|
#1
05.12.2012, 21:09
|
|||
|
|||
|
Занятная тахиаритмия!
Дорогие коллеги, хочу поделиться интересным наблюдением. Пациент 25 лет, 3 года назад поставлен в лист ожидания на трансплантацию сердца. Выявлен миокардит, пролечен миокардит, фракция с около 30% поднялась до 65%. Стали беспокоить перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение. Делаю ЭФИ. Ретроградного проведения нет (VA-диссоциация). Антеградная точка Венкебаха = 320 мс, АЭРП АВУ=280 мс.
Далее при стимуляции коронарного синуса индуцируется тахикардия. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Хочу услышать мнение уважаемых коллег! Потом расскажу, что делал дальше. 
|
|
#3
08.12.2012, 13:25
|
|||
|
|||
|
Да уж, крайне занятная, уважаемый Алексей Викторович, крайне!
 Головослом!Собственно для детального анализа имеется 2 отрезка эндограмм: 16-18 и 44-46 секунд. Несмотря на бурное негодование внутреннего Оккама, обойтись одной стройной версией с одним водителем ритма не удается.  Поделюсь тем, что к настоящему времени нафантазировал...  (при фантазиях исходил из предположения, что абляционный электрод пишет гисограмму). На обоих кусках имеется очаговая желудочковая тахикардия, но на первом с несколько нерегулярной блокадой выхода из очага (что-то типа 5:1 - 6:1), а на втором - с устоявшейся регулярной блокадой (типа 5:1). Ну и ВА-блокада все еще тут. Сложнее с ритмом вышележащих отделов. На второй картинке, по видимому, имеется узловая тахикардия с ретроградным возбуждением предсердий и формированием, таким образом, АВ-диссоциации. А вот что за безобразия творятся на первом отрезке... Нешто тоже ритм из узла? Ушел думать далее...  ЗЫ. Да, а чего ж на втором кусочке электрод от Гиса потихоньку отползает, неудобно ж смотреть! 
|
|
#4
08.12.2012, 15:53
|
|||
|
|||
|
Спасибо за версию!
Во время процедуры у меня тоже была версия с желудочковой тахикардией, но меня смущало одно. По ЭКГ во время тахикардии комплексы QRS практически такие же, как и на синусовом ритме. Далее я провел аблационный электрод в ПЖ и... [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Тахикардия купировалась.
|
|
#5
08.12.2012, 17:44
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
Это, упаси Бог, никакая не критика, а действительно мое искреннее недоумение-непонимание посыла оператора Цитата:
Алексей Викторович, у меня конечно есть ряд проблем с разглядыванием представленных картинок (мелковатое разрешение, невозможность кинуть достоверную вертикальную отбивку), неполная уверенность в правильности понимания примененных обозначений (например каким образом предсердная активность синусового комплекса на дистальном CS1-2 появляется раньше, чем на CS7-8? или они у вас обратно пронумерованы?)... Тем не менее, я просто не могу представить внежелудочковый генез тахикардии, при которой частота активации желудочков выше, чем предсердий и АВ-узла. Не получается. Эх, вот бы кто-то внятно разложил - что тут творилось с ритмом / ритмами!
|
|
#6
08.12.2012, 18:09
|
|||
|
|||
|
Да, запамятовал, здесь же принято оставлять ссылки на что-нибудь неруссифицированное!
 Один из изобретателей "узких" ЖТ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], например, поминал в том числе и роль дигиталиса с гипокалиемией... Как там у больного парнишки с этим было?
|
|
#7
08.12.2012, 19:16
|
|||
|
|||
|
Дык расскажу, что было дальше. Мыслил я следующим образом: это точно ЖТ, но уж очень узкокомплексная, а это может быть из ствола пучка Гиса или где-то ниже. Поэтому я переместил катетер в ПЖ и тахикардия купировалась. Нашёл там, где не пишется спайк правой ножки пучка Гиса и сделал 2 воздействия электродом без орошения. И... далее non-induction, то есть тахи не индуцировалась. Потом приведу электрограммы.
|
|
#8
08.12.2012, 21:36
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 Я, кстати, думал, что очаг должен был быть где-то в районе начала ЛНПГ...  Цитата:
В любом случае - достойно восхищения, особенно с учетом результата!  Если не затруднит, а можете прокомментировать, что же во время этой ЖТ творилось с ритмом в АВ-узле и предсердиях? Этот момент у меня как-то больше вопросов вызвал...
|
|
#9
10.12.2012, 19:08
|
|||
|
|||
|
Тут мы с коллегами посовещались и решили, как дополнительная версия, следующее (бывает же иногда так):
Это возможно триггерная эктопическая тахикардия из АВ соединения с VA-диссоциацией  Во-как! Уж больно комплексы узкие и идентичные синусовым, но я вот полагаю, это может быть тахи из пучка Гиса, то есть из перегородки. Я при аблации все-таки задел возможно дистальный Гис и тахи не индуцировалась.
|
|
#10
13.12.2012, 09:33
|
|||
|
|||
|
Извиняюсь, отвлекался...
Цитата:
Моего встроенного Оккама смущает одновременное существование АВ-узлового источника возбуждения наджелудочковых отделов. Т.к. получается, что одновременно возникли (и одновременно же пропали) и более быстрый очаговый водитель ритма для желудочков из дистального АВС (пучка Гиса), и более медленный водитель ритма для предсердий из проксимального АВС (узловой). Хм... 
|
Линейный вид
