реноваскулярная гипертония

[cerebellum]

А почему пациентке должны отказать в операции?

(Или под пластикой почечных артерий имеется ввиду не эндоваскулярная пластика?)


p.s.: ...удастся ли начать холивар по почечному стентированию...

[GIZA]

У больной хроническая болезнь почек 4 стадии (K/DOQI) ишемического генеза с выраженным снижением функции (СКФ менее 30 мл/мин/1.73 м2)
Подключайте нефролога.

[Dr.]

Кориол наращивать ЧСС уже не позволяет? Если позволяет, то вполне.

[audovichenko]

Кстати, 80% с одной стороны и 50% с другой - это
1) функционально НЕ двусторонний стеноз, так как 50% гемодинамической значимости иметь не должно и
2) попытаться стентировать 80% стеноз, наверно, имеет смысл. Но уверенности в том, что гипертония тут же образумится и начнет хорошо контролироваться, увы, нету .

[Abugov]

Сообщение от cerebellum

А почему пациентке должны отказать в операции?

(Или под пластикой почечных артерий имеется ввиду не эндоваскулярная пластика?)


p.s.: ...удастся ли начать холивар по почечному стентированию...

Дык, по почечному стентированию пора джихад открывать. Здесь даже сонные артерии нервно курят в сторонке.

[Nastydoc]

Стыдно признатся, но хочется холливара

[Gilarov]

Да, реваскуляризация почечных артерий при одностороннем стенозе вещь сильно дискутабельная.
Последнее исследование преимуществ не показало:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Еще неплохая статья по теме вопроса:
Atherosclerotic renal artery stenosis: Current therapy and future developments
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Кстати, в почечных артериях какой стеноз считать значимым - те же 70%?

[Rodionov]

Михаил Юрьевич, в ASTRALe дискутабельная она у тех, кому удалось подобрать антигипертензивную терапию, обеспечивающую целевое АД. Там в табличке 2 погляди, у них АД 5 лет держали на уровне 145/75 или около того.
Если на 5-компонентной терапии давление держится 200/120 (что мы периодически наблюдаем), думаю, тут уже другая история.

[Abugov]

Да, АСТРАЛ просто уничтожил почечное стентирование. Покруче Куража будет вещь.

[cerebellum]

Сообщение от Abugov

Дык, по почечному стентированию пора джихад открывать. Здесь даже сонные артерии нервно курят в сторонке.

Некоторое отличие с ситуацией по каротидам все же отчетливо прослеживается Если последние никак не включат в полном объеме в рекомендации по лечению и профилактике инсульта (что, разумеется, следует расценивать как преступление против человечества ), то почечное стентирование из рекомендаций никто не исключал.
В [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2005 года стентирование занимает серьезные позиции, и почему-то АСС/АНА не спешит с апдейтом, несмотря на убийственный ASTRAL /если я, конечно, ничего не пропустил/

ASTRAL - одно исследование, хоть и крупномасштабное и многоцентровое. Придираться к дизайну - последнее дело, и все же ))))
Включено подавляющее количество пациентов с уже значимо измененной функцией почек в среднем возрасте 70 лет. Было бы наивно предполагать у них хроническую гипоперфузию как единственную причину нефросклероза. Соответственно, чуда не произошло.
Но это пустое теоретизирование. Есть и другие статьи. Обсуждаемая пациентка с СД2:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В сети немало ссылок на положительный опыт..

Alhadad A, Mattiasson I, Ivancev K et al. Predictors of long-term beneficial effects on blood pressure after percutaneous transluminal renal angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis. Int Angiol 2009; 28 (2): 106–12.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Встретилась пару месяцев назад и статья российского многоуважаемого "Международного журнала интервенционной кардиоангиологии" (с известным редакторским составом ), в котором уже на фоне известных результатов АСТРАЛА бодро-весело проходит статья из НПЦИК об эндоваскулярном лечении стенозов ПА у пациентов высокого риска.

Исследование показало, что у пода-
вляющего большинства больных (75%) процедура
принесла значительный гипотензивный эффект,
который прослеживался в среднеотдаленные
сроки у 67% пациентов. Непосредственно после
процедуры примерно у 20% больных отмечалось
умеренное ухудшение функции почек, которая
восстановилась у всех в течение первой недели.
Использование диализа не потребовалось ни в
одном случае. В отдаленные сроки наблюдения
примерно у 33% отмечалось возобновление АГ,
однако для ее контроля требовалось меньшее
количество медикаментов, нежели до стентиро-
вания.

===========================================

Сообщение от Gilarov

Еще неплохая статья по теме вопроса:
Atherosclerotic renal artery stenosis: Current therapy and future developments
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Кстати, в почечных артериях какой стеноз считать значимым - те же 70%?

Значимый по данным ангиографии ≥ 50%d
За статью спасибо, читаю..

[Gilarov]

В приведенном гайде позиции, конечно, серьезные. Но скромные...
Бессимптомные стенозы:
Class IIb
1. Percutaneous revascularization may be considered for treatment of an asymptomatic bilateral or solitary viable kidney with a hemodynamically significant RAS. (Level of Evidence: C)
2. The usefulness of percutaneous revascularization of an asymptomatic unilateral hemodynamically significant RAS in a viable kidney is not well established and is presently clinically unproven. (Level of Evidence: C)
А при гипертонии
Class IIa
Percutaneous revascularization is reasonable for patients with hemodynamically significant RAS and accelerated hypertension, resistant hypertension, malignant hypertension, hypertension with an unexplained
unilateral small kidney, and hypertension with intolerance to medication. (Level of Evidence: B)

Т. е. надо сначала полечить пилюлями и если не получится - подумать о стентировании.

[cerebellum]

Сообщение от Gilarov

Т. е. надо сначала полечить пилюлями и если не получится - подумать о стентировании.

Подобный подход выглядит очень разумным (и не только касательно почечного стентирования)

Сообщение от Gilarov

В приведенном гайде позиции, конечно, серьезные. Но скромные...

Даже без учета асимптомных значимых стенозов, сочетание стеноза ПА с нестабильной стенокардией, почечной недостаточностью, резистентной гипертензией (которая определена как невозможность достичь оптимального АД на максимальных дозах 3 препаратов, один из которых диуретик), - в любом многопрофильном госпитале это внушительная когорта больных.

А скромность украшает рентгенохирурга

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Не столь внушительная, на самом деле. Т. е. их кол-во, конечно, значительно превышает, скажем кол-во пациентов с первичной легочной гипертензией, однако все же не столь велико. С нестабильной стенокардией как-то все тоже неясно. Логичнее стентировать коронарную артерию. В работы, показавшие пользу почечного стентирования при нестабильной стенокардии было включено очень небольшое число пациентов. И сами рекомендации говорят:

clinicians are cautioned to carefully explore these other mechanisms before presuming that renal artery disease is the major mechanism underlying the exacerbation of coronary symptoms.

[GIZA]

michail77
….как вести ее дальше????с условием, что в операции ей откажут...»

При прогрессирующем снижении СКФ рекомендуют гипотензивные препараты преимущественно с внепочечным путем выведения: иАПФ - Моексиприл ; БРА – Телми- или Эпросартан. Уровень СКФ для Моксонидина, Фелодипина имеет лишь относительное значение.
Схема 3М: моксонидин + моэкс + микардис (телмисартан). Из антагонистов кальция + Фелодипин.
Согласно рекомендации NICE, 2008 г.:
К нефрологу следует направлять пациентов с ХБП в следующих случаях:
– ХБП в стадии 4 или 5 (независимо от наличия диабета);
– высокие показатели протеинурии (САК ≥ 70 мг/ммоль), за исключением случаев протеинурии вследст-вие диабета, по поводу которой пациент получает адекватное лечение;
– протеинурия (САК ≥ 30 мг/ммоль) и гематурия;
– резко снижающаяся рСКФ (> 5 мл/мин/1,73 м2 в течение 1 года или > 10 мл/мин/1,73 м2 в течение 5 лет);
– плохо контролируемая АГ, несмотря на использование как минимум 4 антигипертензивных препара-тов в терапевтических дозах;
– ХБП вследствие редко встречающихся или генетически обусловленных причин (или подозрение на на-личие таковых);
– подозрение на стеноз почечных артерий.
Возьмутся хирурги или нет, больную в любом случае нужно подготовить, а это совместная работа: кардиолог, нефролог, эндокринолог.

[FRSM]

"СКТ- устьевой стеноз левой почечной артерии, стеноз правой почечной артерии."


А на картинки взглянуть можно?