Статины и жировой гепатоз

[MKMED]

Уважаемые коллеги,

Не могли бы просветить по одному вопросу.

Пациентка, 60 лет, страдает СД 2 типа (компенсированный), ГБ (на престариуме 5 мг на ночь - АД в пределах 130/80 мм рт ст). По УДС в ДА - атеросклероз со стенозами до 15-20%.
Гиперхолестеринемия (всех цифр не помню, общий 7,08 ммоль/л, ТГ и холестерин ЛПНП также повышены).
Статины показаны, но у нее жировой гепатоз уже несколько лет. Жалоб нет, но по КТ довольно выраженные изменения.
АСТ в норме, АЛТ повышено в 2 раза, ГГТ 178 при норме до 37.

Какая гиполипидемическая терапия будет наиболее безопасна в данном случае?

Спасибо!

[BMB]

Если не ошибаюсь - неалкогольную жировую болезнь печени статинами даже лечить пробовали, были маленькие исследования с неплохими результатами (аторвастатин, правастатин, розвастатин - но пациентов в этих исследованиях было очень мало). Больших качественных исследований я не искал, может быть они и есть. По крайней мере НАЖБ не является противопоказанием к назначению статинов, так же как и повышение трансаминаз менее трех верхних границ нормы.

[GIZA]

Сообщение от MKMED

Уважаемые коллеги,
Какая гиполипидемическая терапия будет наиболее безопасна в данном случае?
Спасибо!

Уважаемый коллега!
То что при НЖБП, сопровождающейся дислипидемией, статины показаны и должны применяться достаточно публикаций и рекомендаций. А вот выбор гиполипидемического средства и подбор дозы для этой категории лиц - сложная задача. Прежде всего нужно определиться, что постоянное повышение АЛТ не есть маркер скрытого активного процесса в печени, длительного применения лекарственных препаратов (напр. Кордарон, Нифедипин и др.) или состояние гипотиреоза (ТТГ), т.к. при нем также бывает жировой гепатоз. Проблема безопасности при выборе профилактического применения зависит не столько от самого препарата (с известной оговоркой), сколько от дозы. Известно, что чем выше доза, тем чаще побочные эффекты. Яркий пример тому Розувастатин, который при широком шаблонном применении удвоения стандартных доз приводил, с одной стороны, к увеличению концентрации препарата в 2 раза у некоторых весьма многочисленных этнических групп, с другой удвоению потенциальных осложнений. Результаты мы уже знаем: ФДА практически приостановил применение Розу- в дозе 80 мг, а фактически это значит и 40 мг для азиатов. Не зря Европейские рекомендации и ВНОК трак-туют, главное безопасность, а потом доза. Мы лечим не холестерин, добиваясь любой ценой (ценой как в прямом материальном смысле, так и возможными осложнениями), а больных. Ибо способность влиять на развитие са-харного диабета связана не с гиполипидемическим действием, а с дозой статина. Preiss D., et al. JAMA 2011. Уже на рынке появились статины известных фирм с дозами 15, 30 мг, допускающие возможность действительно титровать в безопасной зоне, а не удваивать особенно эффективно «сильные» препараты.
Отсюда, учитывая СД, ассоциированный с НЖБП, следует рекомендовать с профилактической целью назначить статины с минимальной дозы (без расчета % по стандарту), постепенно титруя ее каждые 4-6 недель (это приблизительно стабильное действие препарата) и если Ваше упорство, кемплаенс и фискальные возможности позволят, снизить ЛПНП до ˂ 1,8 ммоль/л или хотя бы на 40-50% от исходного уровня.
Какой выбрать статин? Все статины хороши по гиполипидемическому действию. Любой можно применять. Chan и соавт. изучали влияние лечения Правастатином 15 мг/сут (обратите внимание на «нестандартную» дозу препарата) на уровень инсулина в крови больных артериальной гипертонией. Снижение уровня инсулина в крови наблюдалось, несмотря на сопутствующее лечение b-блокаторами. Отмечается плейотропное влияние Правастатина (40 мг / сут) на антитромботический эффект и маркеров воспаления у 2 типа больных сахарным диабетом Dirkje W. Et al.
Кроме того это водорастворимый статин, не связан как другие статины (что не менее важно) с CYP2C9, которые могут влиять на фармакокинетику немало лекарств, принимаемых подобными больными.

[Yariko]

Сообщение от GIZA

Яркий пример тому Розувастатин, который при широком шаблонном применении удвоения стандартных доз приводил, с одной стороны, к увеличению концентрации препарата в 2 раза у некоторых весьма многочисленных этнических групп, с другой удвоению потенциальных осложнений. Результаты мы уже знаем: ФДА практически приостановил применение Розу- в дозе 80 мг, а фактически это значит и 40 мг для азиатов.

не существует и никогда не существовало зарегистрированной дозы 80 мг розувастатина, применение препарата в такой дозе не рекомендовано производителем, те, кто примененяет препарат в такой дозе, делал и делает это вопреки инструкции. Применение розувастатина в дозе 40 мг для лиц азиатской расы всегда было противопоказано инструкцией производителя, и те, кто применял подобные дозировки в этой популяции, действовал вопреки инструкции, так что результат не удивителен.

Сообщение от GIZA

Уже на рынке появились статины известных фирм с дозами 15, 30 мг, допускающие возможность действительно титровать в безопасной зоне, а не удваивать особенно эффективно «сильные» препараты.

давайте называть вещи своими именами, такие дозировки регистрируют дженериковые компании, не имея для этого никакой доказательной базы, в странах с достаточно вольными подходами к регистрации. Приведите мне хоть одну оригинальную компанию (а именно оригинальные компании исследуют клиническую эффективность и безопасность препаратов, на основе которых принимается регистрационное решение, а дженерические компании, за редким исключением, ограничиваются исследованием биоэквивалентности), зарегистрировшую подобную дозировку, или пример подобной зарегистрированной FDA дозировки. Регистрируются подобные дозировки из вполне понятных соображений.

Сообщение от GIZA

Ибо способность влиять на развитие са-харного диабета связана не с гиполипидемическим действием, а с дозой статина. Preiss D., et al. JAMA 2011. .

рекомендую также ознакомиться с метаанализом [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ВЫВОДЫ: Лечение статинами сопровождается незначительным повышением риска развития сахарного диабета, низким как в абсолютных цифрах, так и при сравнении со снижением частоты коронарных событий. Нет необходимости вносить изменения в клиническую практику ведения пациентов со средним или высоким сердечно-сосудистым риском или имеющих сердечно-сосудистые заболевания

Кстати, Вы в курсе, что в России менее 30% пациентов, принимающих статины, достигают целевых значении ЛПНП даже согласно старым рекомендация, не говоря о более жестких новых. Вы знаете, каковы среднестатистические дозы статинов, применяемых в России. Так вот, у нас с трудом идет речь даже о применении средний доз, а о высоких дозах речи нет вообще, поэтому Ваши пассажи для России вообще неактуальны

[GIZA]

[quote]

Сообщение от Khomitskaya

Вы не забыли ответить на вопрос коллеги?

[Yariko]

Сообщение от GIZA

Вы не забыли ответить на вопрос коллеги?

нет, не забыла

[GIZA]

Нетактично с моей стороны всуе склонять фамилии перед каждой цитатой, поэтому изложу свои ответы текстуально.
Доза 80 мг существовала как максимальная доза, более того использовалась в рандомизированном сравнительном изучении различных доз статинов (STELLAR) в рамках проекта по изучению розувастатина «ГАЛАКТИКА». И быстро канула в лету.
Что касается дженериков.
Начну с Orange Book: Drugs Approved by the FDA. Pravastatin sodium PLIVA HRVATSKA DOO 30 mg.
На этом следовало бы и остановиться, следуя Вашей заявки.
Тем не менее, далее
Роксера ® KRKA 5,10,15, 30 mg
Simvabeta ® : betapharm Arzneimittel GmbH 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg oder 80 mg,
Симвагексал ® SANDOZ 30 mg
Аторис ® KRKA 10, 20, 30, 40 mg
Lipicon (Lipitor, Pfizer) (Atorvastatin) 30 mg Concertina Pharma Pvt. Ltd
Actavis (Исландия) дженериковая компания, вывела на рынок Западной Европы atorvastatin (таблетки по 30 мг)
Кстати, если при профилактическом применении 20 мг статина эффективно, 40 мг эффективно, какая еще доказательная база нужна для промежуточной дозы 30 мг? Не будет работать? ЛПНТ снизятся только на 3 или 4%? Ну и что? Да, нет пока таких исследований и только потому, что не было таблеток с такими дозами. Фирмы выпустили 10,20,40,80 мг вот на них и работали. Удвоение дозы приводило к снижению липидов на 6%, а с другой стороны к арифметической прогрессии побочных осложнений.
Сесибон за Вашу рекомендацию с ссылкой. В ответ рекомендую ознакомиться с A Survey of the FDA's AERS
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Да, 30% для России это мало. Кстати, а Вы в курсе что, в благополучной Западной Европе 70% пациентов получают статины, однако целевые значения достигаются только у 53 % больных. Не так уж далеко и ушли.
Какой пассаж! Помилуйте я, наоборот, за медленное, постепенное и расчетливое титрование, особенно с сильной потенцией статинов. И против парадигмы шаблонного назначения стандартных доз.

[BMB]

Сообщение от GIZA

...Начну с Orange Book: Drugs Approved by the FDA. Pravastatin sodium PLIVA HRVATSKA DOO 30 mg...

Простите за дотошность, скорее всего я просто не умею нормально пользоваться Orange Book, но на соответствующем разделе сайта FDA [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], забив в Search by Active Ingredient "pravastatin", в полученном списке Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations с правастатином не увидел ни правастатина производства PLIVA, ни дозы 30 мг., только 10, 20, 40 и 80 мг.
Повторив то же с розувастатином - получил этим встроенным оранжбуковским поиском только крестор 5, 10, 20 и 40 мг.

[Yariko]

Сообщение от GIZA

Нетактично с моей стороны всуе склонять фамилии перед каждой цитатой, поэтому изложу свои ответы текстуально.
Доза 80 мг существовала как максимальная доза, более того использовалась в рандомизированном сравнительном изучении различных доз статинов (STELLAR) в рамках проекта по изучению розувастатина «ГАЛАКТИКА». И быстро канула в лету. .

все правильно, но зарегистрирована она никогда не была и не должна применяться в клинической практике. Исследования для того и проводятся, чтобы понять, что безопасно и что нет

Сообщение от GIZA

Что касается дженериков.
Начну с Orange Book: Drugs Approved by the FDA. Pravastatin sodium PLIVA HRVATSKA DOO 30 mg.
На этом следовало бы и остановиться, следуя Вашей заявки.
Тем не менее, далее
Роксера ® KRKA 5,10,15, 30 mg
Simvabeta ® : betapharm Arzneimittel GmbH 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg oder 80 mg,
Симвагексал ® SANDOZ 30 mg
Аторис ® KRKA 10, 20, 30, 40 mg
Lipicon (Lipitor, Pfizer) (Atorvastatin) 30 mg Concertina Pharma Pvt. Ltd
Actavis (Исландия) дженериковая компания, вывела на рынок Западной Европы atorvastatin (таблетки по 30 мг)

в том то и дело, что это дженерики, включая Липикон

Сообщение от GIZA

Кстати, если при профилактическом применении 20 мг статина эффективно, 40 мг эффективно, какая еще доказательная база нужна для промежуточной дозы 30 мг? Не будет работать? ЛПНТ снизятся только на 3 или 4%? ])

Вы считаете , что 3% достаточно?

Сообщение от GIZA

Да, 30% для России это мало. Кстати, а Вы в курсе что, в благополучной Западной Европе 70% пациентов получают статины, однако целевые значения достигаются только у 53 % больных. Не так уж далеко и ушли.])

я знаю об этом, и Вы считаете, что это нормально?

[GIZA]

Сообщение от BMB

Простите за дотошность...

Вы совершенно правы, там нет.
Досадный ляп. Не проверил сноску. Исправляюсь:
PRAVASTATIN SODIUM 30 мг FDA - дало предварительное одобрение [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Что касается розу- таблеток 80 мг никак там не могло быть.

[GIZA]

Уважаемый коллега MKMED может быть это окажется полезным.
Diagnosis, Prevention, and Management of Statin Adverse Effects and Intolerance: Proceedings of a Canadian Working Group Consensus Conference [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
При изучении резистентности к инсулину в крупномасштабных испытаниях статинов «а total 1146 patients were included, with patients receiving pravastatin in 3 trials, atorvastatin in 5 trials, rosuvastatin in 5 trials, and simvastatin in 5 trials. Pravastatin was found to significantly improve insulin sensitivity whereas simvastatin significantly worsened insulin sensitivity (fig.3)».
На исследование ссылается и вышедшее
2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]