шиена предполагали в 1996 году, зачем кортинефф давали, не понимала и тогда. ЗГТ начали в мае 2011 при ФСГ 53,6 мМЕ/мл, эстрадиол 19,53 рМоль/л. О лечении остеопороза - гастроэнтеролог против бифосфонатов, учитывая ГЭРБ, множественные эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, эндокринолог заверяет, что предложенная схема с альфаД3 тэва весьма поможет в деле лечения остеопороза. Экзотика с дигидротихистеролом и послужила поводом для размещения темы, я подумала, что чего-то не понимаю. Комильфо ли попросить Ваших рекомендаций по лечению?

[Melnichenko]

При ФСГ 63 Шиен так же возможен ,как создание космического корабля из вареников .
Альфа Д3 тэва сама по себе - не лечение остопороза и не нуждается в комбинации с дигидротахистеролом. Коли нет желания раз в три мес бонвиву получать или нельзя прокапать акласту или деномсумаб ввести ( пролиа )

[Yashina_Elena]

Спасибо, Галина Афанасьевна! Неврологи ссылаются на G73.5 Миопатии при эндокринных болезнях, утрированно смысл их высказываний сводится к тому, что пойди полечи эндокринную болезнь, неведомо какую, и пройдут проблемы с мышцами. Я правильно поняла, что по Вашему мнению, эндокринной "подоплеки" в моих "мышечных делах" нет? Еще раз спасибо за внимание.