Высокие АКТГ-Кортизол, Гипотензия

[AzirisNuna]

Галина Афанасьевна, здравствуйте!

Очень прошу именно Вашего мнения и рекомендаций.

Пациент моя мама, 72 года, рост 156 см, вес 64 кг, имеет следующий анамнез:
- гормонозависимый рак молочной железы (07.12.2015г. была проведена радикальная мастэктомия по Маддену слева, T1N1M0, G2, ИГХ: Эстрогены - 8, Прогестерон - 8, HER-2/NEU - 1+, Ki67 - 20%). 7 лет принимает Нолвадекс, 20 мг.
- синхронный рак почек (21.01.2016г. была проведена нефрэктомия правой почки и резекция левой почки. Гистология - синхронный почечно-клеточный рак (папиллярный тип) T1N0M0 G2 (справа) и T1N0M0 G2 (слева)). С этого момента у мамы ХПН, ХБП 4-3Б ст., СКФ сейчас 34 мл/мин.

Также в 2001г. диагностирован аутоимунный тиреоидит - с 2001г. приём L-Тироксина в дозе 62,5 мкг.

В октябре 2022г. на фоне ковида выявлен перенесённый лакунарный инфаркт головного мозга и тромбоз поперечного синуса. Далее в течение 4.5 месяцев не могли привести давление в норму, увеличивали дозы препаратов, меняли, получили ряд консультаций (кардиолог, нефролог), но ежедневно были скачки до 170-180, разово до 190, затем до 210... и только в марте более-менее стабилизировали. НО, с середины апреля и по сию пору АД стало низким, вдруг гипотензия и полный уход от препаратов... средние цифры в пределах 110/70. При этом АД может быть с утра 145-150, через пару часов и без каких-то таблеток (!) 97/59, сильная слабость, нехорошо голове, в течение дня - 105-110/65, теперь ежедневно кофе, горький шоколад, т.е. принудительный подъём АД, но без них ежедневно (!) на тонометре бывают цифры ниже 100... пульс также редкий, с утра очень часто в пределах 48, днём 55-60, но брадикардия у мамы много лет.

Вчера сдали АКТГ, Кортизол (кровь), pro-BNP и они существенно повышены. Результат альдостерон-ренинового соотношения пока ждём.
Стресс безусловно был, причём весьма серьёзный и продолжительный период времени, началось всё вообще с внезапного страха смерти (на фоне инсульта, как потом узнали), затем достаточно долго у мамы была повышенная тревожность на фоне гипертонии, она почти панически стала бояться подъёмов АД. В настоящий момент психоэмоциональное состояние удовлетворительное.

Подскажите, пожалуйста, что нам делать дальше с такими результатами анализов?

[Melnichenko]

У мамы НЕТ надпочечниковой недостаточности
Что планируют делать с остальными анализами, что ищем?

[AzirisNuna]

Галина Афанасьевна, ищут причину внезапной гипотензии на фоне многолетней гипертонии. Потому как кардиолог "своё" исключил, направил к эндокринологу с подозрением на гипотериоз, невзирая на нормальные значения ТТГ, Т3, Т4, высказывал предположения об увеличении дозировки L-Тироксина. Однако, эндокринолог эту причину исключил и при стойкой гипотензии было рекомендовано сдать гормоны надпочечников. Вчера их получили.

Недостаточности нет, но как реагировать на такие значения показателей с учётом онкоанамнеза? Не требуются ли какие-то доп.диагностики?

[Melnichenko]

Нет, конечно- колебания АКТГ крайне велики в норме.
Если нет клинических оснований для поиска АКТГ продуцирующих опухолей ( клиника + кортизол слюны вечером+ кортизол суточной мочи)
Кардиологу тоже не грех узнать, что в 70 лет и ТТГ 4-7 нормален

[AzirisNuna]

Галина Афанасьевна, тогда спрошу у Вас об органах-"мишенях". На какую клинику следует обратить внимание? Откровенно "опасаюсь" наших докторов, для них всех мама очень сложный пациент...

Вчера сама уже просвещалась... читала о лёгких, бронхах. А у мамы с октября и на протяжении 4х месяцев был просто жуткий, лающий кашель, местные пульмонологи разводили руками и не понимали причин, говорили о коклюше, на КТ (без контраста по причине ХПН) - фиброз, единичная булла. Нужна ли бронхоскопия? В данный момент кашель стих, уровня подкашливаний.

[Melnichenko]

Можно я спрошу - неужели при столь активном поиске Вы не натолкнулись на сообщение о том, что колебания АКТГ от надира в неопределяемом уровня до зенита в несколько верхних норм - частая вещь даже у абсолютно здоровых?
АКТГ - не тест первого уровня в отсутствие клинических подозрений.

[AzirisNuna]

Галина Афанасьевна, я не врач, прежде всего.
А второе, прекрасно понимаю, что к источнику информации в интернете нужно относиться с большой долей сомнения. Только поэтому написала Вам. И, нет, мне не попадалась информация о колебаниях и норме. Плюс насторожило увеличение кортизола.

[Melnichenko]

Если бы 8 млрд жителей Земли ты были врачами, это было бы чудом.
Но это не оправдание ненужным анализам. УТРЕННИЙ кортизол смотрят, чтобы подтвердить\ исключить НАДПОЧЕЧНИКОВУЮ НЕДОСТАТОЧНОТЬ ( онкоанамнез, гипотония)- то есть вполне оправданно в случае Вашей мамы
ВЫСОКИЙ КОРТИЗОЛ ОТРИЦАЕТ эту версию, ну а колебания АКТГ становятся неинфоормативными.
Версия об АКТГ продуцирующей опухоли в качестве подтверждения ДОЛЖНА ИМЕТЬ - кортизол суточной мочи, слюны в 23 часа ну и хоть какую-то клинику,орган мишень для АКТГ - надпочечники , ну и уж параллельно кожа. ЛЮбой очный врач легко поймет

[AzirisNuna]

Галина Афанасьевна, спасибо Вам большое!

[AzirisNuna]

Галина Афанасьевна, пришёл результат альдостерона и ренина.
Можно Вас попросить его прокомментировать? Он о чём-то говорит дополнительно к ранее полученным анализам?

[AzirisNuna]

Ещё вспомнила некоторые нюансы, на которые обращали внимание, но нет привычки сразу куда-то с этим бежать, да и не всё сразу сопоставишь.

У мамы заметно увеличился живот в области желудка, он будто стоит + отмечаем заметное усиление оволосения на лице, область щёк-переход к шее.

[Melnichenko]

Ни о чем - или о том, что нет гиперальдостеронизма.
О диагностике гиперкортизолизма я уже несколько раз писала.