#1
|
||||
|
||||
Ñèíäðîì óäëèíåííîãî QT. ×ÀÂÎ.
Íà÷àëî.
Èíòåðâàë QT íà ÝÊÃ: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Èíòåðâàë QT ìåíÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ÷àñòîòû ñîêðàùåíèé ñåðäöà. ×òîáû íèâåëèðîâàòü äëÿ àíàëèçà âëèÿíèÿ ×ÑÑ íà QT, ïðàâèëüíåå ïîëüçîâàòüñÿ êîððèãèðîâàííûì èíòåðâàëîì QT – QTc, êîòîðûé ðàññ÷èòûâàåòñÿ ïî ôîðìóëå Áàçåòòà: [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Óâåëè÷åííûì QTc ñ÷èòàåòñÿ: äëÿ ìóæ÷èí > 440 ìñ äëÿ æåíùèí > 460 ìñ QTc ìîæåò áûòü óâåëè÷åí èç-çà îïðåäåëåííûõ ôàêòîðîâ èëè ñîñòîÿíèé, íî ïðè ýòîì ó ïàöèåíòà íåò ñèíäðîìà óäëèíåííîãî QT, ò.ê. óñòðàíåíèå âëèÿþùåãî ôàêòîðà óñòðàíÿåò óäëèíåíèå QTñ. Ó ïàöèåíòà ìîæåò áûòü ñèíäðîì óäëèíåííîãî QT ïðè íàëè÷èè íà ÝÊà íîðìàëüíîãî èíòåðâàëà QTc. Ýòî ïîäòâåðæäàåò ãðàôèê äëèòåëüíîñòè QTc ó çäîðîâûõ ëèö è ó íîñèòåëåé ìóòàöèé õàðàêòåðíûõ äëÿ ñèíäðîìà óäëèíåííîãî QT. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ñîñòîÿíèÿ, ïðè êîòîðûõ íà ÝÊà ìîæåò óäëèíÿòüñÿ QTc: - ãèïîêàëèåìèÿ - ãèïîêàëüöèåìèÿ - ñèíäðîì Êîíà - ñèíäðîì Êóøèíãà - ïðèåì ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ - ïðèåì ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ - óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ - ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà - áëîêàäà íîæåê ïó÷êà Ãèñà è ò.ä. QTc ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ ïðè ïðèåìå íåêîòîðûõ ëåêàðñòâ. Ñïèñîê òàêèõ ëåêàðñòâ ïîñòîÿííî îáíîâëÿåòñÿ, íèæå ïðèâåäåíû äàííûå àêòóàëüíûå íà ìàðò 2013. Òåêóùóþ àêòóàëüíîñòü ëó÷øå ïðîâåðÿòü íåïîñðåäñòâåííî íà ñàéòå [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ñïèñîê äåëèòñÿ íà 3 ÷àñòè: 1. Ðèñê ïèðóýòíîé òàõèêàðäèè, 2. Âîçìîæíûé ðèñê ïèðóýòíîé òàõèêàðäèè, 3. Ðèñê ïèðóýòíîé òàõèêàðäèè â îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ×àñòü ïðåïàðàòîâ èç ýòèõ òàáëèö ïîïàäàåò ïîä çàïðåò. ×àñòü çàìåíèòü, ê ñîæàëåíèþ, íå ÷åì. Ïðè íàçíà÷åíèè èõ íåîáõîäèìî âçâåøèâàòü îæèäàåìóþ ïîëüçó è âîçìîæíûé ðèñê. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ïðèåìà òàêîãî ïðåïàðàòà è/èëè óñòðàíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ, êîòîðîå óäëèíÿåò QTc, èíòåðâàë QTc íîðìàëèçóåòñÿ. Æåíùèíû ïîäâåðæåíû áîëüøåìó ðèñêó, ÷åì ìóæ÷èíû, äëÿ ðàçâèòèÿ ìåäèêàìåíòîçíîãî óäëèíåíèÿ QT è ïèðóýòíîé òàõèêàðäèè (TdP). Ñèñòåìíûé îáçîð ëèòåðàòóðû îáíàðóæèë, ÷òî äîëÿ æåíùèí, ïîëó÷àþùèõ àíòèàðèòìè÷åñêèå ïðåïàðàòû ïðèìåðíî 40%, ÷òî óêàçûâàåò íà áîëåå íèçêîå âîçäåéñòâèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ ó æåíùèí. Òåì íå ìåíåå, îêîëî 70% èç 332 ñëó÷àåâ TdP èíäóöèðîâàííûõ àíòèàðèòìèêàìè ïðîèçîøëè ó æåíùèí. Åùå îäíî èçäàíèå ñîîáùèëî, ÷òî 15 èç 16 ñëó÷àåâ TdP ñâÿçàííûõ ñ ïðîáóêîëîì áûëè ó æåíùèí. Êðóïíîå ìåæäóíàðîäíîå èññëåäîâàíèå (SWORD) îáíàðóæèëî æåíñêèé ïîë, êàê îñíîâíîé ôàêòîð ðèñêà, ñâÿçàííûé ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì àðèòìè÷åñêîé ñìåðòè ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà. Êðîìå òîãî, íàáëþäàëîñü óâåëè÷åíèå ñêëîííîñòè æåíùèí ê TdP ïðè ïîëíîé áëîêàäå ñåðäöà ïðåïàðàòàìè, êîòîðûå óäëèíÿþò QT. Îáçîð ëèòåðàòóðû è áàçà íåáëàãîïðèÿòíûõ ñîáûòèé FDA ïîêàçàëè, ÷òî ó ãîðàçäî áîëåå âûñîêîãî ïðîöåíòà æåíùèí, ÷åì ìóæ÷èí ðàçâèâàþòñÿ TdP ïîñëå ïðèåìà ðàçëè÷íûõ ïðåïàðàòîâ, òàêèõ êàê àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû (òåðôåíàäèí) , àíòèáèîòèêè (ýðèòðîìèöèí) , ïðîòèâîìàëÿðèéíûå ïðåïàðàòû (Ãàëîôàíòðèí), àíòèàðèòìè÷åñêèå ïðåïàðàòû (õèíèäèí, D-ñîòàëîë), íåéðîëåïòèêè è ðàçíûå äðóãèå ïðåïàðàòû. Èññëåäîâàíèå 38 ìóæ÷èí è 20 æåíùèí îáíàðóæèëè, ÷òî æåíùèíû áîëåå âîñïðèèì÷èâû ê QT-óäëèíåíèþ îò èíôóçèè èáóòèëèäà, ñ áîëåå âûðàæåííûì ýôôåêòîì âî âðåìÿ ìåíñòðóàöèè, ïî ñðàâíåíèþ ñ îâóëÿòîðíîé è ëþòåèíîâîé ôàçàìè. Ìåõàíèçìû, îòâåòñòâåííûå çà ïðåäðàñïîëîæåííîñòü æåíùèí ê ïðåïàðàòàì óäëèíÿþùèì QT è ïðîâîöèðóþùèì TdP, íåèçâåñòíû. Äèàãíîñòèêà ñîáñòâåííî Ñèíäðîìà óäëèíåííîãî QT (LQTS). LQTS - ýòî íå ÷àñòîå ãåíåòè÷åñêîå çàáîëåâàíèå (âñòðå÷àåìîñòü 1 : 3 000). Õàðàêòåðèçóåòñÿ óäëèíåíèåì QTc íà ÝÊÃ, ïðîÿâëÿåòñÿ àðèòìèåé – ïèðóýòíîé æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèåé («Òîðçàäåñ äå ïîéíòåñ» - TdP), îñíîâíîé ñèìïòîì – ñèíêîïàëüíûå ñîñòîÿíèÿ. Ïèê ðèñêà âíåçàïíîé ñåðäå÷íîé ñìåðòè (ÂÑÑ) îò ýòîãî ñèíäðîìà – äåòè è ïîäðîñòêè. Èñòîðèÿ. 1957 – âûÿâëåíà ïåðâàÿ ñåìüÿ ñ ñèíäðîìîì óäëèíåííîãî QT 1971 – ïåðâîå ëå÷åíèå ñèíäðîìà: ãàíãëèîíýêòîìèÿ ëåâîãî çâåçä÷àòîãî ãàíãëèÿ 2008 – 12 îñíîâíûõ òèïîâ è ñîòíè âûÿâëåííûõ ìóòàöèé. Ñóùåñòâóþò êðèòåðèè Øâàðöà 1993 ã. Ïî òàáëèöå ïîäñ÷èòûâàþòñÿ áàëëû, ïî ñóììå êîòîðûõ îïðåäåëÿþò ñòåïåíü âåðîÿòíîñòè ñèíäðîìà óäëèíåííîãî QT. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Äëÿ îöåíêè ×ÑÑ â ïîêîå íèæå 2-ãî ïåðöåíòèëÿ ñîãëàñíî âîçðàñòó – ñòîëáöû – ýòî âîçðàñò, â ñòðîêå Heart rate/min ïåðâîå ÷èñëî ñîîòâåòñòâóåò 2-ìó ïåðöåíòèëþ ×ÑÑ (òàáëèöà èç Circulation. 2004;110:2721-2746). [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 3 îñíîâíûõ ãðóïïû ôàêòîðîâ, êîòîðûå ïðîâîöèðóþò ñèíêîïàëüíûå ñîñòîÿíèÿ è âíåçàïíóþ ñåðäå÷íóþ ñìåðòü: 1. Ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà, îñîáåííî ïëàâàíèå (LQT1) 2. Ýìîöèè è ñòðåññ (LQT2) 3. Âî âðåìÿ ñíà è îòäûõà (LQT2 è 3). [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ãåíåòè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà. Ñèíäðîì óäëèíåííîãî èíòåðâàëà QT - íàñëåäñòâåííîå çàáîëåâàíèå, ñîïðîâîæäàþùååñÿ óäëèíåíèåì èíòåðâàëà QT íà ÝÊà ïîêîÿ (QTc >460 ìñ), ñèíêîïàëüíûìè ñîñòîÿíèÿìè è âûñîêèì ðèñêîì âíåçàïíîé ñìåðòè âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ ïîëèìîðôíîé æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè. Ñóùåñòâóþò äâå êëèíè÷åñêèå ôîðìû ñèíäðîìà óäëèíåííîãî èíòåðâàëà QT: ñèíäðîì Ðîìàíî-Óîðäà, ñ óäëèíåíèåì èíòåðâàëà QT íà ÝÊÃ, íîðìàëüíûì ñëóõîì è àóòîñîìíî-äîìèíàíòíûì òèïîì íàñëåäîâàíèÿ (äëÿ ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ äîñòàòî÷íî 1 ìóòàöèè) è ñèíäðîì Äæåðâåëëà-Ëàíãå-Íèëüñåíà, ñ áîëåå òÿæåëûì òå÷åíèåì, âðîæäåííîé äâóñòîðîííåé íåéðîñåíñîðíîé ãëóõîòîé è àóòîñîìíî-ðåöåññèâíûì òèïîì íàñëåäîâàíèÿ (äëÿ ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ íåîáõîäèìû 2 ìóòàöèè). ×àñòîòà ñèíäðîìà Ðîìàíî-Óîðäà â ïîïóëÿöèè ñîñòàâëÿåò 1:5 000. Cèíäðîì Äæåðâåëëà-Ëàíãå-Íèëüñåíà â ïîïóëÿöèè âñòðå÷àåòñÿ ñ ÷àñòîòîé îêîëî 1.6-6:1 000 000, à ñðåäè ëèö ñ âðîæäåííîé äâóñòîðîííåé ãëóõîòîé ñ ÷àñòîòîé 3:1 000. Èäåíòèôèöèðîâàíû 12 ãåíîâ, îòâåòñòâåííûõ çà ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ. Ìóòàöèÿ â ëþáîì èç íèõ ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ áîëåçíè. Ñèíäðîì óäëèíåííîãî èíòåðâàëà Q-T îáíàðóæèâàþò ó îäíîãî èç 7-10 òûñ. æèâîðîæäåííûõ. Ìóòàöèè ïîðàæàþò ãåíû, êîäèðóþùèå êàëèåâûå (ñèíäðîì óäëèíåííîãî èíòåðâàëà Q-T 1-ãî, 2-ãî, 5-ãî è 6-ãî òèïà, 1 è 2 âàðèàíò ñèíäðîìà Äæåðâåëëà-Ëàíãå-Íèëüñåíà), íàòðèåâûå êàíàëû (ñèíäðîì óäëèíåííîãî èíòåðâàëà Q-T 3-ãî òèïà) è àíêèðèí Á (ñèíäðîì óäëèíåííîãî èíòåðâàëà Q-T 4-ãî òèïà), îïðåäåëÿþùèé ìåñòîðàñïîëîæåíèå è îòâåòñòâåííûé çà ôèêñàöèþ íàòðèåâîãî êàíàëà. Ó 30-40% ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì óäëèíåííîãî èíòåðâàëà Q-T äåôåêòîâ ãåíîâ íå îáíàðóæèâàþò, ÷òî óêàçûâàåò íà áîëüøóþ ãåòåðîãåííîñòü ãåííûõ ëîêóñîâ. Íà îñíîâàíèè àíàëèçà çàáîëåâàíèÿ ó 647 ïàöèåíòîâ Ïðèîðè (Priori) è ñîàâò. [Priori S.G., Schwartz P.J., Napolitano C. et al. Risk stratification in the long-QT syndrome // N. Engl. J. Med. - 2003. - N. 348. - P. 1866-1874.] ðàçðàáîòàëè ðèñê-ñòðàòèôèêàöèþ ñèíäðîìà óäëèíåííîãî èíòåðâàëà Q-T. Ñîãëàñíî ýòîé ñõåìå, âûñîêèé ðèñê èìåþò ïàöèåíòû ñ çàáîëåâàíèåì 1-ãî òèïà, èìåþùèå Q-Tc áîëåå 500 ìñ1/2, à òàêæå áîëüíûå ìóæñêîãî ïîëà, ñòðàäàþùèå ñèíäðîìîì óäëèíåííîãî èíòåðâàëà Q-T 2-ãî èëè 3-ãî òèïà, èìåþùèå Q-Tc áîëåå 500 ìñ1/2. Íåäàâíåå èññëåäîâàíèå, ïðîâåäåííîå ñðåäè ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå ñòàðøå 40 ëåò, ïîêàçàëî, ÷òî âîçíèêíîâåíèå îáìîðî÷íûõ ñîñòîÿíèé â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ äâóõ ëåò - âàæíûé ôàêòîð ðèñêà, à ãåíîòèï áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì óäëèíåííîãî èíòåðâàëà Q-T 3-ãî òèïà îêàçàëñÿ ñàìûì ñèëüíûì ïðåäèêòîðîì íåáëàãîïðèÿòíîãî ïðîãíîçà [Goldenberg I., Moss A.J., Bradley J. et al. Long-QT syndrome after age 40 // Circulation. - 2008. - N. 117. - P. 2192-2201.]. Ðåêîìåíäàöèè ïî ãåíåòè÷åñêîìó îáñëåäîâàíèþ ïðè LQTS ñîãëàñíî HRS/EHRA Expert Consensus Statement on the State of Genetic Testing for the Channelopathies and Cardiomyopathies (Europace (2011) 13, 1077–1109) Êëàññ 1 (îáÿçàòåëüíî) - Âñåñòîðîííåå èëè ïðèöåëüíîå LQT1-3 (KCNQ1, KCNH2 è SCN5A) ãåíåòè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ðåêîìåíäîâàíî äëÿ âñåõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ êàðäèîëîãì áûëè âûÿâëåíû ñòðîãèå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïîäîçðåíèÿ íà LQTS, îñíîâàííûå íà èçó÷åíèè àíàìíåçà, íàñëåäñòâåííîñòè è âûðàæåííûì ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèì (ÝÊà â 12 îòâåäåíèÿõ â ïîêîå è/èëè ïðîâîêàöèîííûé ñòðåññ-òåñò ñ íàãðóçêîé èëè èíôóçèåé êàòåõîëàìèíîâ) ôåíîòèïîì. - Âñåñòîðîííåå èëè ïðèöåëüíîå LQT1-3 (KCNQ1, KCNH2 è SCN5A) ãåíåòè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ðåêîìåíäîâàíî äëÿ âñåõ áåññèìïòîìíûõ ïàöèåíòîâ ñ óäëèíåíèåì QT â îòñóòñòâèå äðóãèõ êëèíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, êîòîðûå ìîãóò óâåëè÷èòü QT èíòåðâàë (òàêèå êàê ýëåêòðîëèòíûå ðàññòðîéñòâà, ãèïåðòðîôèÿ, áëîêàäà íîæåê ïó÷êà Ãèñà è ò.ä., ò.å. ïðîòèâîïîëîæíûõ èäèîïàòè÷åñêèì), íà ñåðèè ÝÊà â 12 îòâåäåíèÿõ îïðåäåëåííûå êàê QTc > 480 ìñ (äëÿ ïðåïóáåðòàòîâ) èëè > 500 ìñ (äëÿ âçðîñëûõ). - Ìóòàöèÿ-ñïåöèôè÷åñêèå ãåíåòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ðåêîìåíäîâàíû äëÿ ÷ëåíîâ ñåìüè è äðóãèõ ñîîòâåòñòâóþùèõ ðîäñòâåííèêîâ âïîñëåäñòâèè ïîñëå èäåíòèôèêàöèè ïðè÷èííîé ìóòàöèè â êîíêðåòíîì ñëó÷àå. Êëàññ 2 Á (ìîæíî ðàññìîòðåòü) - Âñåñòîðîííåå èëè ïðèöåëüíîå LQT1-3 (KCNQ1, KCNH2 è SCN5A) ãåíåòè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ìîæåò áûòü ðàññìîòðåíî äëÿ âñåõ ïàöèåíòîâ ñ óäëèíåíèåì QT â îòñóòñòâèå äðóãèõ êëèíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, êîòîðûå ìîãóò óâåëè÷èòü QT èíòåðâàë îöåíåííûå >460 ìñ (ïðåïóáåðòàòû) èëè > 480 ìñ (âçðîñëûå) íà ñåðèè ÝÊà â 12 îòâåäåíèÿõ.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |