СД2. Переход на инсулин и замена таблеток.

[Pyka1]

Доброго времени суток!
Я на этом форуме новичок, посему прошу сразу тапками в меня не кидаться Я честным образом изучал темы форума, а их с 2007г. накопилось немало. Много полезного узнал. Чужой опыт - кладезь знаний! Что ж, поделюсь-ка я опытом и своим.

А точнее - нашим. Ибо пациент не я, а мама. Она - женщина 72 лет, 148 см роста и 49 кг веса.
Диагноз СД2 ей был поставлен в 1991 году.
В качестве схемы лечения изначально был назначен Метформин (Глюкофаж или Сиофор), затем к нему прибавили Глибенкламид (Манинил).
В какой-то момент мы остановились на комбинированном препарате Глибомет, он оказался наиболее эффективен. Сахара были по утрам 7-8 ммоль/л. Эндокринолог в местной поликлинике рекомендовала переход на инсулин. Но мама боялась инсулина, как огня.

Год назад (в мае 2019) сахара по утрам стали совсем испортились: 11-13 ммоль/л. На тот момент она принимала, по сути, максимальную таблетированную дозу: Манинил3,5 2т.*2р/день + Сиофор 1000 *2р/день.

Были испробованы не только производные сульфонилмочевины второго поколения, но и более современные препараты, как Амарил и Форсига. При этом Форсига побочек не давала. Но серьезных изменений в результатах снижения глюкозы эти таблетки почему-то не давали.
Постоянно велся (тогда и сейчас) дневник самоконтроля.
Вариант Глибомета оказался наиболее эффективным.
Возможно, чего-то не учли? Хотелось бы знать чего

С марта 2020 мама с боем согласилась на подкол продленным.
Страх ушел, опытным путем была определена дозировка: Туджео Соло Стар 15 Ед. вечером.
При этом произошла корректировка и по таблеткам. Местный врач-эндокринолог убрала из схемы Сиофор 1000 *2р/день, оставив лишь Манинил3,5 2т.*2р/день, объяснив это тем, что пациентка итак весит 49 кг, и Метформин ей не нужен.

В итоге, на данный момент, сложилась такая картина.
Утренние сахара удается удерживать вечерним подколом на уровне 6-7 ммоль/л. Ночью падений сахара нет.
Но в течение дня до вечера сахар постоянно растет. Это происходит равномерно. И к моменту вечернего подкола сахар на уровне 12-14 ммоль/л (иногда чуть выше/ниже).

Мама старается (но сладкое иногда проскакивает) соблюдать диету. Возможно не так строго, как оно того требует.

Перед тем, как к схеме лечения добавлять подкол инсулина, в марте 2020 были проведены исследования.
Также определенные анализы были сданы и в ноябре 2019.
Оба листа исследования я приаттачил (тот, что пожелтее - ноябрь 2019, а с голубым оттенком - март 2020).

Подытоживая написанное, хотелось бы задать ряд вопросов и поделиться некоторыми наблюдениями.

1. Пациентка принимала более 20 лет подряд препараты на основе Метформина. Теперь они отменены. Да, весит мама мало. Но разве худые люди не принимают Метформин? Сахара дневные с отменой данного лекарства стали только хуже. На одном Статиглине3,5 (он же Глибенкламид) 2т*2р/день, как показывает наш опыт, хороших результатов днем не добиться. Хотелось бы, чтоб люди опытные, подсказали, на сколько была целесообразна отмена Метформина.

2. Скорее не вопрос, а наблюдение.
Опытным путем удалось установить, что Глибомет 1т.*3р/день позволяют добиться более равномерных сахаров в течение дня, нежели 2т.*2р/день.
Пообщавшись с диабетиками в коридорах поликлиники, оказалось, что некоторые пациенты сами прибегают к трехкратному приему таблеток, находя этот вариант более эффективным. Или, смещают утренний прием на середину дня.
Однако, на сколько мне известно, врачи обычно не назначают прием сахароснижающих таблеток на день (а лишь утром или утром + вечером).
Или я не прав?

3. Подкол. Хотелось бы узнать, применяется ли двухкратная инсулинотерапия (утро + вечер)? Если да, то как часто она применяется при лечении СД2 типа. Просто никакой информации об этом мне пока найти не удалось. Какие инсулины обычно для этого применяются?

Конечно, хотелось бы оставаться на схеме: вечерний подкол + таблетки.
Вопрос, какие таблетки это должны быть и как их лучше принимать.

Понаписал много. Возможно, не все по делу. Что-то упустил, но, постараюсь исправиться, если подскажете что

Заранее спасибо

[Melnichenko]

Амарил- препарат сульфонилмочевины, можно, конечно его отнести к третьему поколению, но он не перестает быть сульфонилмочевиной.
А вот давать людям постарше сульфонилмочевину перестают.
Какие осложнения у мамы и сопутствующие болезни?

[Pyka1]

Здравствуйте, Галина Афанасьевна!

Беспокойства вызывает ранка на большом пальце правой ноги, которая не заживает уже больше года, при том, что рекомендации по ее обработке мама выполняет (ежедневные повязки с Офломелидом или Бетадином).
Подиатр в местном ГДЦ№4 (Спб) говорит, снижайте сахара. Сложно с ней не согласиться. И мы готовы, только как, если назначенная таблетированная схема нужного эффекта не дает.

В том же медцентре в мае 2019 мама проходила полное обследование. Было дано заключение, отражены сопутствующие заболевания, среди которых синдром диабетической стопы, диабетическая ретинопатия I, нейропатия, выявлены микроангиопатии и ряд других (фото приложил).
В декабре 2019 сделали УЗИ почек, обнаружены камни (10 мм в правой, и 11 и 8 мм в левой).

К сожалению, в виду нынешней непростой ситуации с COVID19, более свежего и полного исследования из ГДЦ у нас пока нет. Но, судя по сахарам, по общему состоянию пациента, вряд ли за минувший год что-то сильно улучшилось.

Обидно то, что следуя рекомендациям своего врача-эндокринолога, сахара днем стали высокими. А это неизбежно будет и дальше вести к развитию осложнений.

[Melnichenko]

В Питере прекрасно работают с диабетической стопой, проблеме уже год(!)
Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы, плохая компенсация диабета.
Проводилось ли очищение раны? Нет ли остеомиелита?
Разумеется, комбинированные инсулины дважды в день или базис - болюсная схема, или пролонг на ночь - все было бы уместно, но все это требует обучения и понимания.
Питер - не крошечная деревня, наверняка минимально приличный стационар работает несмотря на ковид- но ведь Вы или мама так и не нашли и в мирное время тесного контакта с врачом...

[Pyka1]

Галина Афанасьевна, да, мама регулярно наблюдается по поводу этой ранки у подиатра в ГорДиабетЦентре№4. Ранка осматривается, обрабатывается.
Подиатр диагностировала некроз мягких тканей. Остиомиелит не ставила, и доводить до него не хотелось бы.
Полтора года назад мы были на консультации у подиатра Бреговского Вадима Борисовича. Человек он известный.
Тогда на ноге была другая ранка, которая в итоге, зажила. Перед приемом мы сделали допплерографию нижних конечностей. Он рекомендовал ангиопластику.
Но сказал примерно следующее: "Снижайте сахара, ибо пока они высокие, это все бессмысленно, и с ранами так можно бороться бесконечно"

Собственно, это сейчас и есть наш главный стимул в борьбе за низкие сахара.

С врачом-эндокринологом местной поликлиники у нас отношения хорошие. Врач - ровесница моей мамы, может, чуть старше.
Многие пациенты отзываются о ней хорошо, в частности те, кому, назначенные ею схемы лечения, помогают.
Мама наблюдается у этого доктора уже почти 30 лет.
Но таблетированная схема глибенкламид+метформин, назначенная ею, работала достаточно эффективно в нашем случае до весны 2019 года.

Теперь же, когда в данную схему добавлен вечерний подкол Туджео Соло Стар, возник вопрос дневной компенсации глюкозы.
Отмена Метформина сделала на данный момент схему лечения менее эффективной.
Я дважды на приёмах у нашего эндокринолога спрашивал по поводу такого решения. Ведь аналога бигуанидам нет.
Если доктор таким образом решила пожалеть мамины почки, на которые Метформин может давать нагрузку, жертвуя её дневными сахарами, и увеличивая риски осложнений,
то какой смысл от приема оставшегося в максимальной дозе Глибенкламида? Разве он не сажает почки?

Галина Афанасьевна, мы не против того, чтоб пробовать другие схемы лечения, другие таблетки, более современные и эффективные.
Мы готовы их покупать. Но наш врач нам их не предлагает.

Быть может, другой эндокринолог, и порекомендовал что-то более эффективное. Но мы просто не знаем такого врача.
Питер, хоть и не деревня, но выбор у пациентов по ОМС,к слову сказать, тоже не велик.
Мало того, что принимает, как правило, один конкретный врач, так еще и на прием в "мирное время" к нему можно попасть лишь 2-3 раза в месяц
(в нашей поликлинике - это вторая и четвертая среда каждого месяца. А повезет, то и пятая))

Может быть, Вы могли бы кого-то посоветовать в Питере? Мы готовы придти на платный прием.

[Melnichenko]

1. меньше всего проблема в двух комбинированных инсулинах утром и вечером, нет проблемы в метформине + Туджео , абсолютно справедлива идея снижения гликемии - но рану надо обрабатывать , почистить, убедиться, что нет остеомиелита
2.лучше уж рискнуть и выйти еще раз к Бреговскому.
Ну и какая сила мешает получать туджео и метформин ?

[Pyka1]

Будем следовать советам и стремиться получить эффективную схему лечения

Галина Афанасьевна, к вопросу о целевых показателях.
На форуме в теме Гипогликемия (низкий сахар крови) нашел таковые значения:

Рекомендуемые уровни немного отличаются для СД 1 и 2 типа, но в целом таковы:
Сахар крови (капиллярная кровь из пальца; обычно используется усредненный уровень – например, по 3 последним измерениям):
Натощак: 5.0-6.0 ммоль/л
Через 2 ч после еды: до 7.5-8.0 ммоль/л
Перед сном: 6.0-7.0 ммоль/л
HbA1c: <7%
Субкомпенсация (субоптимальный уровень сахара) – соответственно до 6.5, до 9.0, до 7.5 соответственно и HbA1c до 7.5%

Эти целевые параметры на первый взгляд кажутся непривычно «жесткими» для многих практикующих врачей, но действительно, лишь поддержание гликемии на этом уровне позволяет избежать осложнений сахарного диабета.

Следует ли на них ориентироваться с учетом возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний?

К какому значению уровня холестерина нам следует стремиться и стоит ли дробить камни в почках?

Есть и еще один момент, о котором я не упомянул. Хотелось бы узнать, может ли он являться следствие декомпенсированного диабета (т.е. осложнением), или же у него иная этиология.

С ноября 2019 у мамы болит коколено. Болит сильно.
Такое впервые, раньше суставы ее не мучали.
Месяц просидела в гипсе (в травмпункте так рекомендовали сделать). Не помогло.
Сделали три укола синовиальной жидкости в суставную щель (Ферматроном 1,5%). Немного полегчало, но не на долго. Как только снимут карантин, пулей полетим делать МРТ.

Может ли это быть связано с высокими сахарами?

[Melnichenko]

Нет, ДОА cкорее самостоятельная проблема, но в чем смысл торга ? 1 грамм гноя убивает 50 ед инсулина- мы по прежнему не имеем данных о злополучном пальце.
2. до целевых уровней этой статьи Вам шагать и шагать

[ELENA_VLAD]

Если Бреговский обсуждал реваскуляризацию, то нужно стремиться к ее проведению. У маленькой сухонькой женщины - по параметрам она именно такая - тяжелый атеросклероз и периферические , пока еще не инфицированные язвы - это сигнал нарушения питания тканей. Так и до остеомиелита недалеко.

По колену - вместо гипса обычно обсуждается ортез (погуглите).
Ни метформин, ни манинил почки не нагружают. Но высокие сахара после еды свидетельствуют о бесполезности манинила. Вряд ли будут эффективны другие стимуляторы секреции. Нужен инсулин короткого действия.
Это либо дополнительные подколки (с обучением!!!), либо перевод на смешанный инсулин в 2 инъекциях, например, Новомикс 30 - готовые смеси.
Язву хотя бы сфотографируйте.
В анализах С-пеептид 0,84. Хотелось бы знать границы референса. Думаю, нижняя норма, поэтому метформин бесполезен.

[Pyka1]

Большое спасибо за интерес, проявленный к данной теме

Реваскуляризация.. я помню это слово звучало в кабинете Вадима Борисовича в декабре 2018-го. Звучало оно, как рекомендация. Ранки, по которым мы к нему тогда обратились, зажили. Давно это было.
Но, когда появилась новая ранка, мы обратились в местный Диабет.Центр нашего района. Там, мы и прошли обследование, результаты которого я приаттачивал в сообщениях выше (те, что без границ референса).
Там же мы наблюдаемся у подиатра, которая ранку осматривает и обрабатывает.

Как-то на одном из наших первых приемов у подиатра (это было в мае 2019), беседуя с врачом, я поднял тему плановой госпитализации для операции по восстановлению нормального кровоснабжения.
Врач-подиатр мне сказала: "Куда вы спешите? На данный момент я не вижу показаний к госпитализации и операции"
Не унимался и я: "Может все-таки стоит маму госпитализировать? Просто ОЧЕНЬ не хотелось бы с этим вопросом опоздать"
На что получил ответ: "Нет, никуда мы не опоздаем. Такое нельзя пропустить. Ухудшения будут сразу видны"

Любопытен и другой момент.
Эту ранку маме в апреле 2019 года случайно сделала сама же врач, неосторожно зацепив скальпелем при обработке.
Пошла кровь, врач сказала: "Лучше бы не трогала".
И вот с этой самой ранкой мы уже год воюем. Она маленькая, как дырочка, иногда гноится. В последний раз на приеме (в марте 2020) подиатр сказала, что ранка уже почти зажила.
Я сегодня сделаю фото, выложу, чтоб Вы смогли визуально оценить. Ранка на сегодня почти затянулась, чувствительность вокруг ранки есть, сама ранка тоже побаливает. Т.е. мама это чувствует.

Причем, в виду столь большого интереса к ранке, я выложу 2 фото.
Первое - отобразит ситуацию на момент середины февраля 2020, когда была начата инсулинотерапия (вечерним подколом Туджео Соло Стар)
Второе - середина мая 2020, т.е. свежее фото. Хотелось бы верить, что инсулинотерапия (пусть это пока один подкол на ночь) делает свое полезное дело.

Возвращаясь к Бреговскому.
В ноябре 2019, видя, что ранка уже полгода не заживала, я созвонился с ним вновь. Но добиться приема не удалось.
Он рекомендовал обратиться в местный центр нашего района, чтобы лишний раз маму не гонять через весь город.
Т.е. Вадим Борисович специалистам в районных Диабет Центрах доверяет. А раз доверяет им он, (нет ОН!) стоит ли сомневаться в них мне? Правильно?

Маму сухонькой я назвать не могу. Да, она невысокая. Но после моего рождения (в 1981г.) мама поправилась и весила 60-65 кг. При этом она у меня очень шустрая.
Быстро хлопочет по дому. До 47-49 кг похудела лишь в последние несколько лет, пытаясь соблюдать диету, да и принимая максимальную, по сути, дозу Метформина.

По колену - вместо гипса обычно обсуждается ортез (погуглите). - если быть точным, именно в ортезе мама на месяц и оказалась.
Штука это удобная, под ней кожа не преет, как под гипсом. Но, в нашем случае оказалась бесполезна.
В ближайшие дни мы планируем сделать МРТ коленного сустава. Мне кажется, там-то будет всё видно. Ведь так?

В анализах С-пеептид 0,84. Хотелось бы знать границы референса. Думаю, нижняя норма, поэтому метформин бесполезен. - в самом первом моем сообщении данной темы приводятся более свежие результаты анализов (ноябрь 2019 и март 2020).
Там же указаны границы референса. Интересно, что различаются не только результаты С-пептида, но и сами границы. (Но почему?)

И еще у меня возник такой вопрос: как диагностировать остеомиелит?
(Подиатор в местном ГДЦ остеомиелит не ставит, к Бреговскому нам быстро, скорее всего, тоже не попасть будет)

Сможем ли мы определить остеомиелит методом МРТ?
Или только деньги зря потратим?

[Melnichenko]

Да, МРТ сможете

[ELENA_VLAD]

3 анализа со сниженным С-пептидом. Я бы обсуждала только инсулинотерапию.

[Pyka1]

Доброго времени суток

В пятницу 22/05/2020 сделаем МРТ
1. Коленного сустава.
2. Злополучного пальца (это будет МРТ всей стопы).
И тогда многое прояснится

А пока обещанные фото.
Пациентка держит ступню - от 16/02/2020
Две остальные фотографии - от 19/05/2020

Елена Владимировна (ELENA_VLAD - верно? ),
3 анализа со сниженным С-пептидом. Я бы обсуждала только инсулинотерапию. - как ни прискорбно, но судя по всему к этому все и идет, ибо С-пептид плохой
Вы не представляете, каких трудов мне стоило уговорить маму на инсулинотерапию. На это потребовались годы..
А в последние пару месяцев мама перестала спать по ночам. Напрочь.
Жаловалась на бессоницу и полную голову всяких разных мыслей, мешающих провалиться ей в сон.
И тут в ход пошли Пустырник, Донормил и прочие успокаивающие.
На столько был силён её страх.

И ушел этот страх лишь в кабинете эндокринолога, когда врач руководила первым маминым подколом.

[ELENA_VLAD]

Вижу неинфицированную заживающую язву.
Хотелось бы увидеть УЗИ артерий нижних конечностей, давность не более года.

[Pyka1]

Уважаемая Елена Владимировна,

Все самые свежие (просто свежее пока нет) исследования прикладываю

1. УЗДГ артерий нижних конечностей 26/11/2018

2. Заключение подиатра (Вадима Борисовича) 26/11/2018

Никак не могу расшифровать третий пункт рекомендаций
"Местно: чего-то-то-там, не сушить, через 2-3 недели - попытка нейрэктомии (так?) с краев, + парам-пам-пам"

3. Допплерография задних большеберцовых артерий 21/05/2019

P.S. Колено болит на левой ноге. Язва - на большом пальце правой ноги.