Соматотропинома, выбор мед. организации

[Melnichenko]

Чем меньше опухоль и пролактин - тем выше тестостерон , оба первых задания каберголин в принципе, если повезет , выполнит.

[ghrh44]

Проф. Мельниченко абсолютно права: чем меньше опухоль и чем ниже Пролактин, тем выше вероятность нормализации тестостерона. Хорошо бы его сейчас проверить, узнать где стоите.
Железных правил дозировки каберголина нет. Я начинаю с 1 таб два раза в неделю, через месяц проверяю ИФР, смотрю есть ли побочные эффекты. Если нет, 2 таб дважды в неделю, проверяю ИФР ещё через месяц. Если и эта доза неэффективна, то отменяю, ищу что-то другое. У других другие привычки, но принцип тот же: ищем минимально-эффективную дозу и не рвёмся к побочным действиям.

Если тестостерон нормализуется, то к чему его дальше мерять? Выше нормального он не станет: на то есть отрицательный фидбэк.

ИФР на Сандостатине ЛАР проверяется как минимум после 3-4 уколов: у него фармакокинетика такая. Эффективность и фармакокинетику российских копий я не знаю, но лучшей она не будет.

[fjxlny]

Здравствуйте. Прошел МРТ и очередные анализы, привожу результаты. Заключение МРТ:

Аппарат: сверхвысокопольный цифровой магнитно-резонансный томограф INGENIA 3,0 Тесла
Направительный диагноз: Состояние после удаления аденомы левой доли аденогипофиза. Акромегалия. Нормогонадотропный гипогонадизм. Тревожно-фобический синдром, астения.
Параметры исследования: T1, T2 - ВИ; flair (подавление сигнала от воды); ориентация среза - tra, sag, cor.; толщина среза 1-4мм; контраст не применялся.
Описание: На серии динамических Т1,Т2 взвешенных томограмм получены изображения суб- и супратенториальных структур. Перивентрикулярно в белом веществе больших полушарий определяются очаговые изменения сигнала: гиперинтенсивные в Т2,Flair, изоинтенсивные в Т1, линейной формы, размерами до 2-3 мм(терминальные зоны). Боковые желудочки асимметричны, левый до 15 мм, правый до 12мм на уровне тел, задних рогов; 3 желудочек до 5 мм, 4 желудочек не расширен. Смещение срединных структур не определяется. Субарахноидальные конвекситальные пространства, сильвиевы щели проходимы. Полость турецкого седла незначительно расширена, в области дна турецкого седла более ыраженно слева определяется зона изменения сигнала - умеренно гиперинтенсивная в Т2 с понижением в Т1 ВИ ИП, ововидной формы, размерами до 18*12 мм (п/о изменения). Гипофиз инфраселлярно расположен, деформирован - верхний контур вогнутый, размерами на момент исследования: передне-задний - 12 мм, высота - 6 мм, ширина - 15 мм. В левом крыле передней доли определяется участок пониженного сигнала в Т2 ВИ ИП ововидной формы, размерами до 11*6мм. Соотношение адено-нейрогипофиз дифференцируется. Воронка серого бугра смещена кзади, зрительная хиазма без патологических изменений. Миндалики мозжечка справа расположен ниже входа в большое затылочное отверстие до 5 мм. Придаточные пазухи носа воздушны.
Заключение: МРТ - картина послеоперационных изменений в селлярной области, состояние после субтотального трансназального удаления аденомы гипофиза слева. Асимметричная внутренняя гидроцефалия. Умеренная дистопия миндалин мозжечка.
Рекомендации: наблюдение эндокринолога, МРТ - контроль.
МКБ: D35.2, G91.8, G93.0, Q07.0, Z01.8

Анализы:
ИФР-1: 04.10.2016 - 333 нг/мл [реф. 117-329 нг/мл]
(До начала приема каберголина значение было 413 - 16.08.2016, реф. значения те же.)
Random GH: 04.10.2016 - 0.49 нг/мл [реф. 0.06-5.00 нг/мл]
(На фоне подавления глюкозой наилучшее значение до каберголина было 0.79 нг/мл - 16.08.2016.)
Тестостерон: 04.10.2016 - 7.98 нмоль/л [реф. 8.64 - 29.00 нмоль/л]

Получается, что за полтора месяца терапии каберголином ИФР-1 снизился на ~20%, до нормы не хватило совсем чуть-чуть. Каберголин принимаю в дозировке 0.5 мг через день - с самого начала терапии и до текущего момента. Как лучше действовать дальше? Повышать/снижать дозировку, добавлять/заменять на кломифен, или же ничего не менять пока? Также, нужно ли что-либо предпринимать относительно значения тестостерона ниже нормы? Отмечу, что помимо каберголина принимаю длительное время СИОЗС/СИОЗН/NMDA-антагонисты (для подавления ангедонии, апатии и мыслительной заторможенности, которые сохранились и после операции): до каберголина - сертралин, последние 1-2 месяца - атомоксетин. Влияет ли их действие на уровень тестостерона?

[ghrh44]

Каберголин вроде работает, так что продолжайте его в той же дозе.

Я бы добавил кломифен. И ИФР пойдёт вниз, и тестостерон может подняться.

Пересдайте оба месяца через 3.

[fjxlny]

Здравствуйте, спасибо. А в какой дозировке лучше принимать кломифен?

[Melnichenko]

Вы ведь не сами себе назначите кломифен, не так ли? Вы покажете врачу рекомендации проф Баркана , обсудите лечение и узнаете о дозировке

[ghrh44]

JCEM May 2015, 1863-1869; Duarte, Jallad, Bronstein

50 мг в день.

В принципе, можно и 100, но неизвестно, сколько дополнительной пользы будет.

Лучшее ревью : те же авторы: Endocrine , October 2016.

Пойдите на Pubmed, там эти ссылки есть.

[Melnichenko]

Ариэль ,и все -таки: очный врач нужен - хотя бы для того , чтобы кто-то нашего пациента видел . Пациент покажет переписку- наша цель еще и обучение врачей, и обеспечение очного контроля

[ghrh44]

Галина, я эти ссылки даю только с одной целью: показать их врачу. Насколько понимаю, кломифен требует рецепта, так что встречи с доктором не избежать, а уж если так, то стоит принести информацию в клювике. Не думаю, что у местного эндокринолога есть время, силы и желание самому по интернету лазить.

[Melnichenko]

Ариэль,в том -то и дело, что сплошь и рядом в РФ в аптеке можно получить БЕЗ рецепта многие препараты. У врача точно нет времени и желания лазить в сеть с ключевыми словами и ссылки будут серьезной подмогой, но важно , чтобы пациент дошел до врача

[ghrh44]

Что, и кломифен без рецепта??????
А тестостерон? Сандостатин? Инсулин? Опиаты?

[Melnichenko]

Опиаты - нет. Сандосиатин - думаю, да, были бы деньги. Тестостерон в теории нет - на практике всяко бывало. Инсулин точно можно- у меня была в клинике девушка с СД1 и Мюнхгуазеном , ухитрявшаяся спрятать несколько картриджей и с десяток флаконов. Это очень серьезная проблема и сейчас гайки закручивают, но всяко бывает.

[ELENA_VLAD]

Андрогены точно нет - последний год очень жестко. Инсулин сколько угодно. Пока.