восстановился синусовый ритм после длительного периода мерцания

[tourunov]

Сообщение от acha

если нет иной патологии за исключением екстрасистол, нет данных за аритмогенное расползание полостей, я предпочитаю рекомендовать лечение у психотерапевтов

Это в первую очередь. Антиаритмическую терапию назначить до того момента, когда начнет действовать психотерапевтическое лечение. Или если пациент плохо переносит экстрасистолию, а лечение у психотерапевта (пока?) не помогает. Опять же, если нет структурной патологии и экстрасистолы уж очень мешают жить, можно отправить на РЧА.

[BMB]

Сообщение от Nastydoc

так не кто не спорит, а если взять пример что больного очень беспокоит, особенно в покое (да, на нагрузк проходит - но что ему теперь жить на велосипеде?), что у него все там крутится и преворачивается, обрывается и падает в пятки, считаете единственным вариантом анксиолитическую терапию?

Если честно - не знаю, надеюсь, коллеги подскажут и не будут слишком строги к моему невежеству. Не уверен, что психотропные препараты единственный вариант, если речь идет о неустойчивой мономорфной ЖТ. Ведь наличие ярко окрашенных симптомов и отсутствие гемодинамической значимости не исключает, что у этого пациента могут быть и эпизоды чуть более длительной, чем 30 сек., т. е. устойчивой относительно медленной ЖТ. В гайде по желудочковым аритмиями и внезапной сердечной смерти есть такое: Arrhythmias in structurally normal hearts 12.1. Idiopathic ventricular tachycardia
Recommendations
Class I
Catheter ablation is useful in patients with structurally
normal hearts with symptomatic, drug-refractory VT
arising from the RV or LV or in those who are drug
intolerant or who do not desire long-term drug
therapy. (Level of Evidence: C)
Class IIa
(1) EP testing is reasonable for diagnostic evaluation in
patients with structurally normal hearts with palpitations
or suspected outflow tract VT. (Level of Evidence: B)
(2) Drug therapy with beta blockers and/or calcium channel
blockers (and/or IC agents in RVOT VT) can be useful in
patients with structurally normal hearts with sympto-
matic VT arising from the RV. (Level of Evidence: C)
(3) ICD implantation can be effective therapy for the ter-
mination of sustained VT in patients with normal or
near normal ventricular function and no structural
heart disease who are receiving chronic optimal
medical therapy and who have reasonable expectation
of survival for more than 1 y. (Level of Evidence: C)

[acha]

Сообщение от tourunov

Это в первую очередь. Антиаритмическую терапию назначить до того момента, когда начнет действовать психотерапевтическое лечение. Или если пациент плохо переносит экстрасистолию, а лечение у психотерапевта (пока?) не помогает. Опять же, если нет структурной патологии и экстрасистолы уж очень мешают жить, можно отправить на РЧА.

есть условная 1000 (3000) екстрасистол мешающих жить. РЧА? не слишком круто? на сколько я знаю не везде работают с таким количеством екстрасисто.
опять же блокеры? не слишком ли круто? соотношение риска пользы на мой взгляд не в пользу лечения.

[dmblok]

Сообщение от Korzun

Нибентан и аллапенин - абсолютно не изучены и, на мой взгляд, опасны.

Оффтоп, сорри. Хотел бы ненавязчиво заступиться за нибентан, предоставив Михаилу Юрьевичу возможность, сказать что-нибудь хорошее про аллапенин.

[tourunov]

РЧА - все же интервенция, и прибегать к ней, если нет влияния на выживаемость (как при идиопатических экстрасистолах) надо в особых случаях, как мне кажется. Разумеется, проводить эту процедуру всем подряд не стоит. На первом плане в лечении экстрасистолии при структурно нормальном сердце должны быть, конечно, не кардиологи. Однако, если пациент постоянно жалуется на перебои, мешающие ему жить, сильно снижающие качество жизни, а многочисленные беседы о безопасности данного явления, психотерапия и психофармакотерапия успеха не приносят, оправдано, на мой взгляд, начать антиаритмическую терапию (или рассмотреть возможность РЧА). Что-то другое тут придумать сложно. Конечно, надо всеми силами постараться не доводить до ААТ. Но если качество жизни страдает, а больной понимает риски и ограничения, связанные с лечением, антиаритмики, все же должны быть назначены. Кроме того, на мой взгляд, опасность антиаритмической терапии у пациентов с действительно здоровым сердцем (что еще раз подчеркивает важность обследования таких больных) сильно преувеличена. Еще хотелось бы напомнить вот про что. Для улучшения качества жизни при стабильной стенокардии назначают нитраты, обладающие побочными эффектами, более того, проводят процедуры реваскуляризации, которые способны убить человека, и, в тоже время, не влияют на выживаемость. Значит ли это, что симптоматического лечения нужно отказаться - я думаю, нет. Хотя это не отменяет того факта, что перед назначением любого препарата врач должен уметь взвесить (и каждый раз оценивать!) возможные риски. Еще одни пример: инотропы при ХСН ухудшают выживаемость, но иногда без них нельзя. Разумеется, никто выбрасывать из арсенала терапевтических средств эту группу препаратов не собирается. Дело в разумном применении.

[Nastydoc]

не работает одобрялка, но с постом выше я согласна на 200%.

РЧА в таких случаях что-то вроде "терапии отчаяния" мне кажется

[Korzun]

Сообщение от tourunov

Однако, если пациент постоянно жалуется на перебои, мешающие ему жить, сильно снижающие качество жизни, а многочисленные беседы о безопасности данного явления, психотерапия и психофармакотерапия успеха не приносят, оправдано, на мой взгляд, начать антиаритмическую терапию (или рассмотреть возможность РЧА).

Здесь есть еще одна составляющая - материальная заинтересованность. Почему бы не развести тревожного ипохондрика на деньги (РЧА) и не поводить электродом в сердце? Поможет или нет - не важно, лечебен сам факт "операции на сердце".

[dmblok]

Korzun одобрил(а): а можно литературные источники для подтверждения?

Уважаемый доктор Корзун, такие солидные джентельмены, как мы с Вами, должны верить друг другу на слово. Это мое мнение.
Уверен, доступ к специальной информации у нас с Вами одинаков, поэтому мне вряд ли удастся Вас удивить какими-либо секретными данными.
Для меня лично, нибентан является прорывным проектом, который по каким-то объективным и субъективным причинам не был полностью доведен до логического завершения. Этакий концепт-кар, если угодно.
Очевидно, что исследования этого антиаритмика страдают некоторой незавершенностью, вместе с тем мне неизвестен другой препарат, который по возможностям купирования ФП/ТП был сравним с ЭИТ. В частности, я не видел случаев невосстановления ритма у больных с ТП при его применении.
Само собой есть нюансы и неудобства в его использовании. В тоже время, трудно в данном случае отрицать редкий, но в тоже время очевидный успех, отечественной науки.
Есть надежда, что у нового препарата этого же класса, созданного на платформе нибентана - ниферидила, будет более благополучная судьба.

PS Нибентан в настоящее время не производится.

[Korzun]

Сообщение от Nastydoc

вообще-то у нас РЧА выполняется за государственный счет по квоте в большинстве случаев, никто никого не разводит, смысла нет

По квоте РЧА при экстраситолии??? Я не ослышался?!

[Korzun]

Сообщение от dmblok

Уважаемый доктор Корзун, такие солидные джентельмены, как мы с Вами, должны верить друг другу на слово. Это мое мнение.
Уверен, доступ к специальной информации у нас с Вами одинаков, поэтому мне вряд ли удастся Вас удивить какими-либо секретными данными.
Для меня лично, нибентан является прорывным проектом, который по каким-то объективным и субъективным причинам не был полностью доведен до логического завершения. Этакий концепт-кар, если угодно.
Очевидно, что исследования этого антиаритмика страдают некоторой незавершенностью, вместе с тем мне неизвестен другой препарат, который по возможностям купирования ФП/ТП был сравним с ЭИТ. В частности, я не видел случаев невосстановления ритма у больных с ТП при его применении.
Само собой есть нюансы и неудобства в его использовании. В тоже время, трудно в данном случае отрицать редкий, но в тоже время очевидный успех, отечественной науки.
Есть надежда, что у нового препарата этого же класса, созданного на платформе нибентана - ниферидила, будет более благополучная судьба.
PS Нибентан в настоящее время не производится.

Очевидный успех должен иметь очевидные доказательства. Я таковых до сих пор не видел. Все публикации спорные и сомнительные на малом числе обследованных. Первой всегда оценивается безопасность, потом эффективность.

Взять ксабаны или гатраны - десятки тысяч пациентов в исследованиях до регистрации и то до сих пор очень много споров.

Я не против самой молекулы нибентана, я против такого ее внедрежа. Хочется прорыва - нужно делать все по правилам.

И еще. О базе для научных прорывов. Помню, что пенициллин был открыт случайно и из-за неряшества. Но чаще серьезный прорыв достигается за счет больших капиталовложений и на современном оборудовании.

Так что для меня попытка создания российского ибутилида (сравним с ЭИТ) является неудачной.

О концепт-карах. В РФ есть препарат фенотропил. Как его "создавали"? Взяли импортный доппинг, скопировали, назвали ноотропом и вперед. Не знаю, как создавали нибентан, но подозрительные мысли никуда не спрятать...

[dmblok]

Сообщение от Korzun

Очевидный успех должен иметь очевидные доказательства. Я таковых до сих пор не видел. Все публикации спорные и сомнительные на малом числе обследованных. Первой всегда оценивается безопасность, потом эффективность...

Уважаемый Korzun, слабости публикаций по этой теме очевидны. И Вы, конечно, в этом правы. В тоже время наш опыт введения препарата не такой уж маленький, что бы не составить о нем собственного впечатления. Нибентан вводится однократно и действует кратковременно, поэтому оценка его безопасности и эффективности представляется не такой уж сложной штукой. Эффективность определяется способностью к восстановлению ритма - она крайне высока. Безопасность - отсутствием осложнений в течение короткого времени после введения. Аналогия с ЭИТ, мне не кажется надуманной.
То что возможности нибентана не были адекватно описаны в литературе, безусловно проблема. Хотя сейчас это уже имеет историческое значение и останавливаться на причинах этого изъяна, наверное, не стоит.

Сообщение от Korzun

Не знаю, как создавали нибентан, но подозрительные мысли никуда не спрятать...

Ни в коем случае не прячете Ваши мысли. Подозрительные тем более.

[Korzun]

Сообщение от dmblok

Нибентан вводится однократно и действует кратковременно, поэтому оценка его безопасности и эффективности представляется не такой уж сложной штукой. Безопасность - отсутствием осложнений в течение короткого времени после введения. Аналогия с ЭИТ, мне не кажется надуманной.

Уважаемый доктор dmblok!
Примеры из жизни о безопасности.
Иприт - действует очень кратковременно, осложнений в течение короткого времени после введения нет, смерть отсрочена.
Амиодарон, хинидин, флекаинид...
Отдаленные последствия у однократного приема тоже могут быть ого-го...

Кстати с ближайшей безопасностью нибентана не все так просто было. Он весьма проаритмогенен был.

Ибутилид (в РФ его нет) вполне сопоставим с ЭИТ, я тут не иронизировал и не шутил. И в истории о нибентане, мне казалось, что это попытка его воссоздания под ширмой "отечественной инновации". (это и есть подозрительные мысли)

[Nastydoc]

Сообщение от Korzun

По квоте РЧА при экстраситолии??? Я не ослышался?!

я где-то конкретно писала об экстрасистолии? у нас все РЧА и при фп и при wpw и при жт и прочих патологиях делаются за счет государства в основной своей массе.

[Korzun]

Сообщение от Nastydoc

я где-то конкретно писала об экстрасистолии? у нас все РЧА и при фп и при wpw и при жт и прочих патологиях делаются за счет государства в основной своей массе.

Это я писал ОЧЕНЬ конкретно об РЧА при экстраситолах и материальной заинтересованности. А Вы зачем-то в этом сообщении добавили одобрялку про квоты, как выясняется теперь, при всем что угодно.
Мне кажется, что все знают о существовании некоторых квот при лечении различных заболеваний.
Про "основную свою массу" я тоже не согласен: ни при ФП, ни при WPW, ни при ЖТ.

[AnnaLX]

Сообщение от tourunov

На первом плане в лечении экстрасистолии при структурно нормальном сердце должны быть, конечно, не кардиологи. Однако, если пациент постоянно жалуется на перебои, мешающие ему жить, сильно снижающие качество жизни, а многочисленные беседы о безопасности данного явления, психотерапия и психофармакотерапия успеха не приносят, оправдано, на мой взгляд, начать антиаритмическую терапию (или рассмотреть возможность РЧА).

Вот это, на мой взгляд, чрезвычайно существенный момент. Если начать с того, что уверенно сказать пациенту, что ему нечего бояться, и что сама по себе экстрасистолия не означает болезни сердца, распространена у молодых людей, ничем ему не грозит и никак не повлияет на продолжительность его жизни, а лучшее средство от нее - поменьше обращать на нее внимания и прислушиваться к себе, пойти в спортзал или в бассейн, и вообще вести здоровый образ жизни - этого во многих случаях достаточно. И уж во всяком случае, это является необходимым залогом успешной дальшейшей психотерапии у специалиста, если она нужна. Хотя звучит это и довольно банально, но сожалению, в жизни именно этого и не говорится, вопрос либо замалчивается, либо говорится нечто совершенно обратное.
"Упорство" пациента в своих ощущениях очень часто объясняется не только особенностями его личности (и уж вовсе не особенностями экстрасистол или их количеством), но и такого рода невольной ятрогенией.
Пациент, кстати говоря, ждет этих слов именно от кардиолога, поэтому здесь кардиолог, как раз, на первом плане. Психотерапевт этого говорить не станет, это не в его компетенции, а во-вторых, пациент в этом ему не поверит. Так что, многочисленные беседы и дальнейшие проблемы с психотерпией - это уже, скорее, результат запущенности невроза, а также популярной сегодня практики коллекционировать врачебные мнения в ненужном количестве, что всегда сбивает человека с толку.
И еще об этих самых упорных и малокурабельных ощущениях. Если разобраться, в большинстве случаев - это страх смерти и остановки сердца, страх перед экстрасистолами, но не прямые ощущения по причине самих экстрасистол. Сами экстрасистолы, как известно, люди вообще редко чувствуют, их пугают компенсаторные паузы, их и ощущают как перебои и воспринимают как свидетельство полной дезорганизации работы сердца. Именно пугают - ведь никакой гемодинамической значимости у этих пауз нет, а по степени хаотичности ритма многие аритмии могут с экстрасистолией поспорить - фибрилляция предсердий, к примеру. Но ее пациенты обычно воспринимают куда спокойнее.
Еще больше пугает само сознание того, что у них эти экстрасистолы есть, заключения мониторирования с цифрами пугают. Страхи усиливаются, экстрасистол боятся и ждут, появление их в этой ситуации вызывает уже паническую реакцию со всеми вытекающими ее проявлениями - ком в горле, дыхание перехватывает, в пот бросает, сердце - в пятки, осиплость голоса, резкая слабость и т.д. Еще бы не жаловаться на такие ощущения.
Есть ли смысл мотивировать этим назначение антиаритмической терапии? Или, может быть, скорее, тем, что "а что же еще может сделать кардиолог?"
Относительно суточного количества экстрасистол - буду очень благодарна коллегам, если кто-либо укажет источник, где рассматривается принципиальная разница между 3000-5000 и 30000-50000 экстрасистол в сутки. По моему мнению, суточное количество, на которое мы пытаемся опираться в лечебной тактике, величина весьма переменная и для опоры не слишком надежная. Сегодня при мониторировании 3000 экстрасистол, завтра 10000-15000 - и больного начинают активно посылать на РЧА, а послезавтра опять 2000. Речь не идет о технических вопросах - количестве, минимально необходимом аритмологу для картирования, а о принципиальных клинических различиях.