диагностика жизнеспособного миокарда при инфаркте

[ostroumov]

Сообщение от KMN

Адекватный диалог, Евгений Николаевич, может не получиться - у Вас с коллегой разные весовые категории.

Причем здесь весовые категории? Вот несколько дней назад, при мне, на конференции профессор Синицын утверждал, что МРТ не уступает этой самой ОЭКТ в оценке жизнеспособности миокарда. А он совсем недавно ушел из заведения нашего коллеги. А несколькими годами раньше в том же заведении была защищена докторская диссертация в которой доказывалось, что стресс-эхо точнее этой самой ОЭКТ в оценке этого самого жизнеспособного миокарда. Д я сам слышал, как директор этого центра во всеуслышание заявлял, что сцинтиграфия ему не нужна. (Кстати это и есть ответ на вопрос этого же автора, так чего ж кардиологи и кардиохирурги повсеместно любят ультразвук, а не изотопы?!?!?!по крайней мере в его учреждении. Сами же старательно "доказывали", что изотопы хуже всех. ). Неужели сегодня уже все перевернулось в этом учреждении? Все отказались от своих слов и аннулировали докторскую диссертацию, защищенную несколько лет назад? Грядут кардинальные перемены в здравоохранении, и главный консультант минздрава будет ратовать за возрождение радиоизотопной диагностики, убитой в нашей стране? Причем здесь категории? Просто любопытно. Или здесь на форуме уже спросить нельзя? Извините, был неправ.

[KMN]

Сообщение от ostroumov

Причем здесь весовые категории? Вот несколько дней назад, при мне, не конференции профессор Синицын утверждал, что МРТ не уступает этой самой ОЭКТ в оценке жизнеспособности миокарда. А он совсем недавно ушел из заведения нашего коллеги. А несколькими годами раньше в том же заведении была защищена докторская диссертация в которой доказывалось, что стресс-эхо точнее этой самой ОЭКТ. Д я сам слышал, как директор этого центра во всеуслышание заявлял, что сцинтиграфия ему не нужна. Неужели сегодня уже все перевернулось в этом учреждении? Все отказались от своих слов и аннулировали докторскую диссертацию, защищенную несколько лет назад? Грядут кардинальные перемены в здравоохранении, и главный консультант минздрава будет ратовать за возрождение радиоизотопной диагностики, убитой в нашей стране? Причем здесь категории? Просто любопытно. Или здесь на форуме уже спросить нельзя? Извините, был неправ.

Евгений Николаевич, каждый хвалит свой метод, это ообычная практика. Что лучше в нашей стране, объективно судить сложно - первостепенное значение имеет кадровый состав, он крайне неоднороден. Поэтому западные рекомендации имеют ограниченое значение.
Например, когда говориться, что лучше КШ или ЧКВ, то часто забывают оценить кто будет делать эти вмешательства, в каком учреждении и тд. Сравнение объективно при равенстве кадрового состава на сравниваемых методиках. Это бывает не часто. Обычно в учреждении один метод давлеет над другим, проходит время, ветер дунул в другую сторону и все перевернулось. В вышеуказанном учреждении, насколько мне известно, отмечается превалирование ультразвуковых методов над радионуклидными. Но ситуация может измениться.
С уважением. Алексей.

P/S/ К тому же Вы с коллегой представляете один метод. Говоря о разных весовых категорях я имел ввиду именно это.

[ostroumov]

Сообщение от KMN

Евгений Николаевич, каждый хвалит свой метод, это ообычная практика. Что лучше в нашей стране, объективно судить сложно - первостепенное значение имеет кадровый состав, он крайне неоднороден. Поэтому западные рекомендации имеют ограниченое значение..

Дорогой Алексей (извините за фамильярность, в самом деле дорогой) если бы упрек в том, что все почему-то увлекаются не изотопами из другого учреждения, я бы слова не сказал. А здесь вор кричит "держи вора". И ограничение западных рекомендаций в нашей стране напрямую связано с "работой" сортудников этого учреждения.

Сообщение от KMN

Но ситуация может измениться.
С уважением. Алексей.

И вот в это, дорогой мой друг, тоже уже не верю. Не доживу, боюсь.

Сообщение от KMN

К тому же Вы с коллегой представляете один метод. Говоря о разных весовых категорях я имел ввиду именно это.

Ну, если он знает свой метод, чего же ему бояться? Ответит без проблем. Он же приглашает к себе, значит уверен в своем профессионализме!

[KMN]

Сообщение от ostroumov

И вот в это, дорогой мой друг, тоже уже не верю.

Любая клиника слоистая, как пирог Наполеон. Хорошо если все слои развиты равномерно. К сожалению, так почти никогда не бывает.
Кстати, свет клином не сошелся на каком-то, пусть самом "крутом" учреждении. Можно поискать место с другим соотношением слоев.:-)

Сообщение от ostroumov

Ну, если он знает свой метод, чего же ему бояться? Ответит без проблем. Он же приглашает к себе, значит уверен в своем профессионализме!

Вы 100% правы. Вот и поглядим, как он ответит. Со стороны.

[KMN]

Оффтоп.
Раздел Кардиология еще хорош тем, что хороших специалистов довольно много. Поэтому приходится тщательно выверять свои посты, что бы не ударить лицом в грязь. Что-то вроде профессионального контроля.
Докторам из других разделов тоже надо активно звать к себе коллег по специальности. Стимулирует. Повышает качество ответов.

[Igor73]

Уважаемый Евгений Николаевич, признаюсь в двух вещах перед тем как "напасть" на диагностику жизнеспособного миокарда:
1. Очень Вас уважаю.
2. Крайне мало понимаю в ядерной медицине.
Теперь по существу вопроса.
Удивительно логичной выглядит идея реваскуляризировать (АКШ/ТБКА) те участки миокарда, которые в отличие от рубца можно еще спасти. Так родилась идея диагностики жизнеспособного миокарда. в прекрасном обзоре из Ланцета, процитированном dmblok "The viable myocardium: epidemiology, detection, and clinical implications" помимо сравнительного анализа различных методик отмечено, (1) что эта проблема актуальна и что (2) необходимо проведение крупных рандомизированных исследований по изучению практической значимости и стоимости определения жизнеспособного миокарда.
Теперь подробнее на этих двух пунктах:
1. Прогностическая значимость жизнеспособного миокарда.
Говоря о прогнозе авторы обзора ссылаются на данные 3-х исследований:
- Di Carli MF, Davidson M, Little R, et al. Value of metabolic imaging
with positron emission tomography for evaluating prognosis in patients
with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. Am J
Cardiol 1994; 73: 527–33.
Так как нет полной версии статьи, то по абстракту понятно, что авторы неслучайно (потом применяли Cox regressional model) разделили пациентов на группу реваскуляризации и медикаментозной терапии. Результаты были лучше в группе реваскуляризации, но так как не было рандомизации, то группы могли быть не сопоставимы по ряду принципиальных показателей.
- Lee KS, Marwick TH, Cook SA, et al. Prognosis of patients with left
ventricular dysfunction, with and without viable myocardium after
myocardial infarction: relative efficacy of medical therapy and
revascularization. Circulation 1994; 90: 2687–94.
В работе также отсутствовала рандомизация и пациенты попадали в несопоставимые группы неслучайно, что, возможно, и определило разницу в исходах.
- Williams MJ, Odabashian J, Lauer MS, Thomas JD, Marwick TH.
Prognostic value of dobutamine echocardiography in patients with left
ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 132–39
См. предыдущий комментарий.
2. Перечисленные выше исследования были нерандомизированные, малочисленные и назрела насущная необходимость определения клинической значимости наличия жизнеспособного миокарда в принятии решения о целесообразности реваскуляризации. И было проведено и в 2007 году опубликовано единственное попавшееся мне крупное рандомизированное исследование PARR-2 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
Метод определения "живого" миокарда - PET с F-18-fluorodeoxyglucose.
Число пациентов - 430.
Рандомизация - Да.
Результат - нет преимуществ PET-опосредованной тактики определения жизнеспособного миокарда по влиянию на прогноз (30% и 36%, relative risk 0.82, 95% confidence interval [CI] 0.59 to 1.14; p=0.16).
3. В гайде по АКШ от 2004 года к показаниям класса IA относятся поражения ствола ЛКА и его эквиваленты без указания на наличие/отсутствие жизнеспособного миокарда. При низкой ФВ АКШ не показано при отсутствии жизнеспособного миокарда (IIIB), при этом в тексте приводятся ссылки на ретроспективные исследования.
Итого:
1. прогностическое значение жизнеспособного миокарда до конца не понятно, необходимо проведение хорошо спланированных исследований.
2. доказательств влияния определения "живого" миокарда на принятие решения о реваскуляризации в настоящее время не получено.
3. при принятии решения вполне достаточно традиционных анатомических критериев, ФВ и нагрузочных тестов для стратификации риска.

[ostroumov]

Сообщение от Igor73

Уважаемый Евгений Николаевич, .... Метод определения "живого" миокарда - PET с F-18-fluorodeoxyglucose.
Число пациентов - 430.
Рандомизация - Да.
Результат - нет преимуществ PET-опосредованной тактики определения жизнеспособного миокарда по влиянию на прогноз (30% и 36%, relative risk 0.82, 95% confidence interval [CI] 0.59 to 1.14; p=0.16).
3. В гайде по АКШ от 2004 года к показаниям класса IA относятся поражения ствола ЛКА и его эквиваленты без указания на наличие/отсутствие жизнеспособного миокарда. При низкой ФВ АКШ не показано при отсутствии жизнеспособного миокарда (IIIB), при этом в тексте приводятся ссылки на ретроспективные исследования.
Итого:
1. прогностическое значение жизнеспособного миокарда до конца не понятно, необходимо проведение хорошо спланированных исследований.
2. доказательств влияния определения "живого" миокарда на принятие решения о реваскуляризации в настоящее время не получено.
3. при принятии решения вполне достаточно традиционных анатомических критериев, ФВ и нагрузочных тестов для стратификации риска.

Уважаемый Игорь!
Если Вы надеетесь, что я приведу Вам, примеры других, более свежих исследований на эту тему, то могу ответить честно, что таких у меня нет (это, правда, не означает, что их нет вообще, но я их не знаю).
Будем отталкиваться от гайдов.
1
а-То, что касается поражения ствола ЛКА (вероятно и его аналогов - многососудистого поражения) при котором показана хирургическая тактика без упоминания об оценке жизнеспособности, то, в случае сохранной ФВ ЛЖ, необходимости в оценке жизнеспособности нет (поскольку систолическая функция сохранна). Надо скорее реваскуляризировать, пока миокарда полно Иначе можно без него (миокарда) остаться.
б- Если же взять больных с аналогичным поражением коронарного русла и значительным снижением систолической функции (обычно пишут ФВ ЛЖ менее 35%) то

Сообщение от Igor73

При низкой ФВ АКШ не показано при отсутствии жизнеспособного миокарда (IIIB) .

Это также естественно и показано в более ранних работах. Реваскуляризация не эффективна, если нет жизнеспособного миокарда. Поэтому, при отсутствии жизнеспособного миокарда рассматриваются варианты терапевтического ведения, либо, при усугублении ситуации - трансплантации сердца. Это ответы на Ваши выводы 1 и 2.
Ответ на вывод 3.
- А вот если у больных со сниженной систолической функцией (т е ФВ ЛЖ менее 35%) + многососудистое поражение коронарного русла есть значительные зоны потенциально жизнеспособного, но не функционирующего миокарда то возникает ситуация из пункта 1 (см выше) -Надо скорее реваскуляризировать, пока миокард есть. Иначе можно без него остаться.
2
Но... по причинам, которые у нас упоминались неоднократно, в отечественных кардио- и рентген-хирургических клиниках далеко не всегда оценивают жизнеспособность миокарда. Поэтому, бывает, удивляются, почему после прекрасной реваскуляризации больному лучше не стало, или не улучшились показатели функции сердца и т.д? (О том, чего не пишут, но, что имеет отношение ко всем 3 выводам: Реваскуляризация и, тем более, резекция при отсутствии жизнеспособного миокарда чревата итраоперационными осложнениями. Примеры такие есть. Об этом у нас говорить не принято. Так одному нашему хирургу при докладе в Бакулевском прямо и сказали ). Поэтому вывод 3 особенно выгоден в наших условиях, как в басне «лиса и виноград». Он освобождает от ответственности, тем более что и от патологоанатомического контроля сегодня так просто уклониться... Мне вообще не понятно, зачем проводить просто нагрузочный тест больному с множественным поражением коронарного русла (аналогом поражения ствола), тем более со сниженной ФВ ЛЖ, да еще перенесенными ИМ. Тем более, что у таких больных нередко клинически тяжелая сердечная недостаточность или стенокардия покоя. . Ради бога не подумайте, что я имел в виду лично Вас. Это просто мысли вслух.
Я специально сделал себе доклад с клиническими примерами на эту тему. (Там есть и о смертности при невнимании к жизнеспособному миокарду). Частично показывал их на недавней конференции 8 сентября "От визуализации к высоким технологиям лечения сердечно-сосудистых заболеваний". Глубокоуважаемый профессор Абугов присутствовал. Может подтвердить.
- Вопросов тактического использования информации о жизнеспособном миокарде в литературе сам не встречал, но наши (НИИТ и ИО, ой, забыл, мы теперь ФНЦТ и ИО им академика В И Шумакова) хирурги в случаях сниженной ФВ ЛЖ, стараются, в большинстве своем, жизнеспособность проверять. Чтобы не наткнуться на "неожиданность".
-Что касается рентгенхирургии, то наши рентгенхирурги работают практически с кандидатами на трансплантацию. Из нескольких тысяч с 2003 года я посмотрел около сотни именно таких больных. В двух случаях после стентирования они погибли без всяких признаков ОКС и манипуляционных осложнений. Один, внезапно, на следующий день после стентирования. Другой - прогрессивное ухудшение систолической функции с нарастанием потребности в катехоламинах. Погиб в сечение 2-3 недель после стентирования. Ему я исходных исследований не делал, но сделал дважды в течение этих 3 недель после стентирования. У обоих больных жизнеспособного миокарда оставалось около 30%. Но, самое интересное, в обоих случаях стентирование делалось в тех артериях, в бассейне которых миокард был нежизнеспособным. Там, где миокард оставался жизнеспособным, манипуляций не проводили.
Спасибо за хороший вопрос, Игорь! Не уверен, что ответ Вам так же понравится

[ostroumov]

ОФФТОП
Вообще, я давно заметил, что в гайдах пишут то, что относится непосредственно к их тематике. Больше показания, меньше – противопоказания. Примером могут служить гайды по ресинхронизирующей терапии. В них, наряду с показаниями, указывается, что эффективность метода может снижаться до 50%! А причин не пишут. Более того, слов о противопоказаниях я там вообще не нашел. Одно противопоказание могу назвать сразу – это отсутствие того же самого жизнеспособного миокарда. Статьи на эту тему есть. А в гайдах- ни слова. Статьи преимущественно радиоизотопные. Правда, отсутствие жизнеспособного миокарда в заднебоковой стенке там приводят как одну из причин неэффективности метода. У меня же есть данные о том, что при больших размерах нежизнеспособного миокарда ресинхронизирующая терапия может усугублять ситуацию вплоть до летального исхода. Первая такая статья опубликована в нашем вестнике трансплантолгии за этот год. (Среди этих больных большинство ДКМП с, казалось бы, отсутствием значительных зон кардиосклероза. Оценка жизнеспособности в этом случае особенно интересна. В этой статье из 4 больных, которые "не вынесли" ресинхронизации, трое - больные ДКМП. )
Думаю, в гайдах по АКШ им тоже не было особенного резона показывать ситуации, когда хирурги зависимы от оценки жизнеспособного миокарда. Тем более, что кардиохирургия до сих пор остается ремеслом, где каждый стремится доказать, что он умеет то, чего не умеют остальные. За это косвенно говорят и цифры трансплантаций у нас и у них. Если они пересаживают около 4 тыс сердец в год, то у нас в лучшем случае не более 20… и это при том, что трансплантацию сегодня делали уже не только в Москве но и в нескольких других городах России. А если учесть, что кардиохирургических вмешательств у нас делают раз в 50-70 меньше на .... населения, то, очевидно, легче осуществить отбор канидатов для оперативного лечения не вызывающих опасений. Думаю, "там" подобных больных сразу ставят в лист ожидания и как кандидатов на АКШ не рассматривают. У меня есть один такой пример, когда в ближнем зарубежье больного, выполнив ему МРТ с контрастом для оценки перфузии, отнесли в лист ожидания трансплантации по причине обширных зон нежизнеспособного миокарда. Когда наши хирурги попросили мня посмотреть его, я показал, что возможность соперировать традиционно есть. Сейчас наблюдаю его второй год после резекции аневризмы и множественного АКШ. Он жизнь доволен.

Боюсь, не оправдал всех Ваших ожиданий. Но, это то, что есть.

PS. Судя по всему, ситуаций, когда действительно необходимо определить жизнспособность миокарда, не так много. Во-первых это только больные со сниженной систолической функцией ЛЖ. Во-вторых, пока что, это, преимущественно, больные с множественным поражением к а. В третьих, это больные с данными об очаговых изменениях в миокарде, которые вызывают опасения (могут быть и такие, которые опасения не вызывают). В четвертых, по всем остальным параметрам они могут подходить для хирургического лечения.
1- Если таких больных не много, а методов стремящихся оценить жизнеспособность предостаточно, ожидать адекватных, больших, многоцентровых исследований на эту тему трудно.
2 - Если таких больных не много, в нашей медицине, где в организации гражданского здравоохранения превалируют принципы военной медицины, этим "незначительным" количеством можно пренебречь в целях экономии средств. Что, думаю, сыграло роль в развитии изотопной диагностики в нашей стране.
Я так думаю.

[ostroumov]

Сообщение от Igor73

При низкой ФВ АКШ не показано при отсутствии жизнеспособного миокарда (IIIB),

А что там написано про При низкой ФВ АКШ при наличии жизнеспособного миокарда ?
И, потом, для того, чтобы убедиться в наличии или отсутствии чего-либо, его надо сначала определить....
Мне так кажется...
А это определение исключается всеми же Вашими выводами

Сообщение от Igor73

Итого:
1. прогностическое значение жизнеспособного миокарда до конца не понятно, необходимо проведение хорошо спланированных исследований.
2. доказательств влияния определения "живого" миокарда на принятие решения о реваскуляризации в настоящее время не получено.
3. при принятии решения вполне достаточно традиционных анатомических критериев, ФВ и нагрузочных тестов для стратификации риска.

В этих выводах, таким образом, Вы противоречите этим самым гайдам...
Зачем? Это интересно. Похоже, Вы увидели в этих гайдах только то, что подходит вашим выводам. А это уже демагогия. Извините....

[rodrn]

Сообщение от KMN

Адекватный диалог, Евгений Николаевич, может не получиться - у Вас с коллегой разные весовые категории.

Напомнило Грибоедова: "В мои лета не должно сметь свое суждение иметь"

Сообщение от Igor73

Так как нет полной версии статьи, то по абстракту понятно, что авторы неслучайно (потом применяли Cox regressional model) разделили пациентов на группу реваскуляризации и медикаментозной терапии.

Как Вы по абстракту понимаете, что авторы сделали случайно, а что неслучайно?

Сообщение от ostroumov

...Если таких больных не много, в нашей медицине, где в организации гражданского здравоохранения превалируют принципы военной медицины, этим "незначительным" количеством можно пренебречь в целях экономии средств...

Понравилась мысль. С другой стороны, если у Вас ограничены средства и есть выбор вложить их в диагностический метод, релевантный для большого числа больных, или в диагносический метод, который только в редких случаях на что-то влияет, что Вы выберете?

[ostroumov]

Сообщение от rodrn

Понравилась мысль. С другой стороны, если у Вас ограничены средства и есть выбор вложить их в диагностический метод, релевантный для большого числа больных, или в диагносический метод, который только в редких случаях на что-то влияет, что Вы выберете?

Если у Вас чего-то нет - надо говорить прямо, а не обманывать слушателей. Можно пренебречь одной группой больных, потом другой. Стоит только начать. И если сравнить количество кардиохирургических вмешательств у нас и в США, то нашим количеством тоже можно пренебречь. Может и не нужна нам кардиохирургия? А что нам нужно для большинства? Это уже разговор о социальной политике. Уставом форума такие разговоры не приветствуются. Извините.

[SheynDen]

Сообщение от Igor73

И было проведено и в 2007 году опубликовано единственное попавшееся мне крупное рандомизированное исследование PARR-2

Уважаемый Игорь, а Вам попалось вот это substudy из исследования на которое Вы ссылаетесь?
HIBERNATING MYOCARDIUM IDENTIFIES HIGH RISK PATIENTS WITH ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY. (SUBSTUDY OF THE PARR-2 TRIAL)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от rodrn

Напомнило Грибоедова: "В мои лета не должно сметь свое суждение иметь"

Вряд ли Грибоедов, имел ввиду обсуждение жизнеспособного миокарда. А универсальность этой цитаты на все случаи жизни сомнительна.

[ostroumov]

Сообщение от Igor73

3. при принятии решения вполне достаточно традиционных анатомических критериев, ФВ и нагрузочных тестов для стратификации риска.

(какого решения и у каких больных? )
Я восхищен единогласной поддержкой этого заключения.
На мои вопросы ответов не жду. Видимо их отсутсвие - признак Вашего уважения.
Я рад за ваших кардиохирургов, которые оперируют любых пациентов независимо от наличия или отсутствия жизнеспособного миокарда, господа! Успехов Вам!

[KMN]

Сообщение от ostroumov

На мои вопросы ответов не жду. Видимо их отсутсвие - признак Вашего уважения.

Уважаемый Евгений Николаевич, скорее всего коллега Игорь не отрицает пользу определения жизнеспособного миокарда у больных ИБС, а просто сетует на отсуствие хорошо спланированных исследований по этому вопросу.
Попробую выложить несколько документов по теме, может они хоть в какой-то степени удовлетворят коллегу. Мета-анализ вроде бы вещь стоящая.

1)Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis.
J Am Coll Cardiol. 2002 Apr 3;39(7):1151-8

OBJECTIVES: This study pools data from published series examining late survival with revascularization versus medical therapy after myocardial viability testing in patients with severe coronary artery disease (CAD) and left ventricular (LV) dysfunction. BACKGROUND: Previous observational studies have suggested survival benefit in such patients if they are revascularized when myocardial viability is detected on imaging tests. METHODS: A MEDLINE database search returned 24 viability studies reporting patient survival using thallium perfusion imaging, F-18 fluorodeoxyglucose metabolic imaging or dobutamine echocardiography. Annual death rates were extracted, pooled and analyzed with a random effects model. The risk-adjusted relationship between severity of LV dysfunction, presence of viability and survival benefit associated with revascularization was assessed by meta-regression. RESULTS: There were 3,088 patients (2,228 men), ejection fraction 32 +/- 8%, followed for 25 +/- 10 months. In patients with viability, revascularization was associated with 79.6% reduction in annual mortality (16% vs. 3.2%, chi-square = 147, p < 0.0001) compared with medical treatment. Patients without viability had intermediate mortality, trending to higher rates with revascularization versus medical therapy (7.7% vs. 6.2%, p = NS). Patients with viability showed a direct relationship between severity of LV dysfunction and magnitude of benefit with revascularization (p < 0.001). There was no measurable performance difference for predicting revascularization benefit between the three testing techniques. CONCLUSIONS: This meta-analysis demonstrates a strong association between myocardial viability on noninvasive testing and improved survival after revascularization in patients with chronic CAD and LV dysfunction. Absence of viability was associated with no significant difference in outcomes, irrespective of treatment strategy.

2)Revascularization in patients with coronary artery disease, left ventricular dysfunction, and viability: a meta-analysis.
Am Heart J. 2003 Oct;146(4):621-7.

BACKGROUND: The effects of viability status and treatment allocation on long-term mortality in patients with left ventricular dysfunction and coronary artery disease have not been determined. Several observational studies with significant limitations have addressed this issue, and a recent meta-analysis has attempted to combine these results to increase statistical power. However, the analysis did not test for an interaction between viability status and treatment type, and included extraneous studies. We provide an alternate meta-analysis of this primary literature, utilizing interaction statistical methodology on relevant data and factoring in multiple limitations. METHODS: We examined papers from this prior meta-analysis examining viable and nonviable patients undergoing surgical or medical therapy. We determined an interaction odds ratio for each study and used an empirical Bayes random-effects model to obtain a combined interaction odds ratio that was tested for statistical significance. We compared our results against an interaction odds ratio we estimated from the primary studies included in the previous meta-analysis. RESULTS: Nine relevant studies with 1244 patients and 172 events were identified that utilized all 4 treatment/viability subsets. The interaction odds ratio was 2.76 (P =.0176, 95% CI 1.19-6.38), 2.5 times lower than our estimated interaction odds ratio of 7.27 for the prior meta-analysis. CONCLUSIONS: We found a markedly reduced but statistically significant interaction between viability status and treatment allocation. However, numerous limitations in the primary studies and the application of meta-analysis along with significant improvements in medical therapies render a randomized controlled trial necessary to reach a definitive conclusion to this critical question.

Просто исследование:

Myocardial Viability Testing and the Effect of Early Intervention in Patients With Advanced Left Ventricular Systolic Dysfunction
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И еще обзор:

Imaging techniques for the assessment of myocardial hibernation. Report of a Study Group of the European Society of Cardiology.
Underwood SR; Bax JJ; vom Dahl J; Henein MY; Knuuti J; van Rossum AC; Schwarz ER; Vanoverschelde JL; van der Wall EE; Wijns W
Eur Heart J 2004 May;25(10):815-36.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Хочется, конечно, увидеть суперорганизованное исследование на все случаи жизни. К сожалению это бывает не всегда.

[ostroumov]

Сообщение от KMN

Уважаемый Евгений Николаевич, скорее всего коллега Игорь не отрицает пользу определения жизнеспособного миокарда у больных ИБС, а просто сетует на отсуствие хорошо спланированных исследований по этому вопросу...
Хочется, конечно, увидеть суперорганизованное исследование на все случаи жизни. К сожалению это бывает не всегда.

Уважаемый Алексей (если не ошибаюсь), если мы хотим "хорошо спланированных исследований по этому вопросу..." то, в первую очередь, надо самим заниматься такими исследованиями. В литературе масса диаметрально противоположных мнений. Знать их, без сомнения, надо, но спорить по таким мнениям бессмысленно для человека, который занят практикой. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вот пример. Выписка с которой пациент поступил к нам в институт. Учитывая проблемы с донорским сердцем и возраст больного наши кардиохирурги подумывают о возможности традиционной кардиохирургии. Учитывая (3. при принятии решения вполне достаточно традиционных анатомических критериев, ФВ и нагрузочных тестов для стратификации риска.) , вопрос: Какие традиционные критерии вы использовали бы в этом случае и что рекомендовали бы кардиохирургам? Естественно, вопрос этот не к Вам, Алексей, а к уважаемому Игорю и его единомышленникам. Заранее благодарен за ответы.

"Профессиональное знание не эквивалентно количеству прочитанной литературы; знание литературных данных всего лишь пререквизит, хотя и важный. Профессиональное знание - это, прежде всего, опыт приотезирования фактов, постановки задачи и принятия решения.
Последнее достигается только в результате постоянного нахождения в профессиональном и феноменологическом континууме" (с)