диагностика жизнеспособного миокарда при инфаркте

[Igor73]

Уважаемые коллеги, спасибо за ссылки, ознакомился с большим интересом.
1. Жизнеспособный миокард - это красивая и элегантная, но гипотеза. В тех исследованиях, которые мне удалось прочитать пациенты традиционно делятся на две группы: есть "живой" миокард (первая группа) и нет "живого" миокарда (вторая группа). Из текста доступных мне статей понятно, что вторая группа обычно значительно тяжелее первой, например, во второй группе более обширное поражение миокарда. Поэтому, лично мне кажется, что такая разница в выживаемости может быть обусловлена просто более обширным рубцовым поражением миокарда нежели чем-то еще.
2. Для ответа на вопрос о прогностическом значении жизнеспособного миокарда и определении тактики ведения необходимо случайным образом (рандомизация, например) распределить пациентов в две группы, отличимые лишь по одному единственному показателю - наличию/отсутствию жизнеспособного миокарда. И такое исследование было проведено - PARR-2.
3. В нашей клинической практике мы часто используем различные гипотезы. Обычно достаточно 2-3 удачных случаев, чтобы поверить в то или иное воздействие. В то же время, наш личный опыт обычно ограничивается небольшим сроком наблюдения за пациентами, небольшим числом пациентов и т.д. Для учета различных случайных факторов и придуманы рандомизированные клинические испытания. У них куча недостатков, надо каждый раз взвешивать подходят ли их результаты под конкретного пациента. Но лучшего пути получения доказательств пока не придумано. Когда нет четких доказательств пользы чего бы то ни было предпочитаю относиться к воздействию осторожно, что бы потом не было мучительно больно. Когда таких доказательств нет, вполне возможно применение любых методик (сцинтиграфии) для уточнения целесообразности вмешательства (АКШ). И мы это делаем периодически. Например, чтобы убедить хирургов сделать АКШ. Но перед тем как убеждать тех же хирургов, надо убедиться самим.
4. В примере Евгения Николаевича, я вполне согласен с консилиумом - человеку показана пересадка, от которой он отказался.
5. Вполне согласен, что при определении жизнеспособного миокарда сцинтиграфия - метод выбора. И этой дискуссией не собираюсь бросать тень на ядерную медицину.
6. И я действительно утверждаю, что на сегодняшний день пока хорошо спланированное исследование по определении роли жизнеспособного миокарда только одно - PARR-2.

[Gilarov]

Уважаемый Игорь!
Мне кажется, что здесь важнее выявление нежизнеспособного миокарда, т. е. тупого рубца, который нет смысла реваскуляризировать. Добавлю, что отнюдь не всегда возможно провести исследование, удовлетворяющее всем требованиям ЕВМ. И Вы абсолютно правы, что пациенты без жизнеспособного миокарда тяжелее, поэтому сделать 2 сравнимые группы сложно.

[SheynDen]

Сообщение от Igor73

И я действительно утверждаю, что на сегодняшний день пока хорошо спланированное исследование по определении роли жизнеспособного миокарда только одно - PARR-2.

Игорь, а Вы sustudy посмотрели из понравившегося Вам исследования. Какое Ваше мнение.

CONCLUSION: Patients with ischemic cardiomyopathy with larger amounts of hibernation had improved outcome with revascularization.

[Igor73]

Сообщение от Gilarov

Уважаемый Игорь!
Мне кажется, что здесь важнее выявление нежизнеспособного миокарда, т. е. тупого рубца, который нет смысла реваскуляризировать. Добавлю, что отнюдь не всегда возможно провести исследование, удовлетворяющее всем требованиям ЕВМ. И Вы абсолютно правы, что пациенты без жизнеспособного миокарда тяжелее, поэтому сделать 2 сравнимые группы сложно.

Видимо, Вы правы.

[Igor73]

Сообщение от SheynDen

Игорь, а Вы sustudy посмотрели из понравившегося Вам исследования. Какое Ваше мнение.

Да, конечно смотрел. Спасибо! Субстади обычно выдвигает гипотезы, что и было сделано.

[ostroumov]

Сообщение от Igor73

Уважаемые коллеги, спасибо за ссылки, ознакомился с большим интересом.
4. В примере Евгения Николаевича, я вполне согласен с консилиумом - человеку показана пересадка, от которой он отказался.
5. Вполне согласен, что при определении жизнеспособного миокарда сцинтиграфия - метод выбора. И этой дискуссией не собираюсь бросать тень на ядерную медицину.
.

"Не поймав сокола рано перья щипать" (русская народная сказка)
Жаль, что ни Игорь, ни его единомышленники не захотели отвечать на мой вопрос. Я-то ведь на Ваши вопросы отвечал. Удивительно вы все понимаете смысл слова "уважение".
Ничего-то Вы не поняли, госпда. Между тем, пациенту по результатам изотопного исследования-таки сделали резекцию аневризмы (по Дор) + АКШ. Он уже почти два года живет без стенокардии и мочегонных с собственным сердцем.
Ваши высказывания, Игорь, о жизнеспособном миокарде говорят лишь о том, что Вы не понимаете, что такое жизнеспособный миокард. Если бы Вы когда-нибудь сами определяли сцинтиграммы высокого риска, Вы не "упирались" бы в "тупой" рубец.
Проблема образования. В Европе и США каждый кардиолог не менее 3 месяцев стажируется в радиоизотопной лаборатории.

[Igor73]

Сообщение от ostroumov

"Не поймав сокола рано перья щипать"

Все пытаюсь замотивировать как-то начальство отправить меня куда-нибудь учиться настоящей медицине, но все никак.

[ostroumov]

Сообщение от Igor73

И я действительно утверждаю, что на сегодняшний день пока хорошо спланированное исследование по определении роли жизнеспособного миокарда только одно - PARR-2..

Да, видимо, наладить нормальный диалог не удастся. Господа хотят слушать только себя.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сpедь оплывших свечей и вечеpних молитв,
Сpедь военных тpофеев и миpных костpов
Жили книжные дети, не знавшие битв,
Изнывая от мелких своих катастpоф.
Владимир Семенович Высоцкий

Сообщение от Igor73

Поэтому, лично мне кажется, что такая разница в выживаемости может быть обусловлена просто более обширным рубцовым поражением миокарда нежели чем-то еще.

И это пишет апологет доказательной медицины!
Читаю и полное впечатление "тихо шифером шурша, крыша едет неспеша"

Сообщение от Igor73

Все пытаюсь замотивировать как-то начальство отправить меня куда-нибудь учиться настоящей медицине, но все никак.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ostroumov]

Сообщение от rodrn

одобрил(а): Хочу поблагодарить за интересную дискуссию, но осудить то, что Вы переходите на личности.

Спасибо. Однако, должен сказать, что диалог подразумевает взаимное уважение, которое заключается, в том числе, в том, что каждый участник отвечает на вопросы другого, или, хотя-бы, пытается это сделать. Если же один только задает вопросы, а потом интерпретирует ответы другого так, как это не соответствует действительности (При этом даже не пытается отвечать, когда его просят неоднократно), это называется более чем неуважением к собеседнику. В этом случае обращение "Уважаемый", мягко говоря, звучит неискренне.
Я, конечно, не стал бы придавать особого значения этому, если бы мой собеседник не работал в учреждении руководимым главным консультантом минздрава. Тем более работает специалистом по статистике в кардиологии. Не исключаю, что и его "объективные" умозаключения могут влиять на те рекомендации, результатами которых "радуют" нас всех.
Я могу ошибаться, но не обманывать читателя.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
С уважением ко всем, пытающимся действительно уважать собеседника.

[KMN]

Мне кажется, что в ожидании чудесно спланированных исследований, пока можно удовлетвориться официальными рекомендациями, которые советуют использовать оценку жизнеспособности миокарда у достаточно широкой группы больных ИБС.

Class IIa - не так уж плохо. Как Вы думаете уважаемый Игорь?

[Igor73]

Сообщение от KMN

Мне кажется, что в ожидании чудесно спланированных исследований, пока можно удовлетвориться официальными рекомендациями, которые советуют использовать оценку жизнеспособности миокарда у достаточно широкой группы больных ИБС.

Class IIa - не так уж плохо. Как Вы думаете уважаемый Игорь?

Да, согласен. IIа - это неплохо.

[Igor73]

Евгений Николаевич, к моему великому сожалению я заставил Вас гневаться. Прошу прощения! Возникшее недоразумение закрыло нам глаза на объективный анализ фактов. Повторюсь, что мне очень жаль. Мысленно протягиваю Вам руку в знак примирения.

[ostroumov]

Сообщение от Igor73

Евгений Николаевич, к моему великому сожалению я заставил Вас гневаться. Прошу прощения! Возникшее недоразумение закрыло нам глаза на объективный анализ фактов. Повторюсь, что мне очень жаль. Мысленно протягиваю Вам руку в знак примирения.

Ну зачем же паясничать, Игорь? Вы лучше ответьте хотя бы на один вопрос, из тех которые я Вам задал.

[Igor73]

Сообщение от ostroumov

Ну зачем же паясничать, Игорь? Вы лучше ответьте хотя бы на один вопрос, из тех которые я Вам задал.

Извините, Евгений Николаевич, мне дуалось, что они были риторические или я на них уже отвечал. Ну давайте еще раз:
1. Ваш вопрос: "В этих выводах, таким образом, Вы противоречите этим самым гайдам...Зачем? Это интересно. Похоже, Вы увидели в этих гайдах только то, что подходит вашим выводам. А это уже демагогия. Извините.."
Мой ответ: Это мое хобби - искать на практические вопросы ответы в гайдах и не лениться идти по ссылкам, часто в цитируемых статьях пишут немного не о том. В данном случае есть противоречие в самом гайде, я всего лишь обратил на это внимание. Далее если в гайде и в доступной литературе нет ответа на практический вопрос, то возникает некая гипотеза, которую можно попробовать доказать. Лично у меня такой возможности нет, несмотря на то, что работаю в одном здании с консультантом минздрава, поэтому есть возможность это обсудить с коллегами. Может быть я просто заблуждаюсь и проблема давно решена. У постели любого стационарного пациента обычно возникает 2-3 таких вопроса. Приходится много читать. Когда-нибудь обязано появится свободное время, по Вашей рекомендации начну с Высоцкого.
2. Ваш второй вопрос ко мне: "Какие традиционные критерии вы использовали бы в этом случае и что рекомендовали бы кардиохирургам?"
К сожалению, информации для принятия решения недостаточно. Нет данных КАГ, нет данных о самом пациенте. Для предоперационного расчета летальности, сердечно-сосудистых осложнений и медиастенита (табл. 3, стр. е348) в гайде по АКШ от 2004 года перечислено следующее: возраст, пол, избыточная масса тела, диабет, ХОБЛ, периферические заболевания сосудов, диализ, высокий креатинин, недавний ИМ, предшествующая АКШ, низкая ФВ, 3-х сосудистое поражение, поражение ствола ЛКА, лейкоцитоз и срочность выполнения АКШ. Как видно, отсутствие "живого" миокарда там не указано, как фактор риска.
Больше Ваших вопросов мне найти не удалось. Одни обидные реплики о моей непосредственной близости к минздраву и о второй якобы моей специальности - статистике. Однако это смешно и я даже воздержусь от комментариев.

[Pankov]

Игорь, согласитесь, несколько странно, что с момента Вашего первого послания "...Крайне мало понимаю в ядерной медицине..." до утверждения "Жизнеспособный миокард - это красивая и элегантная, но гипотеза..." в этом топике прошло всего 2 дня. Вы за этот короткий срок полностью разобрались в ядерной медицине? и делаете вывод, что она не очень нужна? Интересно, зачем же тогда в любой простенькой американской больничке стоит подобная аппаратура? Насколько я слышал, сейчас у западных кардиологов постепенно идет уменьшение количества процедур стресс-эхо и увеличение сцинтиграфий, и это делается в основном именно для определения показаний к реваскуляризации. Это при том, что сцинтиграфия стоит раз в 7-10 дороже, чем стресс-эхо. Думаете, они не умеют считать деньги? Зачем же тогда все это делается? Заговор пишущих гайды с производителями оборудования?
Если Вас интересуют большие статистические исследования про жизнеспособный миокард, я постараюсь в ближайшие 2 дня накидать (к сожалению, прямо сейчас очень мало времени)
P.S. А вообще, не надо ссориться
уверен, что вы искренне хотели помириться с Евгением Николаевичем