Желудочковые экстрасистолы, РЧА

[Korzun]

Индексы времени в норме.
ЭКГ боком.

1. Пока нет доказательств, что РЧА при ЖТ продлевает людям жизнь. Если брать главную цель лечения (продление жизни), то да, РЧА не поможет. РЧА - это попытка (далеко не 100%) косметического устранения экстрасистол. А по мне хоть они есть, хоть их нет - не суть принципиально. Кардиовертер не уменьшает их количество, а лишь страхует в опасных ситуациях, спасает.

2. С кордароном не однозначно. Есть исследования в которых он продлевает людям жизнь при желудочковых аритмиях. Но он не сахар. К него есть эффекты накопления на железистые ткани (щитовидная железа, легкие, кожа, печень). И он бывает проаритмогенен. В Вашей ситуации с учетом ЭхоКГ я не за кордарон, а за имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

[lerarara]

Спасибо большое за консультацию!

[lerarara]

Мужчина, 1972 г.р.
В мае 2014 года (возраст 41 год) случился инфаркт. В октябре 2014 года поставили стенты в Красноярском центре ССХ. До января 2017 года проблем не было. В январе 2017 года после сильных болей в области сердца (изокет не снимал), на скорой был госпитализирован в районную больницу с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения. В октябре 2017 года прошел КАГ в Красноярском ЦССХ. В марте 2018 года в Красноярском ЦССХ поставили еще стенты. Примерно год проблем не было.
В 2019 году начались случаи перебоев в дыхании, нехватки воздуха. Приходилось применять изокет, который как правило с первого раза убирал симптомы, дыхание восстанавливалось. Наиболее часто, такие симптомы (нехватка воздуха) возникали на фоне стресса, эмоционального напряжения.
27.01.2020 по результатам Холтера, кардиолог отметил большое количество желудочковых экстрасистол (3310), при этом в январе 2017 года при Холтере количество экстрасистол было 1582.
После Холтера кардиологом был прописан прием Ритмонорм, 75мг х 2 раза в день, после месяца приема повторный Холтер.
17.03.2020 Холтер: количество желудочковых экстрасистол выросло (12483), также выросло количество пробежек тахикардии (17).
В связи с пандемией снова обратиться к врачу удалось только 09.07.2020. Врач назначил кордарон (200мг х 2раза/день – 10 дней, после 200мг / день), после месяца приема повторить Холтер, на словах пояснив, что в случае если прием кордарона не даст должного эффекта необходимо будет решать вопрос о целесообразности постановки кардиостимулятора, поскольку такие высокие показатели желудочковых экстрасистол наряду с пробежками тахикардии несут угрозу жизни.
10.08.2020 Холтер количество желудочковых экстрасистол (8408) и пробежек тахикардии (1) снизилось. После этого врачом был прописан кордарон 200мг/день постоянно.
25.01.2021 Холтер желудочковые экстрасистолы – 3916, пробежек тахикардии -1
21.09.2021 Холтер желудочковые экстрасистолы – 12539, пробежек тахикардии - 4.
После этого был прекращен прием Кордарон (по рекомендации врача-кардиолога).
28.10.2021 Холтер желудочковые экстрасистолы – 4889, пробежек тахикардии - 0.
24.01.2022 Холтер желудочковые экстрасистолы – 13424, пробежек тахикардии - 0
После этого возобновлен прием Кордарона:
14.03.2022 Холтер желудочковые экстрасистолы – 1149, пробежек тахикардии - 0
24.05.2022 Холтер желудочковые экстрасистолы – 1587, пробежек тахикардии - 1
07.06.2022г. прием кордарона прекращен (по рекомендации врача-кардиолога)
27.06.2022 Холтер желудочковые экстрасистолы – 1835, пробежек тахикардии - 0
29.06.2022 проведена КАГ (выписка прилагается).
В ходе нахождения в Кардиоцентре врач аритмолог посмотрев заключение Холтера указал, что антиаритмические препараты назначать при таком количестве экстрасистолов не назначаются, и вопрос о кардиостимуляторе тоже не обсуждается так как нет показаний.
Весь указанный период постоянно принимал: Беталок 25 Рамиприл 2,5 Кардиомагнил 75 Липримар 20 или 40
01.12.2022 Холтер желудочковые экстрасистолы – 2551, пробежек тахикардии – 0
После этого врачом дополнительно назначен ПредукталОД 80 на 3 месяца и увеличен Беталок до 50
22.03.2023 Холтер желудочковые экстрасистолы – 2639, пробежек тахикардии – 0
06.04.2023 врачом изменена схема лечения:
утро Сотагексал 40 Рамиприл 2,5 Панангин (1т)
вечер Сотагексал 40 Зенон 40/10 Кардиомагнил 75 Панангин (1т)

Через два дня начались случаи падения пульса до 40-45. Стал хуже себя чувствовать. Врач убрал Рамиприл и снизил утреннюю дозу Сотагексала до 20, однако это ситуацию не изменило. После чего врач 13.04.2023 отменил сотагексал и назначил Бисопролол 5 и Пропанорм 150 (2 раза в день).
13.04.2023 в течение дня пульс падал до 35. Вечером, в течение 2 часов пульс был 35-40. В течение дня диапазон пульса 35-81.
Также вечером, АД понижалось до 88х66, в течение часа верхнее значение было меньше 90.
Врач не отменил на этом фоне Пропанорм.
Я сам прекратил принимать Пропанорм и Бисопролол. Вернулся к старой схеме:
утро: Беталок 25 Рамиприл 2,5 вечер Кардиомагнил 75 Зенон 40/10. На следующий день пульс был в границах 60-80, АД 103-121х74-90

Общее состояние
Боли в груди периодически беспокоят. Периодически ощущается нехватка воздуха, бывает отдышка. Как правило, это возникает на фоне даже незначительных стрессовых ситуаций. Иногда достаточно успокоиться и полежать некоторое время, иногда необходимо принимать нитроспрей.
Бывают боли в груди по утрам на фоне недостатка сна (если сон составляет менее 6 часов). При этом, такая боль непостоянная, как правило проходит через какое-то время.
Периодически возникает состояние крайней усталости (как после нескольких часов тяжелой физической работы) всего организма. При этом такое состояние возникает без всяких предпосылок (например, во время умственной работы или отдыха) и проходит через какое-то время.
Несколько раз возникали многочисленные приступы икоты большой продолжительностью. В январе-феврале 2023 года было как минимум 4 дня с сериями приступов икоты по 7-10 приступов за день. Каждый приступ продолжался 10-30 минут, при этом прекратить его традиционными методами (питье, задержка дыхания и т.д.) было очень сложно. При этом, ранее любой приступ икоты я прекращал в течении 1-2 минут с помощью глубокого вдоха и задержки дыхания.
Вопросы:
1) Есть ли необходимость в изменении схемы лечения? В частности:
А) необходимость назначения антиаритмических препаратов
Б) при каких показателях надо принимать антиаритмические препараты
В) необходимости увеличения доз принимаемых лекарств
2) В каких границах должен быть пульс при моем диагнозе?
3) Есть ли необходимость в проведении РЧА?
4) Есть ли необходимость в установке ИКД?
5) Могли ли приступы икоты являться следствием имеющихся сердечных заболеваний?
6) Имеется ли при моем общем состоянии риск внезапной смерти?
7) Не увеличивается ли такой риск при ухудшении состояния (боли в груди, внезапная усталость, отдышка, нехватка воздуха)?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ссылка на документы

[Korzun]

Не начинайте новые темы, пишите в одной, так виден анамнез и прошлые ответы. При каждом ответе тема автоматом поднимается наверх и всем видна.

Не ходите больше к тем, кто назначает соталол и пропафенон при желудочковых аритмиях, они бесстрашные и беспечные. И они не любят читать и у них плохо с памятью.

Ответы:
1. Нет. (для схемы Беталок 25 Рамиприл 2,5 вечер Кардиомагнил 75 Зенон 40/10.)
2. Покой 55-90, сон мин 45, нагрузка макс 170-180
3. Нет.
4. Не знаю.
5. Нет.
6. Да (инфаркт в анамнезе).
7. Увеличивается.

P.S. Одышка пишется без Т.

[lerarara]

Спасибо большое, что ответили. Про темы учту.
То есть, Вы говорите, что надо оставить все как есть. Но тогда получается, что лечения экстрасистолии нет? Насколько я понимаю ни один из препаратов, которые я принимаю, не влияет на количество экстрасистол. И что тогда будет дальше с экстрасистолами: они же сами не исчезнут.
И по ИКД: Вы ранее писали, что лучше кардиостимулятор, чем кордарон. Врачи его не советуют, говорят нет показаний, но не уточняют каких. Какие должны быть показания для его установки?

[Korzun]

Про экстрасистолы:
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=485861

Вам что: количество экстрасистол или жить подольше?
Определитесь с целями и путями их достижения.

ИКД - это НЕ кардиостимулятор. Это же Ваше лечение, почему Вы путаете столь принципиальные вещи?

ИКД продлевает жизнь при ЖТ.
Но я уже писал про это и про амиодарон/кордарон.

Не издевайтесь надо мной многократным переспрашиванием. Просто перечитайте мои ответы.

[lerarara]

Александр Иванович, спасибо за пост об экстрасистолах, многое стало понятно. Но уточняющие вопросы остались, поясните пожалуйста, правильно ли я понял, что:
Показания к ИКД имеются при наличии желудочковой тахикардии, но отсутствуют при наличии желудочковой экстрасистолии?
При незначительном количестве экстрасистолов (менее 10%), отсутствии симптоматики, но при наличии сердечной недостаточности, достаточно ли применять только препараты по основному заболеванию?
И еще по схеме лечения:
В Вашем посте указано, что метапролол рекомендовано применять 2 раза в день по 25 мг. Я сейчас применяю беталок 25 мг 1 раз утром. Не следует ли добавить еще и вечерний прием 25мг? ЧСС в последние три дня (после возврата к старой схеме) в диапазоне 60-90 в спокойном состоянии, утром сразу после пробуждения 70-80.

[Korzun]

Сообщение от lerarara

Показания к ИКД имеются при наличии желудочковой тахикардии, но отсутствуют при наличии желудочковой экстрасистолии?

Да. Но и ЖТ бывают разными. Неустойчивая (до 30 сек) и гемодинамически незначимая не есть показание.

Сообщение от lerarara

При незначительном количестве экстрасистолов (менее 10%), отсутствии симптоматики, но при наличии сердечной недостаточности, достаточно ли применять только препараты по основному заболеванию?

Да.

Сообщение от lerarara

В Вашем посте указано, что метапролол рекомендовано применять 2 раза в день по 25 мг. Я сейчас применяю беталок 25 мг 1 раз утром. Не следует ли добавить еще и вечерний прием 25мг? ЧСС в последние три дня (после возврата к старой схеме) в диапазоне 60-90 в спокойном состоянии, утром сразу после пробуждения 70-80.

Беталок ЗОК - 1 раз в сутки (он пролонгированный), Беталок - 2 раза в сутки (без ЗОК в названии - не пролонгированный).

[lerarara]

Спасибо большое за емкую консультацию, Александр Иванович!

[lerarara]

Добрый день уважаемые доктора, снова обращаюсь к Вам с вопросом. Прошу ответьте пожалуйста.
В настоящий момент схема лечения следующая: БеталокЗОК 50 Рамиприл 2,5 Липримар 20 Кардиомагнил 75.
Врач-липидолог обратил внимание на высокий холестерин ЛПНП – 2,71 и рекомендовал изменить схему:
БеталокЗОК 100 Телзап 80 Зенон 40/10 Кардиомагнил 75.
При этом липидолог пояснил:
1) Телзап стабилизирует давление, что важно, поскольку у меня есть экстрасистолы. Рамиприл по словам врача давление не стабилизирует, а только уменьшает.
2) У инфарктников ЛПНП должен быть не более 1,00, а в идеале вообще стремиться к нулю.
При этом, в анализе (ИНВИТРО) желательный уровень указан менее 3,00, и кардиохирурги в Кардиоцентре считали показатель 2,70 нормой.
Прошу высказать свое мнение:
1) Насколько целесообразно в данной ситуации менять Рамиприл на Телзап и увеличивать дозу БеталокЗОК?
2) Какой должен быть показатель ЛПНП с учетом моей истории?
3) Какой препарат в моем случае более эффективен Липримар или Зенон?

[Korzun]

Сообщение от lerarara

При этом липидолог пояснил:
1) Телзап стабилизирует давление, что важно, поскольку у меня есть экстрасистолы. Рамиприл по словам врача давление не стабилизирует, а только уменьшает.
2) У инфарктников ЛПНП должен быть не более 1,00, а в идеале вообще стремиться к нулю.
При этом, в анализе (ИНВИТРО) желательный уровень указан менее 3,00, и кардиохирурги в Кардиоцентре считали показатель 2,70 нормой.

1) Вранье, даже бред. Скорее всего доктор зависим от производителя Телзапа. И Телзап и Зенон производства Санофи, не исключаю, что доктор у них на зарплате.
2) Липидолог прав, после инфаркта требования к ЛПНП повышенные. Нужно стремиться к ЛПНП ниже 1 ммоль/л.

Прошу высказать свое мнение:
1) Насколько целесообразно в данной ситуации менять Рамиприл на Телзап и увеличивать дозу БеталокЗОК?
2) Какой должен быть показатель ЛПНП с учетом моей истории?
3) Какой препарат в моем случае более эффективен Липримар или Зенон?

1) Вы не написали что у Вас сейчас с давлением.
2) ЛПНП ниже 1 ммоль/л
3) Если Липримар (аторвастатин), то нужно увеличивать дозу до 40 мг. В Зеноне 40/10 = розувастатин 40 мг и эзетимиб 10 мг. 40 мг аторвастатину примерно = по действию 20 мг розувастатина. Я бы, если и переходил (при текущем ЛПНП 2,7), то или просто на удвоенную дозу аторвастатина (липримар 40 мг), или на зенон 20/10. И через 3 недели перепроверил ЛПНП.

[lerarara]

Спасибо, что ответили, Александр Иванович!
Давление за последние годы:
верхнее 115-120, редко повышается (одномоментно) до 130-140, бывает понижается до 90.
нижнее 75-85, изредка небольшие колебания до 90 и до 65
Давление приходит в норму без препаратов.
Пульс (без нагрузок) 60-90.

[Korzun]

Тогда я бы оставил Рамиприл. От добра добра не ищут. И доказательная база прогностической эффективности рамиприла после инфаркта очень мощная, он опережает в этом многие препараты.

[lerarara]

Александр Иванович, спасибо большое!

[lerarara]

Добрый день уважаемые доктора, снова обращаюсь к Вам с вопросом. Прошу ответьте пожалуйста.
До 01.07.2023 регулярно не измерял давление и пульс. С 01.07.2023 измеряю регулярно 3-6 раз в день. Пульс в спокойном состоянии как правило 70-80, давление 105-115 х 65-80.
В начале месяца один раз был пульс около 40 уд./мин. (забыл записать), 17 июля пульс был (одномоментно) 44 уд./мин., 19 июля в течении 40 минут пульс был 40-49 уд./мин.
Во всех этих случаях ощущалась резкая слабость, усталость, иногда головокружение, нехватка дыхания., плохое самочувствие. Пульс приходил в норму через 30-40 минут без каких-либо препаратов, только пил крепкий чай.
В настоящий момент схема лечения следующая: БеталокЗОК 50, Рамиприл 2,5, Зенон 40/10, Кардиомагнил 75.
Прошу высказать свое мнение:
1) Какова причина такого низкого пульса может быть?
2) Что необходимо предпринимать при таких случаях?
3) Можно ли при понижении ЧСС для его повышения сделать физические упражнения (в инете есть такой совет)?