Гиперхолестеринемия

[Vitalii]

Уважаемый коллега!
Помогите советом по одному из моих пациентов.
При наличии проблемы моего профиля пациент лечился около 7 месяцев назад. На данный момент находится на амбулаторном наблюдении (посещения 1 раз в месяц) и в состоянии качественной ремиссии.
Я столкнулся со случаем хелеза, который мне не совсем понятен. Если на момент лечения (острого периода) у пациента можно было провести определение биохимических показателей крови, то сейчас обычные методы лабораторной диагностики не могут определить трансаминазы из-за хелеза сыворотки. Холестерин 8,4 – 10,2. Откорректировать при помощи диеты не удается. Пациент специально прибывал на растительной диете с исключением животных и растительных жиров.
Из симптоматики по Вашему профилю….
Низкое пульсовое давление, тахикардия до 100-110 ударов в минуту (ритм синусовый, правильный, без патологии на ЭКГ), АД 110-115 на 95-100, при психоэмоциональной нагрузке систолическое повышается и АД делается пропорциональнее 140(145) на 100(105).

Чем на Ваш взгляд, возможно, убрать хелез, без выраженного гепатотоксического действия (анамнез отягощен….) и чем желательно было бы откорректировать кардиальные дисфункции (больной только закончил противорецидивное лечение с использованием классической «полярки», панангина, рибоксина, трентала, милдроната, урсофальк, эссенциале). Патология эндокринной системы исключена.

С уважением, Виталий.

Применялось ли мумие, облепиховое масло, антисклерин, церебролизин (для рассасывания спаек в мозгах), пантогам
Имудон, Имунофан для повышения общей иммунорезистентности?

[Gilarov]

Уважаемый Виталий Эмильевич!
Для начала несколько вопросов:
1) Слушали ли больному сердце и что услышали?
2)Делали ли ЭхоКГ
3)Определяли ли триглицериды крови?
4)Какой был холестерин ранее?
Как я понимаю, препараты типа зокора и мевакора не желательны из-за своего гепатотоксического действия. Одним из методов немедикаментозного снижения уровня холестерина является плазмаферез.

[Vitalii]

Уважаемый коллега Гиляров!
Отвечаю на Ваши вопросы:
1. Тоны сердца слегка приглушены, акцент II над аортой, что коррелирует с отклонением ЭОС влево и эпизодами артериальной гипертензии в анамнезе. Еще на ЭКГ было типичное нарушение реполяризации миокарда, что я вчера просто не отметил (ведь больной в прошлом имел хроническую интоксикацию).
2. ЭхоКГ не проводилась.
3. Триглицериды 1,64 ммоль/л, В-липопротеиды 4400 мг/л.
4. Холестерин в остром периоде был 7,2 г/л
Процедура плазмофереза перед курсом противорецидивной терапии проводилась в три приема до половины ОЦК и, т.к. ставила целью детоксикацию, замещение осуществлялось изотоническим раствором натрия хлорида. Липидный обмен дал указанные цифры к концу недели после плазмофереза, а белковый баланс «гулял» около месяца. Т.е. добиться в данном случае стойкого эффекта не удалось. Мне ясно, что причина этих проблем лежит в нарушении липидного обмена в печени, именно поэтому я так же опасался подключать оговариваемые Вами препараты.
Хотелось бы выяснить у Вас насколько опасно такая стойкая гиперхолестеринемия и, вцелом, расстройство липидного обмена для ССС, чем предотвратить образование холестериновых бляшек и развитие атеросклероза и насколько вообще реальна угроза его развития (возраст больного 36 лет)?

Уважаемый yahoo!

Из всех перечисленных Вами препаратов больной получал имунофан (7 месяцев назад), что очень позитивно отразилось на его иммунной системе.
Что касается препаратов улучшающих мозговой метаболизм, то больной принимал актовегин, трентал, милдронат. К Вашему сведению актовегин и церебролизин практически идентичные препараты и окончание – лизин, в названии последнего, свидетельствует о способе его получения путем лизиса мозга молодых телят. Никакого рассасывающего действия на спаечный процесс препарат никогда не оказывал, и оказать таковое не в состоянии.
У Вас есть предложения по преодолению подобного хелеза?

С уважением ко всем, Виталий.

[Gilarov]

Уважаемый Виталий Эмильевич!
Мысли следующие:
1)Причиной хилеза м. б. плазмаферез и диспротеинемия, как следствие его. В этой связи интересно узнать каков уровень альбуминов и глобулинов у больного.
2)Нефротический синдром (м. б. и следствием алкогольного поражения почек)
3)Гипотиреоз. Проводились ли анализы на Т4 и ТТГ?
4)Цирроз печени с выраженным холестазом
5)Наследственная гиперлипидемия
Сама по себе алкогольная интоксикация вызывает обычно повышение уровня триглицеридов, т. е. гиперлипидемию IV или V типа. В данном случае триглицериды в норме.
Риск развития ИБС довольно высокий (муж. пол, алкоголизм (если я правильно понял), гипертония, гиперхолестеринемия). С высокой долей вероятности предположу, что есть и курение.
Назначение препаратов типа зокора или мевакора и им подобных возможно при индивидуальном подходе (оценка тяжести поражения печени). В качестве одной из мер м. б. предложен плазмаферез с замещением альбумином или ЛНП-аферез.

Уважаемый Виталий, простите за сарказм. Увидев целую батарею псевдотерапевтических препаратов не удержался добавить еще несколько своих, «любимых». Вы правы, церебролизин, действительно, мозги не разжижает. О других тоже, разговор отдельный. Не довайте Вашей лаборатории оправдать отсутствие почечных трансфераз хилозом. Если больной сдает кровь после 12 часов голода, то они должны Вам представить и липиды и аспартат и аланин аминотрансферазы. Для лечения гиперлипидемии лучше иметь показатели всех липопротеинов, не только тригицеридов и холестерина от этого зависит определение типа дислипидемии. Существует несколько В любом случае, «статины», или ингибиторы HMG-CoA редуктазы, являются довольно безопасными и эффективными препаратами.

Что такое отягощенный анамнез? Активный ли это гепатит Б или гепатит А в детстве? Цирроз? Кроме трансфераз почечную функцию можно оценить и по протромбиновому времени. Статины показали в хороших иследованиях, что они продлевают жизнь людям с высоким холестерином, уменьшают частоту ишемических инсультов и инфарктов. С плазмаферезом же я бы не спешил. Кто нибудь из участников дискуссии знает, насколько он эффективен в лечении высокого холестерина (правильно ли я понял, что его назначили в этих целях?)

Главным компонентом второго тона сердца является закрытие аортального клапана и его акцент там меня не тревожит. Это норма. Высокое давление, как и гиперхолестеринемию надо лечить. Хороший момент предложил Доктор Гиляров по проверке ТТГ.

Я не видел указания, что больной алкоголик. Так ли это? Есть ли цирроз?

[Gilarov]

Уважаемый Yahoo!
Начну с того, что трансаминазы - это все же печеночные, а не почечные ферменты. Вы, видимо, оговорились. Что касаемо статинов, то при повышении трансаминаз их применяют с осторожностью и в меньших дозах. Более того, если в процессе терапии трансаминазы возрастают, это служит показанием к отмене статинов. Плазмаферез, как я понял, данному больному назначали для дезинтоксикации. Если бы целью служило снижение холестерина, то потери возмещали бы не физом, а альбумином. Плазмаферез или ЛНП-аферез снижает смертность больных с гиперхолестеринемией, правда нужно специальное оборудование, для отделения липопротеидов. И, конечно, Вы правы, лучше иметь полную липидограмму.

[Gilarov]

Кстати, уважаемый Yahoo!
В начале сентября вышли очередные guidelines по лечению мерцательной аритмии. В них появились кое-какие новшества. Если хотите - обсудим. Найти их можно по адресу:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] в разделе "Guidelines".

[Vitalii]

Уважаемый коллега Гиляров!
Больной 36 лет, в анамнезе алкоголизация, спровацировавшая, с моей точки зрения, кардиальную, печеночную и гипоталамическую патолигию. Учитывая сохранность интеллектуально мнестической базы пациента и проводилось все указанное выше лечение с естественно медицински обусловленным дальнейшим полным отказом от спиртного. Больной не курил ранее и не курит сейчас.
По Вашим ответам и вопросам:
1. Гиперхолестеринемия была у больного и до плазмофереза, а потому, не могу сказать, что им спровоцирована. Больной в течении 6 месяцев решался на проведение противоалкогольной терапии и соберал все обследования еще до госпитализации (есть с чем сравнивать). А вот замещать видимо действительно надо было альбумином. Что в наши цели по дезинтоксикации не входило. «Думать надо было»! *).
2. Данных за нефроз нет. По почкам все ОК, кроме одного анатомического ньюанса, правая почка эктопирована.
3. Гипотериоз исключен. Анализы проводились.
4. Данных за цирроз печени нет. УЗИ ГБС все ОК, даже слишком ОК (судя по УЗИ) в соотнесении к анамнезу, что странно …. Биопсию не проводили, больной отказался, ознакомившись с результатами обследования УЗИ.
5. из наследственной отягощенности: у родственников по матери больного – диабет, ГБ II Б, смерть в исходе геморраргического инсульта, у бабушки (по материнской линии) – аналогичная причина смерти, но успел развиться цирроз печени. Информации по липидному обмену у родных не имею, развернутых анализов биохимии не сохранилось

Спасибо Вам за рекомендации по препаратам (типа зокора или мевакора). Возможно мы воспользуемся ими под контролем трансаминаз компьютерными методами диагностики и под прикрытием больших доз гепатопротекторов.
Я разделяю Вашу настороженность в отношении практически всех факторов риска по атеросклерозу. Кроме снижения гиперхолестеринемии, могли бы Вы посоветовать более современный и эффективный ангиопротектор помимо применяемого до сих пор инфузионно и парантерально трентала?

С уважением, Виталий.

[Vitalii]

Уважаемый Yahoo!

1. С чего это Вы псевдотерапевтическими препаратами ОБОЗВАЛИ хорошие ЛС? Я же не Гербалайфом или Бионормалазейром больного лечу….??? Какие ЭТО из препаратов вызвали такой НЕ ОПРАВДАННЫЙ сарказм?
Давайте обсудим. Более подробно выскажете свою позицию.

2. По лаборатории отдельная тема, я с ними часто ругаюсь, подозреваю даже, что они со мной здороваются исключительно из врожденной природной тактичности, а то давно бы уже ….. *).

3. По отягощенности и анамнезу я уточнил в ответе доктору Гилярову, еще добавлю, то, что вирусного гепатита не было и на данный момент не выявлено.

Какие у Вас предложения для лечения данного больного?
С уважением, Виталий.

[Gilarov]

Уважаемый Виталий Эмильевич!
Если ситуация такова, как Вы ее описываете, то возможно у пациента наследственная гиперхолестеринемия. В этой связи больному показана гипохолестеринемическая диета (можно найти по адресу: http://www.rusmedserv.com/cardio в разделе "Кардиология для пациентов") и статины. На мой личный взгляд, наиболее привлекательное соотношение цены и качества у препарата Лескол (хотя можно и зокор и липримар). Что касается приема гепатопротекторов, то я к ним отношусь скептически. Данных за то, что они что-то улучшают у меня нет. Далее, учитывая наличие у больного тенденции к артериальной гипертензии необходимо наблюдение за уровнем АД. Если есть избыточная масса тела - надо снижать. Если на фоне алкогольной кардиопатии есть сердечная недостаточность, надо лечить и ее. Если имеются сердцебиения стоит попробовать бета-блокеры. Что касается ангиопротекторов, то я не совсем понимаю, зачем они ему.

[Vitalii]

Уважаемый коллега!
Огромное спасибо за советы. По диете мы обязательно воспользуемся данной рекомендацией. Признаков сердечной недостаточности у больного (на данный момент) не наблюдается. Гипертензионные эпизоды хорошо купировались в/в введением магнезии и пероральным приемом коринфара. Что касается ангиопротекторов, то я имел ввиду их назначение по прямым показаниям для улучшения реологии крови, улучшение капиллярного кровотока: здесь имеет значение анамнез больного в токсическом плане. До данного момента он принимал трентал. В этом смысле я Вам и задавал вопрос по ангиопротекторам, они нужны ему по «мои показаниям», просто хотелось назначить что-то более современное и лучшее.
Еще хочу отметить, что пациент плохо себя чувствует при малом пульсовом давлении: даже 130 на 95 не ощущуется, а 115 на 90 – резко усиливает слабость при любых нагрузках, дает ощущение сердцебиений. Учитывая эту картину я опасался рекомендовать ему привычные бета-блокаторы. Возможно, сегодня есть более селективные, способные снизить только нижние цифры…. Это не мой профиль и я многое могу не знать, а прием коринфара в данном случае не эффективен.

С уважением, Виталий.

[Gilarov]

Уважаемый Виталий Эмильевич!
Забыл добавить, если Вы подозреваете у больного алкогольную кардиомиопатию, то ему весьма полезно сделать ЭхоКГ. А лучше трентала вроде я ничего не знаю. М. б. еще аспирин добавить и реополиглюкин?

[Vitalii]

Спасибо.
Я запланирую пациенту обследование ЭхоКГ.
А по малому пульсовому давлению Вы можете сейчас что-то посоветовать?
С уважением, Виталий

[Gilarov]

До ЭхоКГ - ничего.