Амбулаторная анестезиология

[papadoctor]

Сообщение от exomen

При гематокрите 27, Hb 79 г/л - похоже на гипохромию, НО анализ взят в 9.50, поступил к кому-то или в аппарат в 13.21, врач ЖК что-то с ним сделал в 18.20, результат незамедлил себя ждать - 18.22

Я так думаю - еще пару часов кровь помариновать и можно уже думать о гемолитической анемии (может обнаружиться повышенный не коньюгированный билирубин).
Если думать что-же делать в первую очередь - перебрать анализ и немедленно проанализировать, может оказаться что анемии и нет вовсе
ПРОВЕРЕНО ЭЛЕКТРОНИКОЙ.

ПАПА, в вашей конторе сколько позволили бы выдерживать кровь перед анализом?

У меня вопрос - будете имплантировать зубы человеку с клапаном и на кумадине, варфарине? Пошлете в клинику? А если он абсолютно компенсирован? Таких у нас скоро будет много.

С уважением, Евгений.

Про лабораторию ничего сказать не могу - лаб подчинена департаменту патологии и ей командуют патологи с очень серьёзным образованием.
Для "клапанщиков" на кумадине - стандартный протокол (in the past) - в госпиталь, отмена кумадина, начало на гепарине, ожидание когда РТ дойдет до нормы, отмена гепариновой капли за 2-4 часа до операции, операция, возобновляем гепарин( кумадин) по пожеланиям хирурга.( Это старый. Про новый узнаю завтра )

[elenazilbert]

Сообщение от exomen

У меня вопрос - будете имплантировать зубы человеку с клапаном и на кумадине, варфарине? Пошлете в клинику? А если он абсолютно компенсирован? Таких у нас скоро будет много.

С уважением, Евгений.

У меня просьба: можно, описывая больных, учитывать, что не все из нас кардиоанестезиологи, а для некоторых - взрослые больные - другая планета. Поэтому, если не трудно, будьте более точны в диагнозах.
С уважением Елена Зилберт.

[kamd]

Сообщение от Anna_Shvedova

Анна не ответила сразу, потому как трудовые будни, а доступ в инет весьма ограничен дома ночью и через мобильник.

Тем более ценен Ваш ответ для меня.

Термина "скрытый диабет" в эндокринологии нет уже очень давно. Даже и давно, им обозначалась не совсем та ситуация, которую Вы описываете. 2й тип диабета чаще всего выявляется случайно, при этом у большинства уже имеются осложнения. То, что Вы описали - впервые выявленный диабет, скорее всего, типа 2.

Спасибо, но я не понял, чем отличается описанная мною ситуация от по осложнениям выявленного диабета 2 типа? У неё тоже были осложнения - например ожирение, хотя и не диабетическая стопа, конечно.

Точка отсечения/отреза (cut point) - это общепринятый термин.
Я имела в виду нижнюю границу цифр гликемии, которые Вы определяете уже как диабет.

Понятно. С термином не сталкивался, понял не в отношении диабета. Существуют нормы для компенсированного диабета и для здорового человека. Таблицы у меня есть.

Мне так кажется, что гипергликемии в периоперационном периоде быть не должно, нужно привлекать эндокринолога (как вариант - хорошего терапевта, который не падает в обморок при необходимости назначить инсулин) для впервые выявленного диабета.

Я так и поступаю. Отправляю к эндокринологу не только по цифрам, но и по клинике, иногда. Это бывает крайне редко.

Кто это - люди с нестабильным сахаром? Если Вы имеете в виду толстяков с гиперинсулинемией и нарушенной стимулированной секрецией инсулина, то для них характерны не голодные гипо-, а наоборот, отсроченные гипогликемии через 2-3 часа после обильного (по их обыкновению) приема пищи.

Тут как бы несколько проблем в одной. Есть особо ответственные пациенты, которые голодают не 4 часа, а сутки и больше до операции. Даже мой приятель, которому я тщательно всё разжевал и неоднократно это повторил, не ел полутора суток и, когда я привёз его домой, набросился на горячий суп, который стоматологи категорически первые сутки после имплантации не рекомендуют. Ну, это лирика. Ещё есть категория больных, как правило субтильные молодые люди, чаще юноши, которые падают в обморок при проведении любых манипуляций. Как правило (это моё наблюдение) они живут с АД 90/60 и глюкозой натощак в районе 3-3,2 , редко ниже. Чаще других у них развивается коллаптоидное состояние.

[kamd]

Сообщение от exomen

При гематокрите 27, Hb 79 г/л - похоже на гипохромию, НО анализ взят в 9.50, поступил к кому-то или в аппарат в 13.21, врач ЖК что-то с ним сделал в 18.20, результат незамедлил себя ждать - 18.22

Я так думаю - еще пару часов кровь помариновать и можно уже думать о гемолитической анемии (может обнаружиться повышенный не коньюгированный билирубин).
Если думать что-же делать в первую очередь - перебрать анализ и немедленно проанализировать, может оказаться что анемии и нет вовсе
ПРОВЕРЕНО ЭЛЕКТРОНИКОЙ.

Вы обратили внимание на то, на что не обратил я, большое Вам спасибо за это. Хотя лаборатория имеет международный сертификат, не исключено, что у них там есть проблемы.
Но зато на них можно воздействовать, что я и незамедлю сделать. Однако некие клинические признаки причины анемии есть. Я здесь о них распространяться не буду, так как анализ опубликован с данными пациентки, но при повторном расспросе, целенаправленном, возможную причину анемии я нашёл.

У меня вопрос - будете имплантировать зубы человеку с клапаном и на кумадине, варфарине? Пошлете в клинику? А если он абсолютно компенсирован? Таких у нас скоро будет много.
С уважением, Евгений.

Уже сталкивался неоднократно, только не с клапанными, а со стентированными. Консультировался с каридохирургами. За 5 дней отменяется приём, на след. день после операции возобновляется. Всё было хорошо. Таких сложностей, как пападоктор описал, не соблюдаю, но и вмеашетльства у нас, можно сказать, микро.
Очень надеюсь, что таких больных у нас скоро будет много. Причём по ОМС.
Кстати, вопрос как к кардиоанестезиолгу. Насколько Вас устраивает определение вр. свёртываемости и вр. кровотечения (кто-то из них по Дуке, кто-то ещё по кому-то, запамятовал)

[kamd]

Сообщение от papadoctor

Будьте любезны, а то это воспринимается как неуважение к коллегам
Так не воспринимайте - кого не уважаю, с тем не общаюсь
[QOUTE=kamd]Если Вам встречались пациенты с такой патологией, то что Вы можете сказать об их послеоперационном периоде в пределах недели? Были ли особенности?

Больные с хронической анемией достаточно хорошо переносят малые процедуры и наркозы эти процедуры сопровождающие.
Если бы такая больная была бы назначена, допустим на миомэктомию ( abdominal myomectomy ) её бы соответственно подготовили ( железо, фолаты, эритропоэтин и т.д.)

Ну да, ну да. Я конечно про своё, так как там один, заступиться за меня некому и за направление на такую подготовку главный вывернет меня наизнанку, хотя и объекты нашей деятельности помешье маток будут: 4000 имплантов поставили за 2 года, одно отторжение за всё время и переустановка успешная. Вот он и говорит, что всё фигня кроме имплантов. Дело в том, что предыдущая пациентка с хронической маточной геморрагией очень долго восстанавливалась. Слабость и сонливость у неё длились около недели. Было достаточно давно, сейчас помню только, что был гемоглобин 90. Она получала пероральное лечение железосодержащими препаратами, но, тем не менее, еле приезжала к нам на перевязки. Разумеется во всём винили седацию, мои слова и аннотации к дормикуму никто всерьёз не воспринимал. Сейчас у неё всё нормально, та же анемия, но без вялости и слабости, на имплантах стоят коронки.
Вообще массивные имплантации - по 10-12 единиц за один раз, да ещё с лифтингом сильно опустошают резервы пациентов: у одной из них даже волосы стали выпадать.

[exomen]

Насколько Вас устраивает определение вр. свёртываемости и вр. кровотечения (кто-то из них по Дуке, кто-то ещё по кому-то, запамятовал)

Золотой стандарт для скринингового тестирования системы гемостаза - ПТИ по квику (МНО), АПТВ, тромбоциты (время кровотечения) + опрос про синяки, порезы, и родственников.

Время свертываемости может ввести в заблуждение, у человека с гипокоагуляцией часто м.б. неповышено, он будет потом долго сопливить...у человека с нормокоагуляцией м.б. повышено - будут человека пугать и сами время и деньги на походы к гематологу тратить...

Евгений

[papadoctor]

По-моему я дал неверную инфу. Завтра перепроверю. Пока это просто сотрем.

[kamd]

Сообщение от elenazilbert

У меня просьба: можно, описывая больных, учитывать, что не все из нас кардиоанестезиологи, а для некоторых - взрослые больные - другая планета. Поэтому, если не трудно, будьте более точны в диагнозах.
С уважением Елена Зилберт.

Что конкретно Вам не понятно?

[papadoctor]

Сообщение от kamd

Ну да, ну да. Я конечно про своё, так как там один, заступиться за меня некому и за направление на такую подготовку главный вывернет меня наизнанку, хотя и объекты нашей деятельности помешье маток будут: 4000 имплантов поставили за 2 года, одно отторжение за всё время и переустановка успешная. Вот он и говорит, что всё фигня кроме имплантов. Дело в том, что предыдущая пациентка с хронической маточной геморрагией очень долго восстанавливалась. Слабость и сонливость у неё длились около недели. Было достаточно давно, сейчас помню только, что был гемоглобин 90. Она получала пероральное лечение железосодержащими препаратами, но, тем не менее, еле приезжала к нам на перевязки. Разумеется во всём винили седацию, мои слова и аннотации к дормикуму никто всерьёз не воспринимал. Сейчас у неё всё нормально, та же анемия, но без вялости и слабости, на имплантах стоят коронки.
Вообще массивные имплантации - по 10-12 единиц за один раз, да ещё с лифтингом сильно опустошают резервы пациентов: у одной из них даже волосы стали выпадать.

Да, понимаю, трудно быть единственным врачом, когда вокруг стригут бабло, а Вы помимо всего этого - громоотвод со своей седацией.И ГВ никогда в жизни не запомнит, что время полужизни пропофола 4 минуты. Помимо мидазолама и анемии, которую так толком и не оптимизировали существует еще понятие systemic inflamatory response. У одних он больше, у других меньше, а у третих может перерасти в SIRS. Что касается предоперационных исследований, то в принципе их нужно минимизировать. ( А на сэкономленные деньги потребовать себе премиальные). Поясню. Возьмем абстрактную даму 30 лет. Делаете вы ей анализы и обнаруживает Нтс-25. Дама абсолютно асимптоматична, активна и т.д. и т.п. Далее вопрос что вначале голивудская улыбка или полное обследование, т.к. 25 вроде достаточно мало. Главный давит - " нам не нужна дедукция, нам давай продукция". Вы ей так или иначе будете вливать Пропофол с Мидазоламом ( с 45 или 25 так ведь?).
Я вам к долгожданному отпуску могу переслать рекомендации экспертов ASA по предоперационным обследованиям. По английски читаете или только развращаетесь под воздействием Голливуда?

[papadoctor]

Что-то меня замкнуло.То, что я описывал мы делаем для механических клапанов в митральной позиции. Это классический подход. Некоторые кардиологи этого добиваются в амбулаторных условиях, вводя низкомолекулярные гепарины п.к, но нет ни одного исследования, которые показывали безопастность этого метода.Более детальные описания на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[kamd]

Сообщение от papadoctor

Да, понимаю, трудно быть единственным врачом, когда вокруг стригут бабло, а Вы помимо всего этого - громоотвод со своей седацией.И ГВ никогда в жизни не запомнит, что время полужизни пропофола 4 минуты. Помимо мидазолама и анемии, которую так толком и не оптимизировали существует еще понятие systemic inflamatory response. У одних он больше, у других меньше, а у третих может перерасти в SIRS. Что касается предоперационных исследований, то в принципе их нужно минимизировать. ( А на сэкономленные деньги потребовать себе премиальные). Поясню. Возьмем абстрактную даму 30 лет. Делаете вы ей анализы и обнаруживает Нтс-25. Дама абсолютно асимптоматична, активна и т.д. и т.п. Далее вопрос что вначале голивудская улыбка или полное обследование, т.к. 25 вроде достаточно мало. Главный давит - " нам не нужна дедукция, нам давай продукция". Вы ей так или иначе будете вливать Пропофол с Мидазоламом ( с 45 или 25 так ведь?).
Я вам к долгожданному отпуску могу переслать рекомендации экспертов ASA по предоперационным обследованиям. По английски читаете или только развращаетесь под воздействием Голливуда?

Есть несколько вопросов. Хотя я по английски читаю со словарём, а говорю без оного (все три слова помню наизусть), но вот сокращения меня несколько смущают, так как не знаю как их расшифровывать. Нтс-25 например. Ещё вот этого слова я в словаре не нашёл "inflamatory", так что при чём здесь распалять и накалять не знаю. Вот этот термин я не знаю - SIRS, хотя что-то слышится родное.
Теперь о пропофоле: это всё впереди, так как насоса у меня пока нет, но в этом году ГВ обещает купить проездом в Китае (подешевле). В связи с чем у меня ещё вопрос "с 45 или 25" - что такое?
Если Вы пришлёте мне рекомендации, я буду Вам очень обязан, так как смогу и стоматологам показать и сам убедиться. Как раз за отпуск переведу. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[kamd]

Сообщение от exomen

НО анализ взят в 9.50, поступил к кому-то или в аппарат в 13.21, врач ЖК что-то с ним сделал в 18.20, результат незамедлил себя ждать - 18.22

Я так думаю - еще пару часов кровь помариновать и можно уже думать о гемолитической анемии (может обнаружиться повышенный не коньюгированный билирубин).
Если думать что-же делать в первую очередь - перебрать анализ и немедленно проанализировать, может оказаться что анемии и нет вовсе
ПРОВЕРЕНО ЭЛЕКТРОНИКОЙ.

С уважением, Евгений.

Ответ лаборатории: Перевозка анализов проводится по стандартной схеме в холодильниках. Врач ЖК не сделал что-то в 18.20, а закончил делать в это время и через две минуты анализ был распечатан. Так долго доктор занимался анализом потому, что результаты электроники были отличные от нормы и потому проверка проводилась вручную, т.е. был сделан мазок.
Действительно, если учесть что анализы делаются не только данной пациентке, а количество отклонений от нормы не подавляющее, то такие сроки производства исследований допустимы.

P.S.А вообще у нас врачи-лаборанты есть на форуме?

[kamd]

Я тут статейку размещу, ладно? Если есть желание, можно покоментировать. Если понравится, ещё размещу. Это отсюда: Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии, в июне в Москве была.

Виноградов Руслан Авельевич



АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ (КРАТКИЙ ОБЗОР ФРАНКО-ЯЗЫЧНОЙ

ЛИТЕРАТУРЫ.)

Университетский госпиталь,отделение анестезиологии-реанимации.Тунис.

ВСТУПЛЕНИЕ:В целом более 50% оперативных вмешательств

выполняемо в амбулаторных условиях,доходя до 80% в педиатрии и в

хирургической офтальмологии.В США 25млн.анестезиологических пособий

выполняется за год(данные 2001г.) из них 70%амбулаторно.Общий принцип

амбулаторной хирургии должен преследовать интересы и комфорт

больного,пациент не должен страдать от отсутствия или некоректно проводимой

анестезии и анальгезии,преследуя цель оперироваться амбулаторно.Учитывая

болевой синдром основным негативным фактором при возвращении в домашние

условия, прицип мультимодальной анальгезии широко применим в амбулаторной

анестезиологии,требуя его знания не только анестезиологами,но и семейными

врачами,что требует спец.подготовки и совершенствование первичного звена.

Цель тезисов-Определить:1) место и роль врача анестезиолога-

реаниматолога в амбулаторной хирургии, 2)современные показания к

амбулаторной хирургии,3)возможность применения различных

анестезиологических пособий.

К хирургическим вмешательствам выполняемым амбулаторно относятся:

1)Хирургия гипогастральной области(вмешательства ниже пупка)

2)Грыжесечение

3)Проктология

4)Варикозная болезнь

5)Лапароскопия в гинекологии

6)Ортопедия(артроскопия коленного сустава, лигаментопластика

коленного сустава,хирургия кисти,стопы,голени,локтевого отростка)

7)Инвазивная рентгенология

Отбор больных:ASA1,2 ASA3- без признаков декомпенсации пораженного

органа.ASA4-для «простых»хирургических актов,при компенсации общего

соостояния(согласно рекомендациям французского общества анест.-реан.SFAR)

Больные старческого возраста -по возможности в амбулаторных условиях.

Больные диабетики инсулинозависимые при компенсации-возможна

амб.хир.

Противопоказания:грудные дети младше 6 месяцев,бывшие недоношенные

младше 44 смен из-за риска апное после общей анестезии в течении 12 часов

после операции,пациенты ASA3-4 с признаками декомпенсации,пациенты с

анамнезом злокачественной гипертермии,пациенты с ожирением,с легочно-

сердечной недостаточностью.К нежелательным пациентам для амбулаторной

анестезиологии относятся больные с ночной задержкой дыхания,алкоголики и

наркоманы. Анестезиологическое пособие.Применимы все техники,преследуя цель-

безопасность,физический и психо-эмоциональный комфорт пациента во время

операции,а также возможность выписки в день операции.

Общая анестезия:прогресс фармакологии с появление центральных

анальгетиков ультракороткого

действия(ремифентанил,альфентанил,суфентанил),а также

миорелаксантов(мивакрон) позволил расширить показания для амбулаторной

хирургии без риска послеоперационных осложнений.Нельзя забыть о расширении

арсенала ингаляционных анестетиков(севоран,изофлюран).Альфентанил наиболее

приспособлен для амбулаторной анестезиологии из-за меньшего риска

гипотензии во время операции и возможной тошноты и рвоты в после

операционный период.Для поддержания анестезии- внутривенные

анестетики(пропофол,етомидат)предпочтительны над

ингаляционными(изофлюран,севоран)из-за более спокойного и быстрого

пробуждения больных и меньшего риска тошноты и рвоты.

Спиномозговая анестезия с появлением игл типа «карандашная точка»и

размеров

G25 и 27 уменьшила риск появления головных болей и в настоящее время

широко применима в амбулаторной анестезиологии, чему также способствовали

работы по изучению преимущества применения местного анестетика с

жирорастворимыми опиоидами (фентанил, суфентанил), для уменьшения дозы

местного анестетика и как следствие уменьшение времени моторного блока после

операции, и риска гипотензии во время оперативного вмешательства.

Проводниковая анестезия с учетом больных ASA3 великолепная

альтернатива общей анестезии,с преимуществами качественного

послеоперационного обезболивания через периневральный катетер.

Послеоперационное наблюдение.Палата пробуждения должна быть

оснащена:монитор: ЕКГ,пульсовая оксиметрия,неинвазивное измерение давления

и температуры.Иметь все средства для проведения сердечно-легочной

реанимации.Персонал должен иметь спец.подготовку, одна медсестра-

анестезистка на 3 больных,ответственный-врач- анестезиолог специально

выделанный или находящийся в оперблоке и в случае осложнений быстро

доступный.Критерий перевода из палаты пробуждения-оценка состояния

больного по шкале Aldretе, которая учитывает: а)возможность больного двигать

конечностями, б)функцию дыхания,в)разницу артериального давления до и после

операции, г)состояние сознания,д)сатурацию по кислороду,при дыхании

атмосферным воздухом.Каждый из пунктов имеет критерии от 0 до 2,переводу

подлежат больные имеющие 9 баллов.

В последнее время получило распространенное применение понятие fast-

track,означая перевод больного из операционной непосредственно в отделение

дневного стационара,учитывая его соответствие вышеуказанным критериям.

Выписке подлежат больные имеющие следующие критерии:

-10баллов по шкале Aldrete+ стабильность витальных функций

-хорошая ориентация,возможность принять сидячее положение,одеться и

самостоятельно передвигаться -отсутствие тошноты,рвоты,головокружений и головных болей

-самостоятельное мочеиспускание(особенно после спиномозговой

анестезии) -отсутствие кровотечения из раны

-отсутствие боли(оценка по шкале EVA -менее 3)

-сопровождение ответственного лица,оставаясь под его контролем первые

24ч

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:учитывая участие врача анестезиолога-реаниматолога в

1)предоперационный период(отбор больных),2)во время операции и

3)послеоперационный период(лечение боли),учитывая современные показания к

амбулаторной хирургии,какие еще аргументы нужны в пользу его значимости,а

порой и лидирующей?Амбулаторная хирургия стала возможна в силу развития не

только оперативной техники(эндоскопической),но также благодаря появлению

новых фармакологических средств современной АНЕСТЕЗИОЛОГИИ и

интенсивным развитием региональной,проводниковой анестезии о которой-бы

хотелось поговорить отдельно;быть может на следующей конференции?

[Anna_Shvedova]

Сообщение от kamd

Спасибо, но я не понял, чем отличается описанная мною ситуация от по осложнениям выявленного диабета 2 типа? У неё тоже были осложнения - например ожирение, хотя и не диабетическая стопа, конечно.

Тут как бы несколько проблем в одной. Есть особо ответственные пациенты, которые голодают не 4 часа, а сутки и больше до операции. Даже мой приятель, которому я тщательно всё разжевал и неоднократно это повторил, не ел полутора суток и, когда я привёз его домой, набросился на горячий суп, который стоматологи категорически первые сутки после имплантации не рекомендуют. Ну, это лирика. Ещё есть категория больных, как правило субтильные молодые люди, чаще юноши, которые падают в обморок при проведении любых манипуляций. Как правило (это моё наблюдение) они живут с АД 90/60 и глюкозой натощак в районе 3-3,2 , редко ниже. Чаще других у них развивается коллаптоидное состояние.

Описанная Вами ситуация и есть случайное выявление гипергликемии. Про осложнения я упомянула, чтобы подчеркнуть, что СД 2 может годами оставаться незамеченным. Термин "скрытый" здесь неуместен. Допустим, Вы измеряете АД, оно несколько раз оказывается 180/100, а человек о гипертензии и не подозревает - никогда АД не измерял. Вы же не поставите диагноз "скрытая АГ"?
Ожирение не является осложнением диабета. Ожирение - важнейший из факторов риска развития СД 2, и играет немаловажную роль в его патогенезе.

Что касается гипогликемий, то у здорового человека и после двух суток голодания гипо не случится. Про горячий суп - Вы описали проблему коммуникации с пациентом. Субтильные юноши, а иногда и здоровенные дяди (все же у них нормогликемия) падают не в гипокомы, а в обморок.

[papadoctor]

Сообщение от kamd

Хотя я по английски читаю со словарём, а говорю без оного (все три слова помню наизусть)

Интеллигентный человек!! HTC-hematocrit. SIRS- systemic inflamatory response syndrome.
Рекомендации выслал. Обзорная статья особого трепета не вызывает. От политических дискуссий хочется громко материться. Дискуссия с СЭ вызывает депрессию. Что еще рассказать??