Отмена дексаметазона у пациентки с тромбоцитопенией

[talabolga]

Здравствуйте, коллеги!Я-врач-эндокринолог. Впервые столкнулась с вопросом отмены дексаметазона,прошу Вашего совета.
Пациентка 43х лет обратилась с просьбой подсказать,как ей отменять дексаметазон.Жалуется на мышечную слабость при ходьбе.Проживает в Норильске,в Калужскую обл. приехала к родственникам на лето,заодно решила обратиться здесь к эндокринологу.
В апреле 2015 г.впервые выявлена аутоимунная тромбоцитопеническая и пурпура,получала преднизолон,в связи с плохой переносимость(со слов),был заменён на дексаметазон. 10 таблеток по рекомендации гематолога отменяла по одной таблетке в сутки и чувствовала себя плохо.В октябре 2015 перенесла спленэктомию,после чего глюкокортикоиды не назначались.В июне 2016 уровень тромбоцитов снизился до 3 тыс.,состояние расценено как криз,гематологом по месту жит-ва назначен дексаметазон по схеме:начать с 25 таблеток,каждые 5 дней отменять по 5 таблеток, как поступить с последними 5 таблетками, доктор не сказала (заключения на руках у больной нет) и ушла в отпуск. Связи с ней нет .Пациентка испугалась такой дозы и самостоятельно изменила схему.Принимает препарат так: начало лечения-17 июня
с 17 июня-18 таб
23.06- 17 таб
24.06-16 таб
25 и 26.06-15 таб
27.06-14 таб
28, 29 и 30.06-13 таб
01.07- 12 таб
02.07- 11 таб
03 и 04.07- 10 таб
05.07- 9 таб
06 и07.07- 8 таб
08.07- 7 таб
09.07- 6 таб
10 и 11.07-5 таб
12.07- 4 таб и приходит ко мне на приём на 26-й день лечения.
Состояние удовлетворительное.Рост 168, вес 93. Подкожная клетчатка избыточная,распределена по кушингоидному типу(лицо,туловище), но признаков атрофии мышц конечностей нет.Видимых отеков нет.АД 120/80, ЧСС 66 в мин,единичная экстрасистола.
Есть данные обследования от июня 2016- ТТГ 0,9; АТ-ТРО- 855,тромбоциты 171,повторно от 08.07- 121.
УЗИ щитов.железы март 2016- объём 17.3 см.куб.,справа узлы максимально 11/6,6 мм, слева максимально 11.3/7 мм,в перешейке 4,3 мм.Не пунктированы.
Подобная тема рассматривалась на форуме в 2013 году с подачи natashadoc(спасибо!),только у ребёнка.Если я правильно поняла,отменять дексаметазон и в нашем случае придётся по 1/4 таб в неделю,т.к. имеем длительный приём препарата в большой дозе. Где-то к концу сентября мы выходим на половину физиологической дозы 1/2 таб дексаметазона и переходим на кортеф 7,5 мг,затем оцениваем уровень кортизола и АКТГ и( в случае их нормализации) отменяем кортеф.
Мои вопросы:правильно ли я поняла схему отмены дексаметазона?Если да, то почему у нас с гематологами такой разный подход к схеме приема препарата?Может,в этом конкретном случае можно снижать дозу быстрее? Стоит ли направлять пациентку на аспирационную биопсию узлов ЩЖ сейчас с тромбоцитами 121 тыс. или дождаться ремиссии тромбоцитопении?
Со своим гематологом больная встретится только в сентябре,когда поедет обратно в Норильск.
Спасибо.

[Samitin]

Разве что эквивалент суточной нормальной секреции кортизола - 0,75 мг дексаметазона, и по достижении этой дозы возможен контроль кортизола.

Здесь речь об опухолях, но принципы - те же: J Neurosci Nurs. 2004;36(6):340-343 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Although algorithms have been developed and utilized to assist clinicians in safely withdrawing patients from chronic corticosteroid therapy (Kountz & Clark, 1997), tapering schedules remain, at best, empiric and dependent on patient specific responses. A gradual decrease in dose and/or dosing interval of dexaxamethasone every 3-7 days, in an attempt to reach a physiologic dose equivalent to 20 mg of cortisol per day (i.e., approximately 0.75 mg of dexamethasone per day), should be attempted (Szabo & Winkler, 1995).

Cortisol levels peak in the morning, so a once per day or every other day morning dose of corticosteroid is optimal to minimize suppression of the HPA axis. It is suggested that after the patient is tapered to a dose of 0.75 mg of dexamethasone per day, a morning cortisol level should be drawn to determine the steroid's effect on adrenal function. If the cortisol level is greater than 10 mcg/dl, the steroid therapy can be stopped. If the morning cortisol level is less than 10 mcg/dl, the adrenal glands are still suppressed and the steroid taper should continue over 4 more weeks (Szabo & Winkler, 1995).

If further steroid tapering is required, the patient should then be switched to a more intermediate acting steroid, such as prednisone, because long-acting corticosteroids like dexamethasone do not provide a steroid free period for recovery from adrenal suppression, and prednisone also allows for more flexible dosage adjustments (Spruill & Wade, 1988). After 4 weeks, another cortisol level should be drawn. After the level is greater than 10 mcg/dl, steroid therapy may be discontinued.

У взрослых, если нет опасности рецидива основного процесса, снижение дозы ГКС до физиологической может осуществляться быстрее, чем у детей - см. Табл. 13, 14 в A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy (Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Не думаю, что уровень тромбоцитов 121 - помеха для ТАБ узлов ЩЖ, но и показаний к особой спешке не видно.

[talabolga]

Спасибо Вам за ссылку на полезную статью.Из таблицы видно,что снижать дозу можно от 1/2 таб в 7 дней до 1 таб в 3 дня по преднизолону.Думаю остановиться на 1/2 таб дексаметазона в неделю,контролируя уровень тромбоцитов.К середине августа мы дойдём до 0,75 мг, меняю на кортеф ( получается ,20 мг кортефа)15 мг утром и 5 мг в обед. Здесь пора посмотреть кортизол крови.Если учесть,что последняя доза кортефа должна будет принята за 24 часа до анализа,то как поступить накануне-принять кортеф полной дозой с утра?Или больше смысла проверить кортизол крови позже- по достижению половинной физиологической дозы 10 мг кортефа?
На пункцию все-таки направлю, т.к.пациентка не знает,как эндокринолога найти по месту жит-ва,не говоря уже о ТАПБ.

[talabolga]

Приношу извинения за беспокойство,надо было чуть внимательнее досмотреть таблицу 13,там есть все ответы на мои вопросы.Еще раз спасибо!

[ELENA_VLAD]

В Норильске все выполняется, там нормальное поликлиническое эндокринологическое отделение. При наличии электронного направления она на обратном пути могла бы полностью быть обследована бесплатно в Красноярске. но эти электронные направления принимаются только по определенным каналам, к сожалению.

[talabolga]

Здравствуйте,коллеги.Везет мне на случаи с отменой глюкокортикоидов.Обратилась пациентка с ревматоидный артритом ,ей 40 лет,получает метипред 6 мг в сутки уже лет 10. К настоящему времени нет стероидного диабета,АД в норме,единственное-избыточная масса тела и распределение подкожножировой клетчатки похоже на кушингоид(крупное лицо и туловище,тонкие нижние конечности).Менструальный цикл регулярный.
Два года назад к лечению присоединены препараты моноклональных антител,пациентка в ремиссии.Ревматологи предлагают постепенно отменить метипред,схема-1/4 таблетки в неделю.В статье,которая рассматривалась выше как инструкция к действию,рекомендуется с физиологической дозы(как я понимаю, для метипреда это 4 мг) перейти на кортеф (20 мг).У ревматологов нет такой тактики.Мой вопрос вот в чем:есть ли смысл оценивать уровень кортизола на фоне приёма метипреда?С дексаметазоном понятно-сам препарат сильно подавляет секрецию кортизола,а метипред так же?И вообще,стОит ли в этом случае заниматься переводом пациентки на кортеф,доза метипреда ведь небольшая по нашим меркам?
Ко мне она обратилась с вопросом,а не проявится ли у неё вторичная надпочечниковая недостаточность,если она просто будет отменять по схеме 1/4 таб в неделю?

[ghrh44]

Проблема в том, что антитела в кортизоловых наборах обычно выращиваются на преднизон или преднизолон. Поэтому преднизон и его производные в большинстве наборов полностью ( 100%) измеряются как кортизол. Так что на фоне преднизона всегда будет измеряемый ( или даже повышенный) "кортизол".
Можно измерить ранний утренний кортизол через 24 часа после последней дозы преднизона. Полужизнь преднизолона ( активного метаболита преднизона) приблизительно на час длиннее таковой гидрокортизона ( кортизола),т.е. ~ 2.5 часа вместо 1.5. Так что посчитайте 6 полужизней.
Вторичная надпочечниковая недостаточность у неё скорее всего есть: Ваше описание её симптомов.
Говорить о какой-то дозе преднизона или дексаметазона как " физиологической" невозможно: все соотношения между разными глюкокортикоидами были сделаны на основании их противовоспалительного эффекта. Никто никогда не сравнил их метаболические или психиатрические эффекты.

[Samitin]

Можете посмотреть таблицу 13 (опять же) в DOI: 10.1186/1710-1492-9-30 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), там советуют перевод на препарат с максимально коротким действием. C другой стороны, в J Pediatr (Rio J). 2008;84(3):192-202: Adrenal insufficiency, Cushing’s syndrome, steroid withdrawal therapy, corticosteroid. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], таб. 3) рассматривается отмена терапии не только с гидрокортизона, но и с преднизона. Но по существу я, разумеется, согласен с уважаемым Dr.B - да и вероятность развития ХНН при такой длительности терапии очень высока.

Есть ещё любопытный Glucocorticoid tapering and adrenal suppression testing guide.

[talabolga]

Большое спасибо за ответы.Склоняюсь к переводу на гидрокортизон.Еще вопрос-на каком критерии основана эквивалентность дозировок?По глюкокортикоидной активности(а значит,как я понимаю,и по противоспалительной) метилпрелнизолон в 5 раз сильнее,чем гидрокортизон.Поэтому и эквивалентная доза его в 5 раз ниже,правильно? 4 и 20 мг соответственно.
О результатах обещаю отчитаться,ещё раз благодарю.

[ghrh44]

Нет, неправильно. Противовоспалительный эффект в данном случае неважен. Нужно знать, какая доза преднизона эквивалентна гидрокортизону ~ 5.5 мг/м2/ день для поддержания метаболического и сосудистого действия.

Заранее ответ: мы понятия не имеем, и никто никогда это не проверял.

Для противовоспалительной соотношение ~ 1:5, а для остальных эффектов оно может быть 1:10 или 1:3(?). А у преднизона ещё и удлиненное действие: не даёт АКТГ очнуться к утру.
Поэтому почти все больные на "заместительных" дозах преднизона Кушингоидны, а при отмене его входят в надпочечниковую недостаточность.
Замещать гипопитуитаризм нужно гидрокортизоном, и в дозе наименьшей , но дающей больному нормальную энергию. Оптимально не превышать 15 мг/день: 10 первым делом утром, 5 в ~2 дня. В Вашем случае 10+10 в порядке: немного повышенная , так как меньшие ей после преднизона будут недостаточны. Хронически 5+5 часто достаточны. Не давать вечером.
При любом заболевании на время острой фазы удвоить дозу.

Ничего сложного нет. Главное это говорить с больным, он сам Вам все подскажет:-)

[camelot]

В ссылке, приведенной Василием, оговорено, что пациент уязвим даже в случаях применения топических, дыхательных и интраокулярных кортикостероидов. Значит ли это, что например, в случае применения топических кортикостероидов на большую поверхность тела и длительно(редко, но бывает), то также есть смысл дать 15-20 мг гидрокортизона, затем действовать по приведенной выше ссылке?

[ghrh44]

Не знаю как сейчас, но до введения моноклональных антител как патогенетического лечения, дерматологи мазали громадные количества стероидных мазей на псориатические участки. Всасываемость была огромной, и Кушинг/ надпоч. недостаточность возникали часто.

Для астмы и сейчас используется якобы "невсасываемый" ингалятор будезонид, а он таки всасывается ( дети на нем перестают расти).

Ортопеды колют внутрисуставной триамцинолон: крайне пролонгированные либо суспензия, либо масляный раствор. Кушинга/надпоч. недостаточности от них навалом, и это может произойти от одной (!) инъекции .

Нейрохирурги от отека мозга дают дексаметазон 4-16 мг в день месяцами.

С глюкокортикоидами шутки плохи.

Вслепую заместительную терапию гидрокортизоном давать не стоит, надо как минимум измерить утренний кортизол.

[talabolga]

Эквивалентность противовоспалительного эффекта мне необходима,чтобы быть уверенной,что не обострится основное заболевание(ревматоидный артрит).За это мне спасибо не скажут))

[talabolga]

Ну и ещё опасаюсь более выраженного минералкортикоидного действия гидрокортизона-а ну как давление повысится?Хочется ж как учили-"не навреди"))

[Samitin]

Так ведь Вы всё равно ставите целью отмену глюкокортикоида... Да и замену на препарат короткого действия осуществляем при достижении "физиологической" дозы длительнодействующего препарата (в кавычках, пскольку, как справедливо было отмено выше, это лишь условное обозначение дозы, при которой более-менее нормально себя чувствует пациент с ХНН, получающий заместительное лечение данным глюкокртикоидом).

Кстати, если не ошибаюсь, противовоспалительное действие наиболее выражено у флудрокортизона.

Upd: нет, наврал - у дексаметазона больше ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).