Нужна ли коронарография?

[zloi32]

Мой муж, 36 лет, 180 см, 96 кг, 22 февраля 2012г. перенес инфаркт миокарда.
Диагноз при поступлении: ИБС,ОКС с подъемом сегмента ST.
Диагноз при выписке: ИБС. Инфаркт миокарда без Q нижней стенки ЛЖ от 22.02.2012. Фибринолиз пуролазой. Гипертоническая болезнь III стадия, риск IV.
ЭКГ при выписке: синусовый ритм, ST на изолинии.
ВЭМ от 05,03,2012: при исходном АД 125/90 и Чс 85, дана непрерывно возрастающая нагрузка 50-100-150Вт. Проба прекращена в связи с подъемом АД до 200/120, жалоб и изменений на ЭКГ нет, пороговое ЧСС-143.Заключение: толерантность к физ. нагрузке высокая, реакция на нагрузку адекватная. Холтер-изменений ST и T не выявлено, аритмий нет.
БАК: бил. общий-8,8 мкмоль/л, прямой-0,2, холестерин-5,6 мг%, мочевина-4,5моль/л, креатинин-77 мкмоль/л, глюкоза-5,2 ммоль/л, АЛТ-25U/1, АСТ-16U/1,ЛПНП-3,1мг%, КФК-107МЕ, МВ-КФК-8МЕ, тропонины отр.
Принимает: Крестор 10 мг-1р/д, Кардиомагнил 75 мг-1р/д, конкор 10 мг-1р/д, зилт 75 мг-1р/д.
После выписки проходил реабилитацию в санатории. После приезда(05,04,2012) было около 8 приступов. 1 раз после приезда во время прогулки, остальные во время покоя, в основном ночью, во время сна, просыпался от нехватки воздуха, чувства сдавления, тахикардии.
В стационаре врачи единогласно настаивали на проведении коронарографии, врач поликилиники считает, что обследование не показано.
Оправдано ли мнение врача или стоит настаивать на проведении коронарографии?

[Vito]

Сообщение от zloi32

Оправдано ли мнение врача или стоит настаивать на проведении коронарографии?

Проведение коронарографии однозначно показано. Решение о дальнейшей стратегии лечения - после обследования.

[zloi32]

Спасибо за ответ Vito ! Вы можете перечислить критерии для коронарографии именно в моем случае? (Для более предметного разговора с врачом)
Хотелось бы послушать и мнение других участников форума...
Добавлю,что кардиолог в поликлинике отговаривает от коронарографии, мотивируя высокой толерантностью к физической нагрузке при обследовании ВЭМ и беговой дорожки-мол нет показаний , а при проведении коронарографии бывают и осложнения ...
Заранее спасибо .

[khaertin]

Согласен с кардиологом в поликлинике.

[audovichenko]

1) У пациента имеются самые что ни на есть веские показания в пользу проведения коронарографии - это сочетание следующих признаков: ОКС с подъемом сегмента ST, эффективный тромболизис, исход в ИМ без Q зубца. В данном случае идеально было бы сделать коронарографию в течение 24 часов после тромболизиса. Но раз уж не сделали тогда - нужно делать сейчас. Тем более, что появились новые симптомы.
2) Тяжелые осложнения коронарографии в настоящее время встречаются очень редко.
3) Принятие решения о реваскуляризации - по результатам коронарографии.

[khaertin]

1. Коронарография в первые 24 часа несомненно.

2. Перенесенный инфаркт миокарда без зубца Q - показания к коронарографии класс 2В.

3. Нет доказательств, что новые симптомы являются стенокардией.

[audovichenko]

Сообщение от khaertin

2. Перенесенный инфаркт миокарда без зубца Q - показания к коронарографии класс 2В.

Это в том случае, если просто ИМ без зубца Q. У данного пациента - ОКС с подъемом с исходом в ИМ без зубца Q.

3. Нет доказательств, что новые симптомы являются стенокардией.

Нет доказательств, зато есть немалая вероятность реокклюзии. Ожидание, попытки проведения нагрузочного теста в амбулаторных условиях могут привести к повторному инфаркту.

[tourunov]

2 audovichenko
Я также не согласен с тем, что ОКС с подъемом ST без формирования зубца Q сам по себе является показанием к КАГ. Одно дело, если есть возможность провести вмешательство в ближайшие часы, возможно дни, после инфаркта - совсем другое, если прошло уже несколько месяцев. Не думаю, что в такой ситуации риск реокклюзии в ИОА значимо выше, чем риск тромбоза стента. Насколько я знаю, не в одном из трайлов не было доказана польза столь позднего вмешательства. В рекомендациях также не говорится о пользе реваскуляризации по прошествии месяцев после острого события. Таким образом, если бы в данном случае не было симптомов, КАГ, вероятно, не была бы показана.

2 zloi32
Однако, в данном случае, у пациента после инфаркта возникли некие симптомы. Если боли сейчас напоминают то что было при инфаркте, а тем более сопровождаются одышкой и аритмией, возникают в покое - то КАГ нужна, причем срочно. Кроме того, некоторые коллеги считают, что молодой возраст - независимое показание к КАГ.
P.S. Безусловно, для определения дальнейших действий, нужна консультация грамотного врача в реале.

[YVM]

Сообщение от tourunov

2 audovichenko
Кроме того, некоторые коллеги считают, что молодой возраст - независимое показание к КАГ.

А молодой это до какого возраста?

[Vito]

Сообщение от zloi32

Спасибо за ответ Vito ! Вы можете перечислить критерии для коронарографии именно в моем случае? (Для более предметного разговора с врачом)

Собственно, Вам их уже перечислили коллеги: острый коронарный синдром с тромболизисом с исходом в nonQ инфаркт, возобновление болевого с-ма, молодой возраст пациента.

Протокол нагрузочной пробы интересно было бы увидеть в оригинале - лично мне непонятно, на какой минуте и нагрузке прекращена проба, проба прекращена из за повышение АД, или повышение АД совпало с достижением субмаксимальной нагрузки, так ли информативна проба как описано в заключении?

Насчет болевого синдрома я поставил бы вопрос так - после ОКС с ОИМ надо доказывать что это НЕ стенокардия.
Желательно было бы снять ЭКГ во время приступа.

В любом случае, коронарография расставит все точки, и даст необходимую информацию о состоянии коронарных артерий. Только на основании этой информации можно делать какие то выводы и планировать дальнейшее лечение.

[Abugov]

Наверное дискуссию надо выносить в профессиональную ветку?
Здесь уже твердили десять тысяч милллионов раз, что решение о реваскуляризации миокарда надо принимать ДО коронарографии. Этот больной нуждается в реваскуляризации миокарда? На основании представленных данных? Нужны ли дополнительные КЛИНИЧЕСКИЕ данные? Если ответ - да - делаем КАГ. Если ответ - нет - не делаем. Поскольку выявление стенозов, само по себе, не является поводом для реваскуляризации (за исключением некоторых случаев). Что мы, собственно говоря, не знаем о состоянии коронарного русла? У больного осложнённый стеноз либо правой, либо огибающей артерии. Может быть коллатерализированная окклюзия. У него могут быть ещё и стенозы в других артериях. А могут и не быть. В любом случае, разглядывание стенозов не поможет нам в принятии решения. А вот если мы решили реваскуляризировать, то КАГ действительно поможет нам выбрать метод реваскуляризации.
Именно неоправданно частое выполнение КАГ привело к тому, что в США около 50% стентирований выполняется вопреки имеющимся рекомендациям (речь, естественно, о стабильной стенокардии).

[DrDolgova]

Представляется, что высказывающиеся против КАГ,на самом деле хотят высказаться ЗА - проведение сначала рентгена, эхо, простого физикального обследования, а потом уже - выполение КАГ, ибо какие еще могут быть предложения для пациента с такой клиникой? Судя по описанию, с 05.03 по 05.04 он стал немного другим пациентом, и можно спорить с врачами стационара тогда, но нельзя не поспорить с врачом поликлиники сейчас - а что он предлагает?

[Dr_Bomgard]

Сообщение от zloi32

тропонины отр.

У меня вопрос - это во время госпитализации? Или Вы зачем-то потом этот анализ сдавали? А то как-то не ясно: зубца Q нет, тропонин отрицательный, про ЭХОКГ - ни слова. Уточните, пожалуйста.

[Abugov]

Сообщение от DrDolgova

Представляется, что высказывающиеся против КАГ,на самом деле хотят высказаться ЗА - проведение сначала рентгена, эхо, простого физикального обследования, а потом уже - выполение КАГ, ибо какие еще могут быть предложения для пациента с такой клиникой? Судя по описанию, с 05.03 по 05.04 он стал немного другим пациентом, и можно спорить с врачами стационара тогда, но нельзя не поспорить с врачом поликлиники сейчас - а что он предлагает?

Нет, речь идёт не о последовательности действий, а о необходимости реваскуляризации вообще. Здесь можно спорить со всеми врачами, но, с моей точки зрения, кардиолог в поликлинике ближе к истине.
Для проведения коронарографии нам надо получить 10% стресс-индуцированную зону нарушений сократимости.

[DrDolgova]

Спасибо, Сергей Александрович. То есть, Эхо-рентген-гемоглобин...-стресс-тест? Прошу меня простить за слабую теоретическую подкованность. Вы говорите о том, что нет презумпции стенокардии у пациента с болями и одышками, и исключение других устранимых причин (экссудат в плеврах, перикарде.....) при наличии коронарных поражений не является основанием для стентирования? Пойду читать.