Clopidogrel + PPI

[Yariko]

Конечно, зилт - дженерик. Но МНН, оно и для дженерика - МНН.
Плавикс перерегистрировался в июне этого года, возможно, ошибку исправили

Плавикс®
Регистрационный номер:

Торговое название препарата: Плавикс®.

Международное непатентованное название: клопидогрел.

Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Состав
В 1 таблетке содержится:
действующее вещество: клопидогрела гидросульфат в форме II – 97,875 мг (в пересчете на клопидогрел – 75,0 мг);

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

К вопросу о...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(COGENT — Presented at TCT 2009)
Если не стентировать, тогда - можно сочетать. Жаль спонсор обанкротился...

[dav1972]

Сообщение от Gilarov

Юнон, а как правильно, "абляция" или "аблация"?

Есть мнение, что это немного разные процедуры, в зависимости от конечного результата: АблАция, в этой связи, - это когда все получается хорошо!
К сожалению, иногда в практике встречаются и примеры аблЯций...

[Gilarov]

А вот С. А. Термосесов признает только "абляции"

[Yariko]

На настоящий момент имеем

According to available literature, there are in total 22 studies reporting on clinical CV outcomes in patients receiving concomitant clopidogrel and PPI therapy:
• 8 retrospective database analyses have reported increased risk for adverse CV outcome 5-12
• 9 studies (including non-randomised prospective studies) have reported no increased risk for adverse CV outcome 13-21
• 4 prospective randomized clinical studies with CV clinical outcome data where post hoc analyses on possible clinical effect of an interaction have been conducted (TRITON-TIMI, PLATO, OASIS-7, CREDO)2-4,22. None of these studies, comprising approximately 50,000 patients, showed an increase in CV events
• Finally, the COGENT study, the only prospective randomized assessment of clopidogrel with and without a PPI (omeprazole) on GI and CV safety outcomes, showed that patients receiving clopidogrel and a PPI had significantly fewer GI events (e.g. GI bleed) while there was no difference in CV events (CV death, non-fatal MI, coronary artery by-pass, PCI, ischaemic stroke) between patients on clopidogrel with or without omeprazole.

[Yariko]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Cardiovascular Outcomes and Mortality in Patients Using Clopidogrel With Proton Pump Inhibitors After Percutaneous Coronary Intervention or Acute Coronary Syndrome
Jeremy A. Rassen ScD*, Niteesh K. Choudhry MD, PhD, Jerry Avorn MD, and Sebastian Schneeweiss MD, ScD

Background—Recent studies have raised concerns about the reduced efficacy of clopidogrel when used concurrently with proton pump inhibitors(PPIs), but those studies may have overestimated the risk.

Methods and Results—We studied the potential for increased risk of adverse cardiovascular events among users of clopidogrel with versus without concurrent use of PPIs in 3 large cohorts of patients 65 years of age, treated between 2001 and 2005. All patients had undergone percutaneous coronary intervention or had been hospitalized for acute coronary syndrome in Pennsylvania, New Jersey, or British Columbia, and subsequently had initiated treatment with clopidogrel. We recorded myocardial infarction hospitalization, death, and revascularization among PPI users and nonusers. We assessed our primary end point of myocardial infarction hospitalization or death using cohort-specific and pooled regression analyses. We entered 18 565 clopidogrel users into our analysis. On a pooled basis, 2.6% of those who also initiated a PPI versus 2.1% of PPI nonusers had a myocardial infarction hospitalization; 1.5% versus 0.9% died; and 3.4% versus 3.1% underwent revascularization. The propensity score–adjusted rate ratio for the primary end point of myocardial infarction or death was 1.22 (95% confidence interval, 0.99 to 1.51); for death, 1.20 (95% confidence interval, 0.84 to 1.70); and for revascularization, 0.97 (95% confidence interval, 0.79 to 1.21). Matched analyses generally yielded similar results.

Conclusions—Although point estimates indicated a slightly increased risk of myocardial infarction hospitalization or death in older patients initiating both clopidogrel and a PPI, we did not observe conclusive evidence of a clopidogrel-PPI interaction of major clinical relevance. Our data suggest that if this effect exists, it is unlikely to exceed a 20% risk increase.

[KMN]

Уважаемая Khomitskaya. Как Вы думаете, разумно ли для уменьшения риска острых тромбозов после PCI, у больных получающих клопи+PPI, шире использовать блокаторы 2b/3a или принимать увеличенную дозу клопи (150мг)?

[Yariko]

Сообщение от KMN

Уважаемая Khomitskaya. Как Вы думаете, разумно ли для уменьшения риска острых тромбозов после PCI, у больных получающих клопи+PPI, шире использовать блокаторы 2b/3a или принимать увеличенную дозу клопи (150мг)?

Уважаемый КМN, если не возражаете, я выскажу не свое мнение, а приведу ряд данных как информацию к размышлению.

Clopidogrel 150 mg/day to Overcome Low Responsiveness in Patients Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention: Results From the VASP-02 (Vasodilator-Stimulated Phosphoprotein-02) Randomized Study
Boris Aleil MD, PhD, †, Laurent Jacquemin MD‡, Fabien De Poli MD§, Michel Zaehringer MD†, Jean-Philippe Collet MD PhD, Gilles Montalescot MD, PhD, Jean-Pierre Cazenave MD, PhD, Marie-Claude Dickele MD§, Jean-Pierre Monassier MD, FESC‡ and Christian Gachet MD, PhD, ,

Objectives
We investigated whether maintenance therapy with clopidogrel 150 mg/day produces greater platelet inhibition than the standard 75-mg/day dose and whether the higher maintenance dose increases platelet inhibition in low responders to clopidogrel 75 mg/day.
Background
Patients show interindividual variability in their platelet response to clopidogrel. Low responders could potentially obtain greater clinical benefit from greater doses of clopidogrel.

Methods
One hundred fifty-three elective percutaneous coronary intervention patients were randomized to clopidogrel 150 mg/day (n = 58) or 75 mg/day (n = 95) for 4 weeks, with vasodilator-stimulated phosphoprotein assay-guided switching to clopidogrel 150 mg/day after 2 weeks in low responders (platelet reactivity index ≥69%). All patients received aspirin 75 mg/day.

Results
After 2 weeks, clopidogrel 150 mg/day produced a significantly lower platelet reactivity index than clopidogrel 75 mg/day (43.9 ± 17.3% vs. 58.6 ± 17.7%; p < 0.0001). The proportion of low responders was significantly lower in patients randomized to clopidogrel 150 mg/day than in those randomized to clopidogrel 75 mg/day (8.6% vs. 33.7%; p = 0.0004). In the clopidogrel 75 mg/day group, 64.5% (20 of 31) of low responders became responders after switching to clopidogrel 150 mg/day for 2 weeks. No major bleeds occurred during the study; the incidence of minor bleeds was similar in each treatment group.

Conclusions
In elective percutaneous coronary intervention patients, a 150-mg/day clopidogrel maintenance dose produces greater inhibition of platelet function than clopidogrel 75 mg/day. In low responders to clopidogrel 75 mg/day, switching to clopidogrel 150 mg/day overcomes low responsiveness in a majority of patients. These findings warrant further clinical evaluation.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

The PACA study

Objectives: This study sought to compare the effect of 2 proton pump inhibitors (PPIs) on platelet response to clopidogrel after coronary stenting for non–ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE ACS).

Background: Use of omeprazole has been reported to significantly decrease the clopidogrel antiplatelet effect because of cytochrome P450 interaction. Because all PPIs are metabolized by CYP2C19, but to a varying degree, we hypothesized that the reported negative omeprazole–clopidogrel drug interaction may not be caused by a class effect.

Methods: A total of 104 patients undergoing coronary stenting for NSTE ACS were prospectively included and randomized to omeprazole or pantoprazole 20 mg. They received at discharge 75-mg aspirin and 150-mg clopidogrel. Platelet reactivity index (PRI) vasoactive stimulated phosphoprotein (VASP) was used to assess clopidogrel response and adenosine diphosphate (ADP)–induced aggregation for platelet reactivity (ADP-Ag).

Results: After 1 month, patients receiving pantoprazole had a significantly better platelet response to clopidogrel as assessed with the PRI VASP: 36 ± 20% versus 48 ± 17% (p = 0.007). We identified more clopidogrel nonresponders in the omeprazole group than in the pantoprazole group: 44% versus 23% (p = 0.04), odds ratio: 2.6 (95% confidence interval: 1.2 to 6.2). Conversely, we did not observe any significant difference in platelet reactivity with ADP-Ag between the omeprazole and pantoprazole groups: 52 ± 15% and 50 ± 18%, respectively (p = 0.29).

Conclusions: The present findings suggest the preferential use of pantoprazole compared with omeprazole in patients receiving clopidogrel to avoid any potential negative interaction with CYP2C19.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Сообщение от KMN

Уважаемая Khomitskaya. Как Вы думаете, разумно ли для уменьшения риска острых тромбозов после PCI, у больных получающих клопи+PPI, шире использовать блокаторы 2b/3a или принимать увеличенную дозу клопи (150мг)?

А о каких PCI идет речь, о плановых или об экстренных?

[KMN]

Сообщение от Gilarov

А о каких PCI идет речь, о плановых или об экстренных?

Острым больным вроде и так блокаторы 2б/3а показаны.

[KMN]

Ээээ, чувствую, что попал))
2 Gilarov Вроде бы блокаторы 2b/3a показаны больным ОКС и PCI?
2 Khomitskaya Читал в предыдущих сообщениях, что PPI более эффективны, чем блокаторы H2-рецепторов.

[Gilarov]

Да вроде бы... Но при ОКСбезST - для пациентов высокого риска, при ОКСсST данные по абциксимабу получены до внедрения нагрузочных доз клопидогреля. А после внедрения тирофибан в ON-TIME2 был бесполезен. Вы в своей деятельности, кстати, как часто применяете оные препараты?

[KMN]

Сообщение от Gilarov

Вы в своей деятельности, кстати, как часто применяете оные препараты?

Только, как наблюдатель со стороны, когда отправляю больных в Кардиоцентр.

[Yariko]

насколько мне известно, в кардиоцентре используют из антагонистов гликопротеина IIb/IIIа в основном монофрам. Честно говоря, идея использования антагонистов гликопротеина IIb/IIIа из опасения тромбозов при приеме комбинации PPI + клопидогрела, мне кажется несколько экстравагантной. По крайней мере, исследований по применению антагонистов гликопротеина IIb/IIIа с такой целью я не встречала. Мне кажется, что есть более рациональные пути (использование пантопрозола, рабепразола, использование антагонистов H2 рецепторов, увеличение дозы клопидогрела).

[Gilarov]

Сообщение от KMN

Только, как наблюдатель со стороны, когда отправляю больных в Кардиоцентр.

Надо поинтересоваться у dmblok'а, всем ли пациентам с ОКС вливают фрамон или нет.