Вопросы коллегам!

[drangio46]

Добрый день коллеги. Прошу совета.
Пациент, 50 лет, после перенесенного ИМ по нижней стенке. На КАГ: субтотальный стеноз ПКА д/3, протяженный стеноз пр/3-ср/3 70-80%, хр. окклюзия ОА, стеноз ср/3 ПМЖА 80%.

1. Какая тактика АКШ или ЧКВ? Есть нарушение толерантности к глюкозе. По Euroscore - риск 1%, по Syntax - 35 баллов.

2. Есть ощущение, что в ПМЖА в стенозе мышечный мостик и стентировать этот участок из-за этого не стоит. Проекции для зоны стеноза ПМЖА не самые лучшие, но КАГ делали в другой стране...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Chekhoev]

Я правильно понял, что сейчас состояние пациента стабилизировано (судя по истории болезни) и вопрос относительно тактики лечения в настоящий момент, а не на момент выполнения КАГ?

Не еврей, но встречные вопросы задаю, потому как:
-стабильное состояние пациента,
-наличие жизнеспособного миокарда по ЭхоКГ,
-трехсосудистое поражение коронарного русла с высоким Syntax (плюс прошу обратить внимание на наличие стеноза в дистальном стволе без ангиографической значимости, но с возможной вероятностью стать значимым),
-проксимальное поражение с хорошим дистальным руслом.

Предпочтительна операция АКШ, ИМХО. Хирурги консультировали уже?

P.S. Видимо качество плохое, но не вижу я моста

[Ostap]

С такими коронарами на АКШ я бы отдавать не стал, только если сам не желает. 50 лет, всё делается эндоваскулярно. К тому же стеноз в ПНА не выглядит таким уж критичным. Здесь бы помогли пробы для оценки ишемизации данного участка миокарда. но первым делом нужно ПКА сделать. Дальше, если будет подтверждена значимость стеноза ПНА - делать её. Ну а затем, если есть желание и необходимость (в чём я сомневаюсь), можно и ОА попробовать открыть (хотя из-за качества оценить перспективы сложно).

[Chekhoev]

Сообщение от Ostap

...только если сам не желает...

Правильно подметили. С практической стороны будет верным донести до пациента информацию обо всех плюсах и минусах, а также о рисках каждого из методов лечения (в том числе только консервативная тактика, которая также имеет право на жизнь). И пациент должен принять для себя это решение. Если выбор будет остановлен на эндоваскулярной тактике, то все подробно разложил Ostap.

А теоретически, наши мнения выше представлены.

P.S. А есть кто за консервативную стратегию лечения данного пациента?
P.P.S. О гибридной реваскуляризации в этой ситуации не подискутируешь

[drangio46]

Сейчас состояние стабилизировалось.
Дело в том, что ЧКВ пациент настроен делать у нас, а это для него будет платным. Только на ПКА потребуется 2-3 стента (желательно покрытых). Вот и возникает дилемма.
По поводу мнения кардиохирургов постараюсь выяснить в ближайшее время.

[Abugov]

Позволю себе высказать собственную точку зрения.
1. Нужна ли реваскуляризация вообще? Неоднозначно, нагрузочные пробы не проводились, ишемия не доказана и не визуализирована. Т. е., коронарография была сделана вне рекомендаций (это же не на фоне ОИМ?). Сделав КАГ, попадаем в типичные ножницы: клинических показаний нет, но стенозы вопиют к лечению.
2. Ангиография: стеноз ПНА процентов 40 - 50. Мостика не нашёл. Вмешательства не требует. Окклюзия ОА действительно есть, вполне возможно, что и не очень хроническая. В этой зоне, если верить ЭХО остаётся жизнеспособный миокард. Гемодинамически значимых стенозов проксимального сегмента ПКА нет. Перед крестом (кстати, это средний сегмент, а не дистальный) 90% стеноз.
3. Не думаю, что КШ следует рассматривать в качестве одной из опций лечения. Вполне разумно выглядит ЧКВ бифуркационного стеноза ПКА. Далее, на выбор: либо сразу реканализация ОА, либо нагрузочный тест и принятие решения о реканализации по его результатам. В любом случае, SYNTAX будет около 22 баллов.
4. И бифуркационный стеноз, и окклюзия требуют только стентов с лекарственным покрытием. Я бы даже уточнил, что стентов с прогнозируемым клиническим результатом.
Всё вышесказанное ИМХО.

[drangio46]

Поступил пациент 04.12. Тропонины повышены, изменения на ЭКГ есть. КАГ выполнена 07.12. Критический стеноз в ПКА присутствует.
Почему нет ОИМ? КАГ сделано поздновато. Но согласитесь, что высока вероятность развития повторного инфаркта в этой зоне и стентировать ПКА нужно. Нагрузочные тесты будут скорей всего положительны по нижней стенке.

Syntax согласен немного завышен, из-за того, что не совсем правильно разобрался с калькулятором.

Если стентирование, то обязательно бифуркационное.
Вариант установки стента до креста?

[Abugov]

Собственно говоря, если это инвазивная стратегия при ОИМ, почему не был имплантирован стент?
Сроки выполнения КАГ слишком велики для первичной инвазивной стратегии (если, конечно, не рассматривать тактику TRITON TIMI-38). ЧКВ, в рамках первично консервативной стратегии, требует доказательства ишемии. Планировать стратегию вне ОКС, опираясь лишь на данные КАГ - ошибочно. Думаю, что нет смысла в тысячный раз начинать дискуссию на эту тему.
В СЛОЖИВШЕЙСЯ ситуации, свой план действий я приводил в предыдущем посте.
Syntax score завышен не немного, а чудовищно (22 vs 36), что могло бы повлиять на тактику, если бы не были выложены коронарограммы.
По представленной коронарограмме, составить план ЧКВ невозможно, т.к. отсутствуют проекции, визуализирующие крест. Впрочем, это не единственная претензия к КАГ. В любом случае, я бы переходил в заднюю нисходящую, т.к. это считается более надёжной тактикой.

[drangio46]

В этой проекции крест вроде неплохо виден: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Также в ср\3 ПКА [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и ср\3 ПМЖА [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]; [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] в систолу степень стеноза становится критической. Создается впечатление подобия мышечного мостика. Я так понимаю трогать это не нужно?
Исходя из того, что с Вашей стороны, Сергей Александрович, ГДЗС в ср\3 ПКА и ПМЖА нет, то Syntax соотвественно будет ниже, чем посчитал я (думая, что это стенозы).

Почему не был имплантирован стент?

Как я писал сначала, КАГ делали в другой стране (где уже как год непонятно, что происходит). Поэтому в силу определенных причин основные подходы к лечению были нарушены.

[ASmirnov]

Коллеги,добрый день. У кого был опыт реканализации симптомной окклюзии безымянной артерии. На форуме есть тема, интересует российский опыт.

[md416]

Добрый вечер!
Подскажите пожалуйста, где можно найти информацию о методиках трифуркационного стентирования и вообще работе на трифуркациях, когда все 3 ветви важны?

[Chekhoev]

Сообщение от md416

Добрый вечер!
Подскажите пожалуйста, где можно найти информацию о методиках трифуркационного стентирования и вообще работе на трифуркациях, когда все 3 ветви важны?

Советую Вам, если неплохо владеете английским (а если плохо - вместе с переводчиком подмышкой), отыскать множество интересных англоязычных статей на эту тему. Касательно трифуркационного стентирования коронарных артерий, ИМХО, больше написано в англоязычных статьях, нежели в книгах.

P.S. Если я Вас правильно понял, речь шла о коронарной патологии?
P.P.S. Добавлю все равно: не забывайте о других методах реваскуляризации в таких анатомически сложных для эндоваскулярного лечения поражениях.

[Abugov]

Я, традиционно, с удовольствием [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[md416]

Спасибо!
Да ладно вам... ветка форума итак мертва, хоть бы пообсуждали что-нибудь)

[md416]

На прошлой странице ветки поднимался вопрос о ВИЧ. Ситуация интересная: по закону, если кратко, у пациента есть права на всё, у врача - никаких прав. Пациент может даже не говорить о наличии у него ВИЧ, подвергая тем самым риску врачей и, возможно, пациентов, которые пойдут после него на операционный стол. Подпадает ли такой пациент под 122 статью УК РФ? Другой вопрос, если ВИЧ не скрывается - какие методы защиты есть в рентгенооперационной (так как оперировать ВИЧ-инфицированных обязаны всё-равно, планово ли, экстренно ли)? Какие юридические нюансы тут есть?