рак легкого или доброкачественное образование?

[alfare]

Добрый день, уважаемые коллеги!

Пишу вам с огромной просьбой помочь мне разобраться в ситуации. Вопросы постараюсь ставить максимально корректно.

Мужчина, 75 лет. Стаж курильщика 40 лет, но бросил курить уже более 20 лет назад, окончательно и бесповоротно. Врач, педиатр, доктор медицинских наук. С вредными производствами не сталкивался. Туберкулезом не болел. Онкобольных в роду нет. Страдает артериальной гипертензией (купирована, постоянно пьет гипотензивные препараты+статины), подагрой, аденомой предстательной железы (2 года назад успешно прооперирован - ТУР. Атипичных клеток гистологи не нашли). Сейчас, с возрастом, развился сахарный диабет 2 типа, полностью компенсирован.


Совершенно здоров, жалоб нет никаких (только подагрические боли, которые беспокоят уже лет 20). Просто сделал дежурную флюорографию (как все врачи, обязаловка). Было обнаружено непонятное образование в правом легком (год назад флюорография была чистая). Потом сделал рентген, потом по результатам рентгена - КТ, и сразу провели бронхоскопию с биопсией. И сказали в лицо - у вас рак с метастазами в позвоночник, об операции речь не идет. И всё.

Результаты КТ и заключение: при КТ грудной клетки, проведенной в спиральном режиме шагом 1 мм, в S-2 правого легкого определяется многоузловое образование размерами 25*35*45 мм с нечеткими лучистыми контурами и тяжистостью к костальной плевре. Просвет трахеи и крупных бронхов не изменен. Субсегментарные бронхи не деформированы. Легочной рисунок не изменен. Сосуды верхнего средостения и корней легких не расширены. В плевральных полостях и в полости перикарда свободная жидкость не определяется. В верхнем средостении определяются единичные паратрахеальные, парааортальные лимфоузлы до 8 мм в диаметре. В области правого главного бронха определяется два парабронхеальных лимфоузла размерами до 10 мм в диаметре и 10х20 мм. В теле Th-3 определяется очаг деструкции до 14 мм в диаметре, в теле Th-12 – очаг деструкции до 12 мм.

Заключение: КТ-признаки периферической Br Ca правого легкого, вторичных изменений позвоночника, лимфоузлов средостения.

Протокол бронхоскопии:

На представленных рентгенограммах, КТ и при рентгеноскопии ОГК в в/д правого лёгкого (S2) определяется фокусная тень размером до 3,5см, без чётких контуров. Корни малоструктурны. Синусы свободны. Справа – без особенностей. Сердце, аорта – возрастные изменения.
Под контролем рентгеноскопии через В2 произведена ТББ из описанной тени правого лёгкого. Постбиопсионных осложнений не выявлено.
Заключение: Периферическая BrCa в/д правого лёгкого?

Сегодня пришли забирать результаты цитологии.
Заключение: цилиндрический профелирующий эпителий. АК не найдены.

Нас встретил эндоскопист, который с грустным лицом сказал о том, что биопсия не удалась - патоморфолог (т.е. цитолог) дал заключение о том, что атипичные клетки не найдены. И тут же, пока мы не успели обрадоваться, сказал, что это - плохо, потому что это не означает, что рака нет, а означает только, что его не удалось найти. Он сказал, что в 98% случаев они его обнаруживают, и только в 2% выходят вот такие "накладки", как у нас. И теперь надо делать трасторакальную пункцию, которая более точная, чем бронхоскопия. Ему очень жаль, т.к. трансторакальная пункция - это тяжелая манипуляция, часто дающая осложнения разного рода, в том числе и спонтанный пневмоторакс. Но другого выхода у папы нет.

Потом пошли к радиологам. Они тоже сказали, что НЕ СОМНЕВАЮТСЯ, ЧТО ЭТО РАК. Дословно: "я работаю уже много лет, это выглядит, как рак, дает типичные метастазы в лимфоузлы и позвоночник, а цитолог в данном случае просто ошибся либо материал взяли не из того места, откуда должны были, хотя это и практически невозможно, так как делали под контролем КТ". Я попросила, чтобы мне дали стекла, чтобы их показать еще кому-то, но мне ответили, что необходимости в этом нет, у них самый хороший цитолог, и просто надо переделать анализ.

В квалификации всех врачей сомнений нет, а вот что делать, не знаю.
Я так понимаю, что у нас 2 выхода: либо делать пункцию, либо просто начинать химиотерапию+лучевую терапию, т.к. ждать полгода, во что этот "рак-не рак" выльется, смертельно опасно и просто нельзя.

Уважаемые коллеги, прошу Вас, помогите разобраться и расставить все по своим местам!
Вопросы:
1. Что в приоритете - КТ или гистология? Кому (или чему) верить?
2. Каков должен быть план действийсточки зрения максимальной разумности? Надо ли делать пункцию и насколько она опасна?
3. Чему отдать предпочтение - химии или лучевой терапии? Или этого нельзя сказать без уточнения типа рака?
4. Можно ли в принципе заподозрить наличие доброкачественного образования? Такое вообще возможно?

Заранее огромное вам спасибо!

[Annabella]

Делать пункцию. Существенной опасности не вижу - образование большое, попасть в него совсем нетрудно, даже под контролем простого просвечивания. осложнения - пневмоторакс, который легко ликвидировать, примерно в 1-2% случаях кровотечение. Начинать химио-лучевую терапию без морфологии опухоли легкого НЕЛЬЗЯ.
КТ-картина действительно, с учетом возраста, соответствует опухоли. Но без подтверждения диагноза нет пока.

[doctor101]

Вопросы:
1. Что в приоритете - КТ или гистология? Кому (или чему) верить?
2. Каков должен быть план действийсточки зрения максимальной разумности? Надо ли делать пункцию и насколько она опасна?
3. Чему отдать предпочтение - химии или лучевой терапии? Или этого нельзя сказать без уточнения типа рака?
4. Можно ли в принципе заподозрить наличие доброкачественного образования? Такое вообще возможно?

Заранее огромное вам спасибо!

1-вопрос не корректен.Исследования не заменяют друг друга а дополняют информацию.Радиологическое заключение,увы,соответствует полученной информации.
2-на усмотрение онкологов,думаю нужно.
3-на усмотрение онкологов
4-рентгенологическая картина,не доброкачественного образования.

[alfare]

То есть, как я понимаю, шансов на то, что прав цитолог, у нас нет...

Рентгенологическая картина не доброкачественного образования... скажите, а метастазы и правда есть? Т.е. эти образования в позвоночнике не могут быть ничем иным, только метастазами?
И ещё. Нельзя взять пункцию не из легких, а из л/у средостения? Ведь это же теоретически легче?

ЗЫ: Да, еще очень важный для меня вопрос. Скажите пожалуйста, у меня вся надежда - на КиберНож. Исходя из Вашего опыта, какие у нас шансы на успех?

[Annabella]

Из лимфоузлов средостения - сложнее. Образование таких размеров легко достижимо. Говорить о каких-то шансах без заключения - нонсенс. Прогноз всецело зависит от гистологического варианта опухоли.

[doctor101]

какие у нас шансы на успех?

Вопрос опять -таки не корректен.
Успех чего?
Уместнее говорить о прогнозе,но на данном этапе,рано,так как нет гистологии,и не намечен план лечения.
Вот когда это будет сделано,то можно говорить о среднестатистическом прогнозе.

[alfare]

Сообщение от doctor101

Вопрос опять -таки не корректен.
Успех чего?
Уместнее говорить о прогнозе,но на данном этапе,рано,так как нет гистологии,и не намечен план лечения.
Вот когда это будет сделано,то можно говорить о среднестатистическом прогнозе.

Нет-нет, я всё понимаю, я имела в виду только конкретный метод лечения при помощи КиберНожа. Просто если сравнивать три этих вида терапии - КиберНож, химиотерапию, облучение - КиберНож кажется наиболее радикальным, что ли... и кажется, что результаты должны быть лучше, чем при химии или лучевой терапии. Ведь обычный оперативный путь для нас, как нам дали понять, закрыт, опухоль неоперабельна.

В поедельник все-таки возьму стекла и проконсультируюсь у другого цитолога в онкоцентре. Папа очень плохо перенес бронхоскопию и очень не хочет делать трансторакальную пункцию. Пытаюсь объяснить, что другого выхода нет...

[alfare]

Сообщение от Annabella

Из лимфоузлов средостения - сложнее. Образование таких размеров легко достижимо.

Скажите, пожалуйста, а 25*35*45 мм - это очень большая опухоль? Я постоянно думаю о том, что год назад в конце июня еще все было чисто, и за год опухоль не только дала такие чудовищные размеры, но и метастазировала... видимо, это какой-то быстропрогрессирующий рак? Мелкоклеточный?

[genbytu]

Сообщение от alfare

Просто если сравнивать три этих вида терапии - КиберНож, химиотерапию, облучение.....

Разные опухоли обладают разной чувствительности к химиолучевому лечению, поэтому на первом этапе необходимо гистологическое исследование, после чего и решать какие методы лечения и в каком порядке использовать.
Имеет смысл выполнить остеосцинтиграфию, КТ брюшной полости.

видимо, это какой-то быстропрогрессирующий рак? Мелкоклеточный?

На мелкоклеточный не очень похоже, но окончательно исключить можно только по результатам гистологии.

[FRSM]

Профессионально выполненная чрескожная биопсия переносится б-ми значительно легче бронхоскопии; количество осложнений минимально. Ето к тому, что вся тактика лечения будет основана на знании гистологии опухоли и её стадии.

При подобных размерах узлов сказать являются ли они реактивными или метастатическими по анатомическим исследованиям (КТ) невозможно. Для стадирoвания желательно провести или ПЕТ-КТ или скопию средостения (mediastinoscopy) с биопсией узлов из заинтересованных станций.

[alfare]

Сообщение от FRSM

При подобных размерах узлов сказать являются ли они реактивными или метастатическими по анатомическим исследованиям (КТ) невозможно. Для стадирoвания желательно провести или ПЕТ-КТ или скопию средостения (mediastinoscopy) с биопсией узлов из заинтересованных станций.

Скажите, пожалуйста, могу я надеяться на то, что метастаз в позвоночник все-таки еще нет? Ну хоть какая-то, пусть теоретическая, надежда на это может быть? Я так поняла, что вторичные изменения грудных позвонков - это только раковые метастазы, без всяких вариантов. Или они в принципе все-таки могут быть реактивными? У папы столько лет подагра, остеохондроз, у него уже давно контрактура плечевых суставов (не может поднять руки, сам надеть пиджак и пр.) Но это уже много-много лет...

Все, что вы сказали про остеосцинтиграфию, как и КТ брюшной полости, я записала, спасибо, буду просить о назначении этих исследований. А КТ головного мозга надо делать?

И еще я хотела спросить... у папы после бронхоскопии появился кашель и отходит небольшое количество мокроты с кровью. Раньше (до биопсии) ничего подобного не было и в помине. Это последствия травмы бронхов или вдруг появившиеся симптомы?

[FRSM]

Боюсь, что на основании представленных скенов можно предварительно стадировать процесс как Т3N2М1, но нужна гистология.

В каждом конкретном случае выбор тактики индивидуален и зависит от обсуждения с больным и родственниками.

Мокрота с кровью может появиться и как результат биопсии, и быть манифестацией прогрессирования болезни.

ИМХО.

[alfare]

Я не могу в это поверить.
Еще неделю назад мы вместе были в командировке, и папа был совершенно здоров. Понимаете? И у него были планы, и проекты, и идеи, и мыслей даже не было о том, что с легкими что-то не в порядке. А теперь вдруг говороят, что опухоль, и что метастазы, и что неоперабельна, и что T3N2M1... и сделать ничего нельзя. В это НЕВОЗМОЖНО ПОВЕРИТЬ.

Цитология же отрицательная!
Неужели совершенно нет выхода?!

[genbytu]

Постарайтесь успокоиться. Сейчас Вам и папе нужно собраться с силами и пройти все необходимые обследования. В первую очередь пункционная биопсия с гистологическим исследованием.
О лечении и прогнозах можно говорить после получения гистологии.

[FRSM]

Не хочу усложнять картину. Да, к сожалению, имеется неопластический процесс не в раннем периоде. Скарее всего - опухоль лёгкого с метастазами.

Распространение последних не совсем типично (хотя встречается у некоторого кол-ва больных).

Не хотелось бы упустить другую возможность, именно, опухоль почки с метастазами. В силу протокола исследуюшего лечебного учреждения в КТ не было включено скенирование живота (что в подобных случаях всегда должно проводиться). Рекомендовал бы УЗИ живота/почек.