Ликворея при травме копчика и ВЧ-гематома

[lazar2018]

Добрый день.
Интересный случай.

Молодая и стройная, адекватная женщина, 42 года, поскользнулась на лестнице, упала на ягодицы. Ушиблась сильно, но чётко утверждает, что головой не ударилась, утраты сознания не было. Практически сразу развилась головная боль (точную локализацию вспомнить не может, «разлитого» характера); «такая, что на её фоне боль в ягодицах/области копчика отошла на второй план». С трудом дошла до дома.

В этот же день осмотрена в травмпункте травматологом и нейрохирургом; специалистами отмечено, что никаких ушибов/ссадин кожных покровов на голове и в крестцовом отделе нет; были выполнены ЭхоЭС и Rg черепа, Rg п/кр отдела позвоночника — всё без патологии; диагностированы "ушиб копчика" и "посттравматический шейный миозит с вертеброгенной краниалгией", отпущена под амбулаторное наблюдение.

Два дня провела дома — без улучшения состояния: беспокоили сильные головные боли преимущественно теменно-затылочной локализации, чётко усиливающиеся при попытке сесть или принятии вертикального положения; отмечалась тошнота и неоднократная рвота, особенно в вертикальном положении; боли в области копчика — незначительные.

Обратилась к неврологу частного медцентра, направлена в Региональный сосудистый центр, где выполнена РКТ головного мозга — без патологии. Перенаправлена в нашу больницу, с вечера оформлена на диагностическую койку (такая официальная форма временного пребывания и лечения в нашем регионе, до суток - не знаю, есть ли в ваших регионах такое).

Утром следующего дня — состояние без динамики; в неврологическом статусе — практически без патологии, лишь незначительные микросимптомы (мелкоразмашистый нистагм, лёгкая статико-локомоторная атаксия); выраженный астенический синдром, жалуется на умеренную головную боль, постоянно лежит, с трудом доходит до туалета, при вставании — усиление головной боли, появляется тошнота.

В развёрнутых анализах крови — без значимых отклонений (небольшое повышение билирубина). Выполнена РКТ шейного отдела позвоночника — без значимой патологии (сглаженный лордоз, неполное сращение дужки С1, мелкая гемангиома С7). Несмотря на клинические подозрения на ликворную гипотензию (боли, характерные для постпункционных), было принято решение выполнить люмбальную пункцию, так как опасались, прежде всего, что пропускаем субарахноидальное кровоизлияние: больная могла путаться в анамнестических данных (возможно, исходным было САК, а на его фоне — падение на ягодицы), не было объяснения подобному состоянию больной (при нейровизуализации патологии не выявлено). При том, что женщина худая, структуры позвоночника прекрасно пальпировались и чётко ощущался «провал» иглы, на двух уровнях ликвора сразу не получено («сухая» пункция); только спустя время ликвор едва показался в игле — и аккуратно с помощью пробы Стуккея было извлечено не более 1,5 мл слегка мутного и слегка желтоватого ликвора, после чего процедура была сразу прекращена. Анализ ликвора: крайне незначительное повышение белка и глюкозы, цитоз 3 клетки, эритроциты 1000, однако надосадочная жидкость бесцветная и прозрачная.

Принято решение выполнить МРТ головного мозга и, возможно, шейного отдела позвоночника, что было сопряжено с некоторыми организационными трудностями (отсутствие аппарата в нашем ЛПУ); пришлось лично сопровождать больную, так как были опасения за её состояние, могли быть неожиданные находки и не был чётко понятен объём исследования. По ходу исследования стало ясно, что надо выполнить ещё МРТ п/кр отдела. Все результаты (описание, снимки) — прилагаются.

По итогу представляется такая картина болезни: на фоне падения у больной произошёл разрыв давней и крупной арахноидальной кисты крестцового канала, деформировавшей и истончившей окружающие костные структуры; произошло истечение ликвора в мягкие ткани пресакрального пространства, что вызвало ликворную гипотензию; и при этом образовалась субдуральная гематома необычной и сложной для нейровизуализации локализации (в области краниовертебрального перехода), однако генез её до конца не ясен: с учётом клиники (острое развитие боли сразу после падения) вероятен механизм противоудара (такое бывает??) или по типу хлыстовой травмы, но, возможно, она образовалась на фоне ликворной гипотензии (однако, очевидно, для этого потребовалось бы время). Образование данной гематомы, в то же время, не привело к блоку ликворных путей (на МРТ иначе выявлялась бы окклюзионная гидроцефалия), но, возможно, этот блок мог быть динамическим и развивался при принятии больной вертикального положения (верно ли?, можно ли думать о таком механизме?). Важно, что данная гематома не выявилась на РКТ (ни в Региональном сосудистом центре, ни в нашей больнице).

Больная продолжила лечение в нейрохирургическом отделении.

Интересно ваше мнение о механизмах образования гематомы (гематомы ли?; на гигрому не похоже, иной сигнал) и механизмах формирования клинических симптомов.

Спасибо.

Заключения МРТ:
заключения МРТ.pdf

Снимки МРТ:
скрины МРТ.pdf

[Anait]

Добрый день. Очень красивый случай. Есть возможность выложить целиком исследования?

[lazar2018]

Постараюсь.
Dicom все есть; КТ из архива добуду сегодня.