трепетание предсердий, СН и тиреотоксикоз.

**ELENA_VLAD** · #31 31.01.2010, 15:25

Гормоны этого больного были очень высоки. надеюсь, вчера сдал снова.

Галина Афанасьевна, в процессе терапии обычно смотрю св. Т4 и Т3, по ним вижу темпы ликвидации тиреотоксикоза. ТТГ анализирую при достижении эутиреоза. Знаю, что не по алгоритмам, но мне так имормативнее. Да и ТТГ сразу норму не приходит. А уж страховым компаниям - раздолье! Лечу его тирозолом - на пропицил, обследования и кардиопрепараты денег у обычного жителя города хватает с трудом. Клинически он приближается к стадии компенсации. если пришлет анализы - мы с ним виделись 3 раза, пересылает данные по эл.почте, потому что в будни работает, даже в таком состоянии. пожалуй, это один из немногих жителей РФ, для кого зимние каникулы явились благом, отлежался.

**Melnichenko** · #32 31.01.2010, 15:29

ТТГ нужен для ДИАГНОЗА - НЕ ДЛЯ КОНТРОЛЯ_ Вы не написали его и не подтвердили диагноз , пропицил - препарат выбора при тяжелом течении ,вопрос о с=ме эутироидного больного СНЯТ , остался - о пропициле и Вильямсе с аритмией

**ELENA_VLAD** · #33 31.01.2010, 16:00

Анамнеза по нарушениям ритма нет. Кордарона нет. Пришел на прием с явлениями сердечной недостаточности, одышкой в покое, мокрый и бледный - по сути дела плюхнулся на стул в кабинете. Тахикардия была более 130 - Я не сразу поняла, что это было трепетание, ритмированная форма 2:1! Отеки на ногах от колен. При сборе анамнеза выяснила, что он болен давно, не обследовался, трудится сидя, белков не ест, вегетарианец (у меня накануне прошел подобный парень-кришнаит с безбелковыми отеками, но без тиреотоксикоза. тоже крутила долго). Я представила ЭХО того дня. УЗИ соответствовало АИТу. Клинически тиреотоксикоз имел место. Пациент от госпитализации отказался. назначила вышеуказ. терапию, поскольку имею опыт работы в стационаре.
Гормоны выяснили после праздников - пришел много лучше. Конечно, рисковала, не отправив его в стационар, но я в правильности диагноза и терапии не сомневалась.
Создала тему, поскольку нужно решать с ТП, доступные бесплатные кардиологи отмахиваются, сваливая все на ДТЗ. В 80-х сама владела ЧПСП (ординатура по терапии, даже начинала науку именно по этой теме), поэтому насмотрелась этих больных, среди 60 не было ни одного с тиреотоксикозом.
Сегодня клиническая картина определяется преимущественно ТП. Тиреотоксикоз уходит. Но он - красная тряпка для всех!

Light · #34 31.01.2010, 16:03

Какой всё-таки ТТГ-то был?

**ELENA_VLAD** · #35 31.01.2010, 16:04

были высоченные Т4 и Т3. низкий альбумин, гемоглобин. При нехватке средств ТТГ был менее важен для меня....что бы вы делали при норм. Т4 и низком ТТГ? смотрели бы Т3. приходится считать в чужом кармане.
Да, еще правостороний умеренный экзофтальм.

Light · #36 31.01.2010, 16:07

В смысле - не смотрели ТТГ?

Цитата:

Сообщение от ELENA_VLAD

мы с ним виделись 3 раза, пересылает данные по эл.почте

Может быть, если это удобно, покажете здесь эти данные?

**ELENA_VLAD** · #37 31.01.2010, 16:10

я их удалила... вышлю. как смогу. на работе остались дубликаты. Извините меня.
А что бы изменил в терапии и диагнозе ТТГ?

Light · #38 31.01.2010, 16:19

Цитата:

Сообщение от ELENA_VLAD

были высоченные Т4 и Т3. низкий альбумин, гемоглобин. При нехватке средств ТТГ был менее важен для меня....что бы вы делали при норм. Т4 и низком ТТГ? смотрели бы Т3. приходится считать в чужом кармане.
Да, еще правостороний умеренный экзофтальм.

Уважаемая Елена Владимировна, ну зачем Вы извиняетесь? Просто хочется разобраться в ситуации - больному нужно адекватно помочь.

Кардиологи могут подключаться, когда эутироз будет достигнут. Это ясно.
Но если у больного Грейвс (придётся, увы, потратиться ещё и на АТ к рецептору ТТГ), то как лечить дальше?
Сейчас по-хорошему надо бы тиамазол на пропицил поменять...
Клин ан крови отслеживать - не дай бог агранулоцитоз. (была же исходно и анемия и гипоальбуминемия).

Light · #39 31.01.2010, 16:22

У больных с диспротеинемией из-за нарушения синтеза транспортных белков могут быть недостоверными значения периферических тироидных гормонов. ТТГ позволил бы достоверно оценить ситуацию.

**ELENA_VLAD** · #40 31.01.2010, 16:33

Кровь отследили, все ОК. про транспортные белки подумала уже поздно.

В условиях финансового кризиса назначаю антитела к рец ТТГ преимущественно в эутиреозе, чаще для решения о тактике лечения - операция или йодтерапия. Иногда для запугивания - чтоб лечились.
Наши сибирские больные пишут в страховые компании, те вычитают деньги из бюджета учреждения, а ГВ

- с нас.

Бесплатные гормональные анализы биохимических лабораторий в муниципальных поликлиниках не позволяют лечить адекватно.
Вот и на его ЭКГ пришла "расшифровка" - фибрилляция.

**Melnichenko** · #41 31.01.2010, 16:37

Ну давайте тогда делать так , как пишут : ТТГ - тест ПЕРВЫЙ, при подавленном - св Т4
Высоченные - это сколько ? Св Т4 БЕЗ белка и будет высоким - кому его вязать-то ? Пропицил - препарат ПЕРВОЙ линии, если что-то надо сделать быстро. Экзофтиальм- чудно , но есть ли признаки офтальмопатии ?

Light · #42 31.01.2010, 16:42

Елена Владимировна, недостатки обследования в рамках ОМС - общая боль. Но:

Цитата:

Сообщение от ELENA_VLAD

Пациент 40 лет, программист,пришел поздно вечером почти накануне Нового года на платный прием ко мне, эндокринологу, с тяжелой сердечной недостаточностью: .....

Он же на ПЛАТНУЮ консультацию пришел. Т.е., Вы спокойно могли назначить всё необходимое и достаточное обследование в полном объёме. Не лишнее, нет, Боже упаси. Но необходимое.

**ELENA_VLAD** · #43 31.01.2010, 18:36

После этой платной лечу его у себя в центре. Планирую отправить на радиойодтерапию или операцию. Степень подавления ТТГ, особенно определенная радиоиммунным методом, с возможными "косяками"не позволит оценить степеньнарушений. Что до гипоальбуминемии, хотя и назначила этот показатель, не ожидала, что такой результат вообще получу - не думала, что катаболические процессы + питание будут оказывать такое влияние на белковый обмен.
Бесконечное общение с больными СД, требующими ВСЕ БЕСПЛАТНО - они приходят ко мне за препаратами ( в закромах на такой случай есть) и с жалобами прямиком из Министерства здрх края, благо идти минут 5 - начисто изменили мое восприятие пациентов. Даже говорить стала громко - общаюсь с плохослышащими возрастными пациентами.
Визит платно у нас не означает достаток. Он означает невозможность записи на прием к врачу по месту жительства.
истинные больные после платных приемов напрашиваются лечиться уже в центре, бесплатно. как отказывать? Хотя синдром выгорания имеется.

**Melnichenko** · #44 31.01.2010, 18:45

Цитата:

Сообщение от ELENA_VLAD

После этой платной лечу его у себя в центре. Планирую отправить на радиойодтерапию или операцию. Степень подавления ТТГ, особенно определенная радиоиммунным методом, с возможными "косяками"не позволит оценить степеньнарушений. Что до гипоальбуминемии, хотя и назначила этот показатель, не ожидала, что такой результат вообще получу - не думала, что катаболические процессы + питание будут оказывать такое влияние на белковый обмен.
Бесконечное общение с больными СД, требующими ВСЕ БЕСПЛАТНО - они приходят ко мне за препаратами ( в закромах на такой случай есть) и с жалобами прямиком из Министерства здрх края, благо идти минут 5 - начисто изменили мое восприятие пациентов. Даже говорить стала громко - общаюсь с плохослышащими возрастными пациентами.
Визит платно у нас не означает достаток. Он означает невозможность записи на прием к врачу по месту жительства.
истинные больные после платных приемов напрашиваются лечиться уже в центре, бесплатно. как отказывать? Хотя синдром выгорания имеется.

ё
Ничего не поняла - низкий ТТГ и высокий св Т4 - не тиротоксикоз в Ваших краях ? Пишем специальные инструкции - весь мир как хочет , а в Красрноярском крае косяки ?Ничего не поняла - а диагноз ставим как при Грейвсе и Базедове ? ТОгда благоволите про офтальмопатию ?

**ELENA_VLAD** · #45 31.01.2010, 18:55

Если ТТГ подавлен, а св Т4 - норма, то рекомендуем свТ3, ведь так? Это 120 руб за взятие крови, плюс 250 -300 за сам анализ.
Моя З/п в день 540-550 руб. У моих врачей еще ниже - именно так в наших краях нас приучили считать каждую копейку, даже в чужом кармане.