|
#46
24.10.2001, 05:15
|
|||
|
|||
|
Мне в этой истории непонятно, зачем Эхо?
У мужика высокий холестерин, лечится, сидит на диете, бедолага, ходит раз в месяц в поликлинику. Не курит, не пьет. Зачем эхокардиограмма? Из-за "низкого пульсового давления"? Акцента второго тона над аортой? Или чтобы заставить бедного психиатра переписывать нормы размеров сердца? 
|
|
#47
24.10.2001, 09:17
|
|||
|
|||
|
Уважаемые коллеги!
Комментарии врача функциональной диагностики заключались в том, что Эхо проводимость через перикард была несколько затруднена. По своему опыту он связывал подобные проблемы с наличием жировых отложений; что касается полостей предсердий и желудочков, то он их нашел несколько увеличенными при нормальном объеме сердечной мышцы; не понравилось усиленная четкость смыкания клапанов, что может быть началом или завершением процесса, сопровождающегося их склерозированием (либо начинающийся эндокардит, либо со слов функционаста хорошо пролеченный, имевший место в прошлом, когда коапанная система восстановилась, но кальцификация сохранилась); не понравилось более четкая выраженность Эхо тени митральных и трикуспидальных хорд, что врач так же квалифицировал как кальцификацию, но не мог сказать что она относиться к острому эндокардиту (не хватало ряда показателей) и счел результатом хорошо пролеченного оного процесса. По Вашим вопросам. АД мерилось регулярно, дабы избежать внушаемости пациента, и малое пульсовое давление отмечалось именно в те моменты когда больной чувствовал тяжесть в области сердца, общее недомогание и слабость. Напомню, что больной семь месяцев назад прошел полный курс противоалкогольной терапии с детоксикацией, восстановительным периодом, и сегодня ведет нормальный образ жизни без признаков «моей» патологии. Просто, как Вы знаете, больные часто приходят за помощью к тому врачу, который смог реально помочь им в тяжелой проблеме. Это морально обязывает меня в его дальнейшей судьбе (ремиссию все равно я наблюдаю несколько лет). Что делать для снижения пульсового давления? У меня уже были мысли по поводу того, что больной сумел «раздолбать» свои симпато-адреналовые системы и высокое диастолическое давления для него является нормой, против низкого систолического, однако, наблюдения за больным довольно длительный период показало, что цифры АД в 120 на 80, 125 – 82 давали ему хорошее самочувствие и прекрасную работоспособность. Я опасаюсь относить больного к каким либо формам начинающейся артериальной гипертензии, ибо именно при малом пульсовом ему становиться плохо, а возврат (к нормальным) цифрам АД возвращает ему хорошее самочувствие. Это не связано с его активной или пассивной деятельностью, поэтому никаких «велосипедов», коронарокардиограмм и суточных мониторирований я не считал необходимостью проводить, да и не являюсь для этого врачом кардиологом. Напоминаю вопрос в одном: систолическое давление держится в норме, ухудшение – при подъеме диастолического: как при всем имеющемся анамнезе снизить диастолическое давление? С уважением, Виталий.
|
|
#48
24.10.2001, 18:10
|
||||
|
||||
|
Ув. Михаил Юрьевич! Действительно обычно используют стандартный Брюс протокол. Есть такая как бы поговорка , что Дипиридамол-Таллий это lazy man stress test. Но если серьёзно то сцинтиография более чувствительна в диагн. ИБС чем вышеописанные исследования. И при атипичных болях в груди, если после рутинного стресс-теста больной снова начнёт жаловаться обычно приходится "перестраховываться" перфузионными картинками.
Как мой друг в детстве Кеша, схватившись за правую сторону грудной клетки воскликнул своей зазнобе - " Ой сердце что-то болит!!" Та говорит, Кешик так сердце ж слева? Секунду подумав и шмыгнув носом Инокентий вышел из положения фразой "" Всё равно болит!!"" 
|
|
#49
24.10.2001, 19:49
|
|||
|
|||
|
Лимбан!
Если уж Вы в эфире и нет кардиолога. Меня по данному больному интересуют ЛС селективно снижающие диастолическое давление. С уважением, Виталий. P.S. И че Вы не пришли на форум с темой МЕТАДОН. Я Вам много чего интересного расскажу, что бы у Вас иллюзий по данному средству не было. Приходите, не стесняйтесь.
|
|
#50
24.10.2001, 22:37
|
||||
|
||||
|
Ну, всем сестрам - по серьгам.
Yahoo: Почему бы не сделать Эхо человеку с алкогольным анамнезом, алкогольную кардиомиопатию еще никто не отменял. И не в диастолическом давлении дело. Я же господина этого не видел, в тоже время у него плохая переносимость нагрузок, вроде бы одышка или затрудненное дыхание. Да и не ахти какая сложная или дорогая это процедура. Не ангиопульмонографию же ему посоветовали пройти. Либман-Сакс: чувствительность сцинтиграфии конечно выше, но метод куда менее распространен, чем нагрузочная ЭКГ-проба, да и дорог. Так можно сразу и коронарографию сделать. Виталию: практически все гипотензивные средства снижают диастолическое АД, но, увы, не селективно, а вместе с систолическим. Конкретных рекомендовать не буду, ибо заочно лечить крайне не люблю. Что касается впечатлений эхокардиографиста, то это все разговоры в пользу бедных. Есть стандарнтый протокол ЭхоКГ и то что сверх его - то от лукавого. У мужика с гиперхолестеринемией клапаны м. б. уплотнены и без всякого эндокардита. А уплотнение клапанов не обязательно кальцификация. Как и уплотнение хорд.
|
|
#51
25.10.2001, 00:05
|
|||
|
|||
|
Об одном и том же ли мы случае говорим? Откуда одышка? Вы, Доктор Гиляров, сказали, что больной алкоголик. Откуда?! Он не пьет! После Ваших предположений было упомянуто об "алкализации в прошлом". Это что, показание для Эхо? Кому тогда в России она не показана?! Откуда одышка?! Даже если бы была одышка, это что, уже сердечная недостаточность?! Без даже рентгена легких? Или тут идет поиск доказательств по неоправданному исследованию?
|
|
#52
25.10.2001, 13:12
|
|||
|
|||
|
Коллега Гиляров!
Большое спасибо. Вы практически ответили на все вопросы которые меня волновали по данному пациенту. Главное, что органической патологии сердца при ЭхоКГ не выявлено, а слова врача функциональной диагностики – понятны: если направили, да и диагноз известен, да и коллега рядом сидит, - надо же хоть что-то сказать…. Цель дальнейшей работы с пациентом предельно ясна: диета, статины, контроль биохимии, дозированные нагрузки с целью преодаления детренированности миокарда. И конечно же наблюдение, учитывая имеющуюся патологию как общепризнанный фактор риска в развитии атеросклероза сосудов. Для yahoo! Извините, но стаж алкоголизации данного пациента очень и очень не маленький. Вот он сам так же как и Вы считает, что если он пол года не пьет, то должен быть полностью здоровым и не понимает: почему это в нагрузке отдышка (?), почему это доктор продолжает его наблюдать и периодически становиться плохо (т.е. когда становиться низким пульсовое давление, что собственно в нагрузке и фиксируется). Простившись с алкогольным прошлым больной не понимает, что существуют последствия и действительно, если Вам угодно пусть это будет посттоксическая (алкогольная) кардиопатия, кстати типичные фразы в описании ЭКГ для выставления такого диагноза имеют место. Напомню, что у больного все месяцы держится гиперлипидемия и именно эти два фактора (гиперлипидемия и высокое диастолическое давление) были вынесены на дискуссию. Теперь мне ясно, что 36 летний возраст и повышение липидов крови + посталкогольная кардиопатия являются факторами риска и требуют с моей стороны дальнейшего наблюдения больного с адекватной терапией, а со стороны больного – соблюдение необходимых требований диеты и режима. Анато-физиологически каждый орган имеет свои сроки регенерации, и заживление царапины на коже наверное произойдет быстрее, чем восстановление нарушенного алкоголем метаболизма в миокарде, да еще на фоне гиперлипидемии. Вот поэтому и не могу его назвать здоровым, так же как и не могу назвать алкоголиком….. Последствия дают о себе знать, видимо. Уважаемый yahoo, а знакомы ли Вы СВС (синдром внезапной смерти), который очень часто имеет место у людей «бросивших» пить, но не восстановивших свой организм до состояния нормы. Так что, спасибо мнительности этого мужичка, что мы его восстанавливаем. А то, может быть давно бы уже и пирожки поели….. А жаль, что селективных ЛС для снижения только диастолического давления нет…. С уважением ко всем , Виталий.
|
|
|
|
#53
25.10.2001, 14:45
|
|||
|
|||
|
Ну вот, после того, как встал вопрос о необходимости Эхо Вы, Виталий, впервые произнесли слово "одышка". И наверное, эта одышка была из-за сердечной недостаточности, отсюда и показания к эхокардиографии. ОК. Вы, Виталий, знаете больного. Мы не знаем. Мы назначили Эхо без одышки. Взяли больного с Высоким холестерином и угадали, что у него сердечная недостаточность. Но если у него была недостаточность, то тут, Виталий у Вас проблема. Эхо нормальная. На ней нет и алкогольной миопатии.
Вообще, мне эта дискуссия начинает напоминать цирк. Есть ведь такая вещь, как интеллектуальная честность.
|
|
#54
25.10.2001, 15:09
|
|||
|
|||
|
Коллега yahoo!
Извините, за неполную информацию, на дискуссию действительно выносилось только два вопроса: гиперлипидемия и высокое диастолическое давление. А про одышку кто спросил? – «Подумаешь какая то строчка в биохимии не нравиться доктору….». И она мне действительно не нравиться, как и не нравиться высокое диастолическое давление. Я вынес эти вопросы на дискуссию получив от всех участников содержательные рекомендации и, заметь те, две недели уговаривал больного сделать ЭхоКГ, постепенно «раскручивая» его уже вне рамок своей собственной специальности. И фраза про отдышку прозвучала за день до обследования – он на это просто «не обращал внимания», страдая несколько избыточным весом больной привык испытывать отдышку при физических нагрузках. Что касается алкогольной кардиопатии, то она была выставлена на основании специфических данных ЭКГ (они приводились в первых обсуждениях (мой ответ доктору Гилярову). Уважаемый yahoo, Вас никто не собирался вводить в заблуждение и я не буду в 10-й раз повторять те вопросы, которые реально меня волновали. Я благодарен за рекомендации по статинам, да и ознакомившись с выдержками дискуссии больной сам осознал серьезность и диеты, и дальнейших возможных осложнений от гиперлипидемии. Я в любом случае продолжаю наблюдать пролеченных по алкогольной программе пациентов в течение года. И еще раз высказываю глубокую признательность за участие в судьбе данного пациента всем докторам. Я надеюсь, что больной действительно станет здоровым, т.к. нормализует диету, примет должный курс статинов, и займется грамотной физической тренировкой. С уважением, Виталий. P.S. И все таки что Вам так не понравилось?
|
|
#55
16.05.2002, 18:21
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте, Михаил Юрьевич.
Тот же пациент. Год и три месяца ремиссии. Пил закор, потом лескол в течение 4 месяцев (с середины октября по февраль включительно), показатели липидного обмена нормализовались, но в пределах верхних границ нормы. Отмена статинов три месяца и биохимия в таком виде, что хуже чем было. Липидный профиль (в скобках норма): Холестерин общий – 6,39 (3-6,26) К Атерогенности 1,18 (0,8-1,7) Триглицериды 2,56 (0,6-1,88) Б-липопротеиды 7,07 (3,5-5,5) ЛНП 4,22 (2-4,1) ЛП ОНП 1,17 (0,3-0,9) Больной соблюдает диету. В силу своего вероисповедания соблюдал недавно закончившийся пост. С чем это может быть связано? Стоит ли возвращать его к статинам и как надолго? Если интересуют белковые фракции или другие показатели биохимии, то напишу. С уважением, Виталий.
|
Линейный вид
