Спиронолактон в лечении инфаркта миокарда ?

[papadoctor]

Сообщение от rsp

А сколько у вас обычно занимает время от принятия решения о необходимости пациенту АКШ до реального развертывания операционной

30 секундный телефонный звонок.

[dmblok]

Сообщение от alex_md

Уважаемый коллега, несколько вопросов. Если можно, то хотелось бы узнать какие такие "парамедицинские" причины могут стоять между пациентом с EF 15% и шунтированием.

Категорический отказ родственников от любых видов вмешательств.

Сообщение от alex_md

Myocardial viability с помощи PET может быть немного лучше, чем при помощи таллия и насколько мне известно до сих пор находится в исследовательской стадии. Можно ли на основании этого метода отказать пациенту в шунтировании, которое как мы знаем как раз показано диабетикам и низкой EF и 3-vessel disease.
PS. Я думаю, что ему нужно поискать "второе мнение". Я имел хороший опыт с Mass General.

То что происходило и происходит после выписки с этим конкретным пациентом не входит в сферу моей деятельности. Собственных больных, которым проводился ПЭТ после инфаркта не больше десяти-пятнадцати, поэтому личное мнение сформировать не могу. По большому счету все методы находятся в той или иной степени в исследовательской стадии. Ориентироваться могу только на публикации. Например: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

PS Всем счастливого Нового Года.

[rsp]

Сообщение от papadoctor

30 секундный телефонный звонок.

речь идет не о телефонных звонках, а о реально потраченном времени от момента принятия решения о необходимости реваскуляриции до восстановления коровотка в инфаркт-связанной артерии у пациента с кардиогенным шоком.
При всех благоприятных условиях (операционная находится в том же госпитале и 24 часа находится в состоянии "stand by"), если была выбрана стратегия АКШ - это произойдет в лучшем случае через 2-4 часа.

PS Всем счастливого Нового Года.

+1

[alex_md]

В США если вы занимаетесь коронарными интервенциями, вы обязаны иметь развернутую операционную 24 часа в сутки. Сколько конкретно времени пройдет от момента поступления пациента до момента постановки шунта.

Прирный таймлайн в нашем реферативном центре
1. 15 минут на ассессмент в приемнике и оповещение кардиологов и кардиохирургов (осмотр, ЭКГ, забор крови)
2. 30 минут до момента получения результатов ангиографии, биохимии, коагулограммы, общей крови.
3. 2 часа до момента наложения первого шунта если принято решение о шунтировании

[papadoctor]

Сообщение от rsp

речь идет не о телефонных звонках, а о реально потраченном времени от момента принятия решения о необходимости реваскуляриции до восстановления коровотка в инфаркт-связанной артерии у пациента с кардиогенным шоком.
При всех благоприятных условиях (операционная находится в том же госпитале и 24 часа находится в состоянии "stand by"), если была выбрана стратегия АКШ - это произойдет в лучшем случае через 2-4 часа.


+1

Если так считать, то может быть и 8 и 10 часов, если параллельно делается mitral valve repair. В реале от звонка до индукции - 45 мин, ещё 45 минут до начала bypass и наложения cross-clamp на аорту. Сердце остановлено, охлаждено, дренировано, хирурги работают, больной спит- можно спокойно идти пить кофе.

[papadoctor]

Абсолютно справедливо - вариирует от штата к штату. В NJ, мы ещё на стадии эксперимента, когда 20 выбранным госпиталям разрешили делать PTI без кардиохирургии. Только время езды до реферативного центра,по-моему 30 минут, а не час.

[Sergnt]

В США если вы занимаетесь коронарными интервенциями, вы обязаны иметь развернутую операционную 24 часа в сутки

Ой, ли ???
Ранее звучала информация о >700 (м.б 900 навскидку не помню) госпиталей в USA, занимающимися коронарной интервенцией без хиругической поддержки (т.е. без развернутой операционной 24 часа в сутки). Неужели сейчас все обязаны?

[alex_md]

Нет, до последнего времени для интервенций хирургический бэкап нужен был обязательно. Сейчас в некоторых местах пытаются внедрить систему, когда бэкап есть в соседнем госпитале. При этом время перевода не должно превышать 30 минут. Ангиографию можно делать и без бэкапа. А вообще, по большому с чету если у вас есть частный госпиталь, вы можете делать там все что угодно, только никогда не получите JACHO аккредитацию, что в общем не смертельно.

[alex_md]

Patients undergoing non-emergency angioplasty in medical centres where surgical backup was not available were twice as likely to die, a study presented last week at the American Heart Association's scientific sessions in New Orleans showed. Patients were also 20% more likely to require bypass surgery elsewhere, the study found.

BMJ. 2000 November 25; 321(7272): 1308.

И еще про NJ experiment

November 1, 2005 - A decision by the New Jersey health commissioner to permit nine hospitals without onsite cardiac surgery to perform elective angioplasty as part of a pilot program has prompted lawsuits on the one side and allegations of "fearmongering" on the other, a November 1, 2005 New York Times story notes [1].

[papadoctor]

Сообщение от alex_md

А вообще, по большому с чету если у вас есть частный госпиталь, вы можете делать там все что угодно

Only if you have state accreditation!JACHO is a private organization, you can find another one.

[audovichenko]

To alex_md

J Am Coll Cardiol 2006;47:1713–21
A Total of 1,007 Percutaneous Coronary Interventions Without Onsite Cardiac Surgery Acute and Long-Term Outcomes
Henry H. Ting, MD, MBA, FACC,* Ganesh Raveendran, MD,* Ryan J. Lennon, MS, and others
OBJECTIVES We sought to compare clinical outcomes of elective percutaneous coronary intervention (PCI) and primary PCI for ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) at a community
hospital without onsite cardiac surgery to those at a tertiary center with onsite cardiac surgery.
BACKGROUND Disagreement exists about whether hospitals with cardiac catheterization laboratories, but without onsite cardiac surgery, should develop PCI programs. Primary PCI for STEMI at hospitals without onsite cardiac surgery have achieved satisfactory outcomes; however, elective
PCI outcomes are not well defined.
METHODS A total of 1,007 elective PCI and primary PCI procedures performed from March 1999 to August 2005 at the Immanuel St. Joseph’s Hospital–Mayo Health System (ISJ) in Mankato, Minnesota, were matched one-to-one with those performed at St. Mary’s Hospital (SMH) in Rochester, Minnesota. Strict protocols were followed for case selection and PCI program requirements. Clinical outcomes (in-hospital procedural success, death, any myocardial infarction, Q-wave myocardial infarction, and emergency coronary artery bypass surgery) and follow-up survival were compared between groups.
RESULTS Among 722 elective PCIs, procedural success was 97% at ISJ compared with 95% at SMH (p
0.046). Among 285 primary PCIs for STEMI, procedural success was 93% at ISJ and 96% at SMH (p
0.085). No patients at ISJ undergoing PCI required emergent transfer for
cardiac surgery. Survival at two years’ follow-up by treatment location was similar for patients with elective PCI and primary PCI.
CONCLUSIONS Similar clinical outcomes for elective PCI and primary PCI were achieved at a community hospital without onsite cardiac surgery compared with those at a tertiary center with onsite cardiac surgery using a prospective, rigorous protocol for case selection and PCI program requirements. ( 2006 by the American College of Cardiology Foundation).

Это я к чему? Да, в общем, скорее к тому, что все споры идут, в основном, об elective PCI. По поводу primary PCI in Q-MI польза столь очевидна, что метод действительно разрешен к применению во многих госпиталях without SBU. Хотя и не во всех штатах (опять же - кажется, точно не знаю, т.к. законодательных решений по этому поводу не нашла, хотя и активно искала).

[alex_md]

По поводу экстренного можно вести разговоры. Относительно "польза настолько очевидна" я бы не стал. Пользя действительно есть, но насчет "настолько очевидна" это уж слишком. Разница по сравнению с литиками в несколько процентов (засчет реинфакртов), которая магическим образом "исчезает" в условиях реальной клинической практики (см результаты метаанализа). Сейчас речь не об этом. В отношении кардиогенного шока вопросов нет - ставьте стент, хоть в подвале. Но это отдельная тема...

[dmblok]

Сообщение от audovichenko

...Это я к чему? Да, в общем, скорее к тому, что все споры идут, в основном, об elective PCI. По поводу primary PCI in Q-MI польза столь очевидна, что метод действительно разрешен к применению во многих госпиталях without SBU. Хотя и не во всех штатах (опять же - кажется, точно не знаю, т.к. законодательных решений по этому поводу не нашла, хотя и активно искала).

Сообщение от alex_md

По поводу экстренного можно вести разговоры. Относительно "польза настолько очевидна" я бы не стал. Пользя действительно есть, но насчет "настолько очевидна" это уж слишком. Разница по сравнению с литиками в несколько процентов (засчет реинфакртов), которая магическим образом "исчезает" в условиях реальной клинической практики (см результаты метаанализа). Сейчас речь не об этом. В отношении кардиогенного шока вопросов нет - ставьте стент, хоть в подвале. Но это отдельная тема...

Для разных специалистов степень очевидности обычно тоже разная. Мне кажется, в разговорах о преимуществах какого-либо метода лучше использовать не качественные понятия, а количественные. Есть статистически достоверная польза, она измеряется в конкретных показателях. Другое дело, что вслепую переносить результаты контролируемых испытаний, даже с безупречным дизайном (а таких не так уж много) на нашу российскую землю было бы не совсем правильно. Особенно это бросается в глаза, когда подводятся итоги крупных трайлов, которые проводились параллельно в России и на Западе. Результаты часто отличаются достаточно существенно. Причин к этому масса. Пока в РФ не проводится достоверной статистики, судить о наличии пользы некой методики, можно только для конкретного лечебного учреждения и то с известными оговорками. Клиник, где проводятся экстренные PCI 24 часа в сутки с хирургической поддержкой единицы. Уровень специалистов, которые выполняют процедуру в 10 утра в будний день и в ночь с 31.12 -1.01, может очень сильно отличаться. (To alex_md - а как у Вас ситуация по этому показателю?) По моему сугубо личному мнению, если взять глобально г. Москва, то, учитывая общую ситуацию, применение догоспитальной ТЛТ, может в краткосрочной перспективе оказаться наиболее существенным моментом, в снижении смертности от ОИМ.

[rsp]

Patients undergoing non-emergency angioplasty in medical centres where surgical backup was not available were twice as likely to die, a study presented last week at the American Heart Association's scientific sessions in New Orleans showed. Patients were also 20% more likely to require bypass surgery elsewhere, the study found.BMJ. 2000 November 25; 321(7272): 1308.

Просто в центрах, где есть кардиохирургическая поддержка интервенционные кардиологи могут фильтровать пациентов и более стремных больных "скидывать" хирургам, собственно что и определяет более хорошие результаты.
А вообще сообщение достаточно старое (2000г) и оперируют там данными 1996 - 1997гг. На мой взгляд, от данных об эффективности коронарной ангиопластики ранее 2000г надо потихоньку отказыватся, уж больно много чего поменялось за последние 6 лет.

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

По моему сугубо личному мнению, если взять глобально г. Москва, то, учитывая общую ситуацию, применение догоспитальной ТЛТ, может в краткосрочной перспективе оказаться наиболее существенным моментом, в снижении смертности от ОИМ.

Я тоже так думаю. Для нашего Отечества эта мера куда как более актуальная, нежели экстренная PCI. Во всяком случае, догоспитальная ТЛТ кажется более близкой и осуществимой. Хотя сотрудники СМП от этого не в восторге. Посмотрите [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]