CK-MB и диагноз?

[bebek]

Больная 65 лет поступила с жгучими болями за грудиной с иррадиацией в левую руку, спину, область шеи в течении 12-14 ч. На ЭКГ подъем ST на 1-1,5 мм в III, aVF, депрессия ST на 1 мм I, aVL, V2, V3. После капельной инфузии изокета боли купированы, CK-MB 68,5. В последующие дни периодически возникал дискомфорт за грудиной, длительностью от нескольких минут, до нескольких часов, проходил самостоятельно, принятия нитратов не требовал. Среднее АД- 130/80-140/90. В течении недели- CK-MB продолжает расти: 73-74,3-78-77-83,5. На ЭКГ- депрессии ST нет уже на 2-ой день, подъем III, aVF где-то 0,5 мм (то есть, то нет- все таки каждый раз снимают разные медсестры, возможно от этого). По холтеру- ишемических изменений не выявлено, по Эхо-Кг- зон гипокинезии не выявлено, остальное б/о.
Коллега с большим опытом посоветовал в диагнозе не указывать локализацию и сформулировать диагноз так: ИБС.Серопозитивный ИМ без з.Q. Мол на основании клиники, изменений ЭКГ в день поступления, роста CK-MB и, что бывает ИМ идет, а локализацию увидеть не удается.
Я в замешательстве....

[annawolk]

Уважаемая Bebek, насколько я представляю, сам факт состоявшегося инфаркта вызывает сомнения. Сомнения вызваны отсутствием четкой визуализации очага повреждения доступными методами, а также отсутствием закономерной динамики КФК-МВ (по моим представлениям, при развитии инфаркта в день госпитализации через неделю от оного ферментативная активность должна как-нибудь уменьшиться).

В связи с этим хотелось бы уточнить следующие моменты:
- анамнез, а именно приступы стенокардии, отмечавшиеся ранее, а также наличие таких факторов риска как диабет и гипертония
- во время госпитализации пациентку беспокоили эпизоды дискомфорта за грудиной, были ли они связаны с нагрузкой или положением тела, какие изменения в терапии позволили полностью купировать болевые ощущения
- известна ли активность общей КФК (интересен % КФК-МВ и его изменения в динамике)?
- возможно ли количественное определение тропонина, проведение сцинтиграфии и КАГ

Еще вызывает интерес картина клинического анализа крови, в частности, лейкоцитоз, в идеале - лейкоцитарная формула, потому как единственным альтернативным вариантом на данный момент является воспалительный процесс с вовлечением миокарда или перикарда.

И последнее: пожалуйста, не грешите на медсестер. Небогатый опыт работы показывает, что динамика ЭКГ, обусловленная разными взглядами на этот творческий процесс некоторых представителей среднего медперсонала, случается обычно в грудных отведениях. В стандартных и усиленных этого добиться очень сложно

[Gilarov]

Хотелось бы увидеть серию ЭКГ вживую. Заочно судить достаточно сложно. С одной стороны, есть клиника, изменения ЭКГ. С другой - отсутствие зон гипокинеза и странное поведение МВ-КФК. В такой ситуации возникает вопрос, насколько Вы доверяете своей лаборатории и ЭхоКГ. Хороша ли была визуализация?

[bebek]

Лаборатории не очень доверяю, частенько аппарат выдает неправильные результаты, но CК-MB это не касалось (билирубин приходит низкий всегда, что потом пересчитывается и исправляется). ЭхоКГ- ну этому я всегда доверяла, хотя...все таки человеческий фактор....Постараюсь на днях выложить ЭКГ

[dmblok]

Есть официальные критерии для постановки диагноза ИМ. Можно попробовать использовать их.
ЭХО-КГ - весьма неточный и соответственно только лишь дополнительный метод диагностики в этом случае. Наличие или отсутствие зон нарушения сократимости миокарда, очень косвенный признак некроза.

[GIZA]

[quote=bebek;1145167]Лаборатории не очень доверяю...

Не доверяя другим, легко можно ошибиться и самому.
Согласен с annawolk в плане верификации диагноза.
Желательно исключить воспалительные и системные заболеваниях мышечной ткани (включая миокард), травму.
Хотелось бы увидеть помимо ЭКГ и ЭХО.

[bebek]

Вот результаты ЭхоКС
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[bebek]

ЭКГ при поступлении:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[bebek]

ЭКГ через 9 дней:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[bebek]

По анализам: у нее ЖДА (Hb 78 г/л при поступлении- на фоне лечения 88 г/л). Еще СОЭ при поступлении 63 мм/ч, через пару дней 10 мм/ч, потом 38---43 мм/ч. Может и правда миокардит? перикардит? как подтвердить?

[GIZA]

В час по чайной ложке.
Коллега, неужели нельзя в таком случае полностью изложить результаты проведенных лабораторных и объективного обследования больной?