В состоянии покоя "кренит", "утягивает в сторону", покачивает

[FRSM]

А на какой МРТ Вы бы направили аналогичную пациентку с негативным неврологическим статусом и что написали бы в форме направления в нейрорадиологию?

[TARIKAFR]

Позволю себе отметить, что "нормальность" в неврологическом статусе может быть речью очень относительной и зависящей как от самого врача, так и от пациента, его возраста и состояния на момент обследования, как физического, так и психического.
"Негативный неврологический статус" - вещь очень частая в дебютирующих стадиях того же РС, который проявляется только усталостью и далее какими то рассплывчатыми жалобами пациентки. И все её жалобы и непостянны и несистематизированы. И часто только опыт и особенное чувство врача позволяет заподозрить большее, чем невроз или та же депрессия.

К делу, в данный момент у нас в отделении две молодые пациентки с абсолютно нормальным неврологическим статусом, только в одной был эпизод "пол глаза видела плохо", а другая "усталая и боль головы время от времени". И всё. У обеих множественные очаговые поражения белого вещества и головного и спинного мозга. Обеим проводится диффдиагноз РС и пока не знаю, на какой патологии остановимся.

Ни в коем случае не умоляя ценности и важности обьективизации неврологической патологии методом неврологического обследования, в этом возрасте и при малейшем подозрении на органическое поражение ЦНС, считаю недопустимым в 21 веке ожидания уже видимой неврологической симптоматики и МРТ здесь показана, как цена диагноза, а особенно если это онкология - несоизмерима с ценой обследования.

В данном случае я б долго не дожидался "большего" чем

Сообщение от Igua

при ходьбе иногда чувство проваливания одной ноги или проскальзывания. Иногда при взгляде на предметы одни смещаются относительно других. Сейчас сижу тоже есть ощущение утягивания в сторону. Иногда ощущение неправильного расположения в пространстве, какого-то накренивания чтоли.

и на направлении на МРТ напишу подозрение на дебютирующую субклиническую стадию РС, как в этом возрасте молодой девушки при таких жалобах это очень даже вероятно.
B даже если МРТ будет без видимой патологии, то и психотерапевту будет легче в работе, не имея задней мысли об органическом происхождении этих жалоб, что тоже немаловажно.

P.S. Конечно же, что я чётко осознаю неоднозначность ситуации и трудности в постановке показаний к дополнительным исследованиям. Но я всегда ставлю себе вопрос, а если бы это была моя сестра? При таких жалобах дожидался бы я видимых пирамидальных, мозжечковых или глазодвигательных нарушений? И мой ответ - нет.

[Igua]

Ничего себе. Я живу в Уфе. Это, наверное, в республиканскую больницу. Я только там МРТ видела. Кстати, замечаю, что при общении с людьми и просто в состоянии напряжения нервного пол также сносит. Вобщем те же самые симптомы.
Как же я надеялась, что это просто следствие шейного остеохондроза.

[FRSM]

2 TARIKAFR. Вы изложили хорошо знакомую позицию "техно-неврологов"- поколения появившегося вместе с КТ и разросшегося при МРТ.

[TARIKAFR]

2 FRSM. Я изложил свою позицию, которая полагает в том, что медицина, это не только EBМ. А значит, что к пациенту не подхожу только с точки зрения, доказана или нет его патология, существуют или нет современные рекомендации по его проблеме, хотя это бесспорно стоит в основе.
И мне абсолютно всё равно, как именуется моя позиция. И мне будет абсолютно не всё равно, если при современной доступности МРТ у моего пациента познее вылезет серьёзная патология, которую подозревал вначале, но не нашёл достаточно аргументов дообследовать. И к пациенту отношусь, как к своему родному или близкому, а не только как к совокупности клинических критериев.
И поверте - есть результат, и даже очень неплохой.

[TARIKAFR]

Сообщение от Igua

Ничего себе. Я живу в Уфе. Это, наверное, в республиканскую больницу. Я только там МРТ видела. Кстати, замечаю, что при общении с людьми и просто в состоянии напряжения нервного пол также сносит. Вобщем те же самые симптомы.
Как же я надеялась, что это просто следствие шейного остеохондроза.

Уважаемая, Igua. Ваши жалобы к остеохондрозу обсолютно никакого отношения не имеют. Скорее всего причина лежит в психической плоскости/постарайтесь пройти тесты на форуме/. Некоторые симптомы могут быть также признаками некоторых других патологий, которые можно исключить спомощью МРТ. Её роль и дискутировалась выше.
Во всяком случае Вы нуждаетесь в консультации умного невропатолога. Я думаю, что на форуме есть такие с вашего города и обратитесь к ним. Помощь психотерапевта мне видится также необхоимой в вашем случае.

[Mikhail]

Уважаемый TARIKAFR (если сочтете возможным, напишите И.О. в открытом доступе )
ИМХО вопрос, который Вы поднимаете, очень важен и не связан в первую очередь с EBM. это скорее риторический вопрос показаний к обследованиям. И каждый врач зачастую должен сам для себя давать на него ответ в каждом конкретном случае.
Я сам нередко назначаю МРТ для перестраховки. А иногда, не назначив его думаю - может все таки надо было бы.
А с другой стороны, думаю, и Вы встречали МРТ/КТ находки, (которых по статистике 10%) которые только невротизируют пациента, и ставят вопрос перед назначившим обследование врачом - а что же теперь делать дальше?
Ведь при неспецифических жалобах можно и о СКТ грудной клетки и брюшной полости думать практически у каждого пациента. Про выявленные очаги свечения в Т2 и FLAIR у пациентов без очаговой симптоматики тоже много говориться в настоящее время, и пока однозначного ответа нет. Т.е. каждый должен решать сам в каждом конкретном случае. Наверное, как пилот при принятии решения о посадке в пограничных погодных условиях.
Немного сумбурно, но вот я так думаю.

По поводу ТКД - этот метод не больно то информативен при исследовании позвоночных и основной артерии. Им разве что стеноз больше 80% найти можно.


Уважаемая Igua, что касается Вашей ситуации, мое мнение совпадает с предыдущим постом TARIKAFR

[TARIKAFR]

Сообщение от Mikhail

Я сам нередко назначаю МРТ для перестраховки. А иногда, не назначив его думаю - может все таки надо было бы.
А с другой стороны, думаю, и Вы встречали МРТ/КТ находки, (которых по статистике 10%) которые только невротизируют пациента, и ставят вопрос перед назначившим обследование врачом - а что же теперь делать дальше?
Ведь при неспецифических жалобах можно и о СКТ грудной клетки и брюшной полости думать практически у каждого пациента. Про выявленные очаги свечения в Т2 и FLAIR у пациентов без очаговой симптоматики тоже много говориться в настоящее время, и пока однозначного ответа нет. Т.е. каждый должен решать сам в каждом конкретном случае. Наверное, как пилот при принятии решения о посадке в пограничных погодных условиях.
Немного сумбурно, но вот я так думаю.

Уважаемый, Mikhail. Речь моя была не о перестраховке как такой. К ней каждый прибегает время от времени и это зависит от конкретного случая и опыта врача.
Но в случае молодого пациента и с жалобами непозволяющими уверенно отвергнуть или подтвердить тот или иной диагноз, когда цена упущеного времени велика, так в 21 веке с доступностью современных неинвазивных методов диагностики, так нельзя действовать методами 20 века.
Согласен, что нередко встречаются неспецифические очаги в Т2 режиме. Но мы никогда не видели невротизации пациента как следствие. Разьяснить пациенту их характер совсем несложно и всё зависит от степени доверия между нами. Значительно сложнее разьяснить, почему больной лечился у психиатра с низкодиферинцированой глиомой лобной доли, особенно если уже вначале были какие то маленькие сомнения.
Из практики, видя большую доступность МРТ здесь во Франции, я воочию убедился, какой внушительной может быть разница, особенно в юном возрасте, между бедненькой клиникой и впечатляющей радиологической картиной.
Ясно, что бывают перегибы, и лечащий врач всё чаще просит МРТ перед совсем неспецифической клиникой. Но и находки впечатляют, так как часто они вовсе небезобидны по сравнению с показаниям к МРТ. Я давно уже не видел опухолей впечатляющих размеров, как когда-то. Ранняя диагностика, или это онкология или демиелинизирующие заболевания - это огромнейший шанс нашим пациентам.
Повторюсь, я далеко не сторонник абсолютной компютеризации диагностики, но в молодом возрасте и сомнительном случае в современной ситуации методы диагностики должны быть также более современны, так как в большинстве неврологических случаев мы сможем предложить эффективное лечение, что не факт ещё с десяток лет назад.


Если пациент молод и случай сомнителен и ты должен выбрать между МРТ и без-МРТ, так выбери МРТ.
Если не знаешь как поступить, так поступи как подскажет сердце /отнесись к пациенту, как к ближнему/ - это мои себе реккомендации, как пилоту при принятии решения о посадке в пограничных погодных условиях, как Вы хорошо выразились.

[Zoja]

Сообщение от TARIKAFR

Эти жалобы, видя возраст и пол пациентки, считаю достаточным показанием к МРТ, даже если неврологическое состояние на время осмотра и без патологии.
И никакая экономия здесь не оправдание, чтобы прямо отправить к психотерапевту.
Даже если и неорганическая этиология этих жалоб видится очень вероятна, но ошибка в этом случае будет стоить во много раз больше чем МРТ. Был бы это мой пациент или кто из моих родствеников - МРТ, а потом по ситуации.

Вот и я о том же! Каждый раз, читая анамнез нейрохирургических пациентов, оперируемых уже по жизненным показаниям (когда очаговая, общемозговая, а порой и дислокационная симтоматика уже кричат), выясняешь, что вот с подобными неспецифическими жалобами больные в течение многих месяцев (а то и лет) обивали пороги неврологических кабинетов, проходили безрезультатно повторные курсы лечения с диагнозами ВСД и пр., пока, наконец, не были отправлены на КТ, или МРТ. Стоит ли говорить о том, какова в этом случае цена упущенного времени?! Степень радикальности лечения и последующего неврологического дефицита, определяющего качество жизни в дальнейшем, в таких ситуациях не сопоставимы с возможными результатами при своевременной диагностике этих процессов.

[FRSM]

2 TARIKAFR. ИМХО, не стоит постоянно повторять о своём отношении к пациенту как к родственнику (к родственнику как к пациенту?). Не есть профессионально. Пациенты не поймут. Особенно во Франции.

[FRSM]

2 Zoja. В лечебном учреждении, где анестезиолог считает героическим поступком работу в МРТ комнате, всякое возможно. Да ешё учитывая, что тот же анестезиолог, вместо того, чтобы учиться как седатировать пациентов при МРТ советует "..необходимы методы нейровизуализации и оценки интракраниального кровотока (к вопросу о показаниях)".

[Mikhail]

Сообщение от Zoja

Каждый раз, читая анамнез нейрохирургических пациентов, оперируемых уже по жизненным показаниям....

У Вас неверная выборка. Это как нейрохирург, который говорит, что никогда не видел других причин для головной боли, кроме опухоли.


Вопрос назначения расширенной нейровизуализации в странах с хорошо организованным здарвохром (полным страховым покрытием всех процедур с более-менее приемлемыми показаниями) и в России несколько различается.
Отправим ли мы гипотетического родственника на МРТ в сомнительной ситуации, если зарплата родственника 10 тыр в месяц, а МРТ стоит 4.5?

[TARIKAFR]

Сообщение от FRSM

2 TARIKAFR. ИМХО, не стоит постоянно повторять о своём отношении к пациенту как к родственнику (к родственнику как к пациенту?). Не есть профессионально. Пациенты не поймут. Особенно во Франции.

К счастью и я и мои коллеги видим профессионализм чуть иначе, чем Вы. У нас на первом месте есть не image или свежейшие реккомендации, а Человек, со всеми его комплексами и недостатками. И это все данные пациента вместе взятые и решат, нужно или нет иссполозовать те или инные новейшие протоколы. Иногда это вовсе не факт.
А тёплое человеческое отношение к пациенту - это и есть одна из необходимых составляющих частей профессионализма, наравне с теорией и практикой медицинской работы. И пациет это чувствует, будь то во Франции, будь то в самом центральном или глухом уголке земли. И нередко этот фактор эффективнее наиболее современных алгоритмов.
Всё зависит от конкретного случая, а не наоборот, где"последние реккомендации из BRAIN должны исполозоваться во всех клинических случаях".
Эту дисскусию считаю иссчерпаной. Как мне кажется, мы лечим не одно и тоже. И Вы меня не переубедили. Глупый я, наверное... да и непрофессиональний к тому же, как Вам показалось.
Желаю Вам только успехов.

[TARIKAFR]

Сообщение от Mikhail

У Вас неверная выборка. Это как нейрохирург, который говорит, что никогда не видел других причин для головной боли, кроме опухоли.


Вопрос назначения расширенной нейровизуализации в странах с хорошо организованным здарвохром (полным страховым покрытием всех процедур с более-менее приемлемыми показаниями) и в России несколько различается.
Отправим ли мы гипотетического родственника на МРТ в сомнительной ситуации, если зарплата родственника 10 тыр в месяц, а МРТ стоит 4.5?

Уважаемый, Михаил. Вы, конечно, правы, что финансовые возможности не одни и те же. Но поверьте, что при наличии подозрения боле серьёзной патологии в субклинической стадии, МРТ сэкономит намного больше на последующем лечении той или иной проблемы, чем потратит в плане стоимости. Даже в негативном результате, случае невроза или депрессии, её результаты станут сильнейшим аргументом в лечении, аннулируя множество вопросов, как с одной, так и с другой стороны. Я уже не говорю о цене, если подозрение подтвердится...
Речь не идёт о всеобщей МРТризации населения. Речь о том, что в молодом возрасте цена нашей ошибки очень большая, так как уже существует эффективное лечение на ранних стадиях большинства нейрохирургически-неврологических патологий.
Даже если нет финансовой возможности к МРТ /что реже в таком возрасте/, а подозрение минимально, так пациет и родственники, как минимум, должны быть в курсе, что такое то подозрение есть и такой то метод его исключения существует. Оценя все за и против они и сами решат, как поступить. В крайнем случае существует КТ.

Но во всяком случае в современной ситуации в молодом возрасте пациента, мы не имеем права риссковать, имея доступную диагностику. А значит расширеные показания к современым методам обследования в этих случаях не должны быть исключением. Будь то в России, будь то во Франции или Украине. Тем более это актуально у нас, где общий уровень практической подготовки специалистов ниже чем в Европе, а значит найти компетентного специалиста, который "разберётся", будет посложнее.
Не знаю, сколько стоит для современного общества эти разширенные показания к эффективным методам нейровизуализации, но они с лихвой окупаются практическим отсутствием запущеных стадий тех или иных заболеваний, как это мы видим в каждодневной практике. Не умоляю здесь и уровень медиков и их вклад в общий результат.

Не думаю, что здесь я открыл Америку. Просто делюсь собственным опытом. Спасибо, что дочитали. Больше так задерживаться не стану.

[FRSM]

"К счастью и я и мои коллеги видим профессионализм чуть иначе, чем Вы."

Факт известный и печальный.

Journal of Medical Ethics 2006;32:503-506; doi:10.1136/jme.2005.015271
Copyright © 2006 by the BMJ

CLINICAL ETHICS

Hospital based ethics, current situation in France: between "Espaces" and committees
M Guerrier

Espace éthique/AP-HP, Département de recherche en éthique Paris-Sud 11, France

Unlike research ethics committees, which were created in 1988, the number of functioning hospital based ethical organisations in France, such as clinical ethics committees, is unknown. The objectives of such structures are diverse. A recent law created regional ethical forums, the objectives of which are education, debate, and research in relation to healthcare ethics. This paper discusses the current situation in France and the possible evolution and conflicts induced by this law. The creation of official healthcare ethics structures raises several issues.