Анафилактический шок, возможности лечения

[AleksandrII]

Сообщение от Naddia

То есть взрослый здоровый нормальный мужчина 40+ лет, который никогда в жизни не боялся ни уколов ни стоматологов, просто так чуть не умер? Его в течение 15 мин откачивали все имевшиеся в наличии медицинские работники, после чего решили вызвать скорую, а сам он смутно помнит все происходившее. И все это просто так из-за стресса, вызванного стоматологическим креслом? Что угодно, только не это

Добрый вечер!
Не очень понятен результат анализа специфических IgE к местным анестетикам.
Все цифры превышают 50 KE/л
Следовательно, ко всем анестетикам, в той или иной степени, имеется аллергическая реакция.
На ОПГ достоверно видно, что у данного больного, в анамнезе была и экстракция и эндодонтическое лечение зубов. Вероятнее всего, до этого случая больному могли делать местную анестезию разными анестетиками, и амидной группой, и группой сложных эфиров.

[TatianaBorisova]

Александр, этот анализ неинфрмативен вообще. Его надо выбросить и всё. И понимать его никак не надо.

[Naddia]

Уважаемые доктора. Разъясните, пожалуйста пациенту, что же его ждет дальше. Насколько я поняла и смогла перевести на свой язык, у этого пациента есть такая особенность, впадать в коллапс при медицинских процедурах, в частности, в стоматологическом кресле, к анафилаксии это не имеет отношения, скорее это неврологическо-кардиологическое нарушение. И такая ситуация может повториться и даже стать фатальной. И даже квалификация врачей из ЦНИИС вовсе не вызывает доверия, они придерживаются не современных и не прогрессивных взглядов. Если я что-то неправильно поняла, очень прошу поправить и объяснить мне мои заблуждения.
Что же нам делать теперь? Есть ли варианты абсолютно безопасного лечения, пусть это будет общий наркоз.
Аналогичная ситуация возможна при проведении других медицинских процедур?

[Destination]

Сообщение от Dr.Vad

обезвоживание накануне или алкогольный эксцесс, прием препарата из группы PDE-ингибитора (о чем мужчины обычно не признаются своим близким и порой даже докторам) - вот те немногие примеры из длинного списка, почему данное состояние не развивалось "ранее при стоматологическом лечении"

Да, Вадим Валерьевич, скорее всего Вы правы. Собрать полный анамнез мы не можем, и любой из этих триггерных факторов в тот конкретный день и час вполне имел место быть.

Но как тогда интерпретировать появление обморока не после первой, а после второй инъекции. Например, пациент благополучно вылечил один зуб под местной анестезией, довольный и счастливый попросил привести в порядок следующий, и тут - через час после первой инъекции и через минуту после второй - он вдруг ни с того, ни с сего "плывёт"?

Ссылки отличные, спасибо!

[Dr.Vad]

Вот например какие рекомендации для предупреждения синкопального состояния:

Fainting is a common problem after local anaesthesia – especially when an inferior dental block has been given and some local anaesthetic has been accidently injected into a blood vessel. Fainting is more common if the patient is sitting upright, if they are wearing a lot of clothing, if they are very nervous or if they have not eaten for some time.
It is important for the dental assistant to help the patient relax by good explanations of what is going to happen, by ensuring there is no excess clothing or tight clothing at the neck, and talking to the patient throughout the procedure.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Исследование из Израиля показывает, что "inferior dental block + local anaesthetic injected into a blood vessel" не является проблемой, ведущей к синкопе, тк оно случилось только один раз из 73 иньекций, когда в шприце показывалась кровь из сосуда:

MATERIALS AND METHODS: In this prospective study, an experienced dentist administered, 2,528 LA injections to 1,007 consecutive patients with 1-inch 27-gauge needles, using a solution of 2 % lidocaine and 1:100,000 nordefrine hydrochloride.
RESULTS: The authors observed positive blood aspiration in 73 injections (2.9 percent) without any further complications. The most severe immediate complication-syncope-occurred only in one case. In 63 injections (2.5 percent), the dentist touched the nerve, and the patient reported feeling an electric current sensation (40 times with inferior alveolar nerve blocks, 18 times with lingual nerve blocks, four times with mental nerve blocks and one time with a second injection to the same site) without any further complications.
CONCLUSIONS: The results confirm that LA injections that are properly carried out appear to be safer today than they were in the past.
CLINICAL IMPLICATIONS: LA is a safe procedure when the appropriate technique is used. It is even safer when an inferior alveolar nerve block is administered.
---
J Am Dent Assoc. 1999 Apr;130(4):496-9.
Immediate complications of local anesthetic administered to 1,007 consecutive patients.

А вот длительное тощаковое состояние может быть еще одним предрасполагающим фактором к синкопе, особенно в свете данных публикаций, и обьяснять, почему данные состояния возникают при более длительных стоматологических вмешательствах с повторными иньекциями местн. анестетиков:

Hypoglycemia as a possible factor in the induction of vasovagal syncope.
Salins PC, Kuriakose M, Sharma SM, Tauro DP.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 Nov;74(5):544-9.

Evidence of a linkage between neurocardiogenic dysfunction and reactive hypoglycemia.
Lerman-Garber I, Valdivia López JA, Flores Rebollar A, Gómez Pérez FJ, Antonio Rull J, Hermosillo AG.
Rev Invest Clin. 2000 Nov-Dec;52(6):603-10.

[Destination]

Да, гипогликемия при обмороках очень часто определяется. Но всё же она не может быть триггером - за минуту до появления симптомов синкопа глюкозы в крови было не намного больше. Кроме того, нашатырный спирт очень часто легко выводит из обморока, а ведь он не глюкозу повышает, а симпатическую НС активирует.

Внутрисосудистое введение анестетика действительно далеко не всегда приводит к каким-либо серьёзным проблемам, чаще дело ограничивается простой гематомой. Однако во всех рекомендациях есть требования о проведении аспирационной пробы и медленном (1 мл/мин) введении анестетика. Попасть в крупную вену или артерию тонкой карпульной иглой случается редко, но последствия в этом случае будут поопаснее гематомы.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] :
Inadvertent intravascular injection of a local anaesthetic is the main cause of incidents during local dental anaesthesia .

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] :
This paper considers the adverse effects that a patient may suffer as a result of anticipating an injection of dental local anaesthetic. Although most of these are extremely rare (a testimony to good technique), the dental practitioner should be aware of the possibility of their occurrence and of ways to deal with them.

[Dr.Vad]

Гипогликемия - не триггер, а предрасполагающий фактор (такой же как и обезвоживание, прием алкоголя или лекарств, позиция в стомат. кресле, много одежды на пациенте, духота в кабинете и тп.), триггер - медицинская манипуляция (укол анестетика, флеботомия и тп.)

[Dr.Vad]

Так как в США добровольцы-доноры тоже нередко падают в обморок во время кровосдачи, что уменьшает их желание приходить повторно, выработан особенный комплекс мероприятий, который позволяет снизить риск синкопальных эпизодов, думаю за исключением некоторых моментов он может быть применим и к стоматологическим пациентам:

•shorten the waiting times,
•do not allow the fasted donor to remain standing for long periods,
•allow the donor a light breakfast, excluding sugar, milk and milk products, in particular in subjects predisposed to develop some form of distress3,
•ensure a comfortable room temperature and humidity,
•avoid a semi-sitting position during the donation,
•identify those subjects who are particularly anxious and ensure them the greatest comfort and the most assiduous attention by the staff,
•if necessary, reduce the amount of blood collected, within the limits allowed by law (range 405–495 mL),
•engage particularly anxious donors in conversation, in order to distract their attention from what is happening,
•carry out the venipuncture precisely and cleanly,
•avoid traumatic needle insertion with invasive and painful manoeuvres,
•identify the best venous access, by inspecting both forearms,
•if the first venipuncture is unsuccessful, allow the donor to rest and reassure him or her, before attempting a new venipuncture,
•do not let the donor leave the donor site too quickly,
•invite donors to wear comfortable clothes, avoiding tight ties and belts,
•do not let the donors drink very hot or very cold drinks during the recovery phase,
•monitor very carefully young, bradycardic donors, whose blood pressures tend to be low,
•do not take blood from donors, who have carried out very intensive sporting activities in the preceding 24 hours,
•give great care to those donors who take antihypertensive drugs, particularly β-blockers,
•donation of blood components is contraindicated after a night shift,
•do not allow donors to eat solid foods during the donation,
•it is recommended that donor do not drink alcohol the night before a donation,
•react swiftly to the initial symptom of pallor, by putting the subject in the Trendelenburg position,
•reassure the donor,
•loosen any tight clothing, in order to facilitate normal respiration,
•if necessary, administer vasopressors per os,
•if the donor has low blood pressure, infuse fluids (physiological saline, Ringer’s lactate solution, balanced solutions),
•monitor the donor and retain him or her at the donor site until there has been an adequate haemodynamic recovery,
•if recovery is very slow, corticosteroids can be administered as a continuous infusion in a solution,
•if the pulse is very weak and the heart rate slow, atropine can be administered,
•if the clinical situation evolves into an episode of syncope, ensure that the airways are patent.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

на очень простом языке (для пациентов) расписаны диагностика и коррекция синкопальных состояний:

Cardiology Patient Page
Syncope
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Naddia]

Уважаемые доктора, не игнорируйте, пожалуйста пациента, ему завтра утром идти к врачу, что он должен сказать, о чем еще сообщить, кроме того, что есть в стартовом после? И вопросы из поста №63 нас очень волнуют, разъясните, пожалуйста ситуацию.

[TatianaBorisova]

Сообщение от Naddia

Уважаемые доктора. Разъясните, пожалуйста пациенту, что же его ждет дальше. Насколько я поняла и смогла перевести на свой язык, у этого пациента есть такая особенность, впадать в коллапс при медицинских процедурах, в частности, в стоматологическом кресле, к анафилаксии это не имеет отношения, скорее это неврологическо-кардиологическое нарушение. И такая ситуация может повториться и даже стать фатальной. И даже квалификация врачей из ЦНИИС вовсе не вызывает доверия, они придерживаются не современных и не прогрессивных взглядов. Если я что-то неправильно поняла, очень прошу поправить и объяснить мне мои заблуждения.
Что же нам делать теперь? Есть ли варианты абсолютно безопасного лечения, пусть это будет общий наркоз.
Аналогичная ситуация возможна при проведении других медицинских процедур?

Абсолютно безопасных вариантов в медицине не бывает. Общий наркоз, на мой взгляд, более опасен, чем местный под присмотром анестезиолога.
Да, безусловно, риск возникновения аналогичной ситуации есть, но спрогнозировать его вряд ли кто возьмется. Сообщать ничего более врачу не надо. Лучше бы озвучить версию специалистов РМС о наличии у пациента синкопе в анамнезе, а не об анафилаксии.
Я желаю Вам удачи. Сообщите потом, как всё прошло.

[Naddia]

Опять сегодня отправили домой. Пришел анестезиолог, побеседовал, назначили лечение во вторник, будут делать премедикацию с антигистаминным, седативным и обезболивающим препаратами, потом местная анестезия и лечение.

[TatianaBorisova]

Разумно. Странно, что прямо сегодня это сделать было нельзя.

[Naddia]

Сегодня, сказали, нельзя, потому что нужно ждать полчаса после премедикации, а у врача все расписано по времени, во вторник нужно будет явиться к анестезиологу за полчаса до назначенного стоматологом времени. С учетом того, что мы живем в МО, мягко говоря, неудобно получается.

[TatianaBorisova]

Сочувствую Вам. Но, видимо, другого варианта всё равно нет.

[Naddia]

Наши мытарства не закончились. Пациенту сделали укол премедикации, анестезиолог постоянно с ним разговаривал и контролировал его состояние. Пациент продолжал активный диалог, седативного действия укола не ощутил. Анестезиолог щупал пульс, не знаю, что там нащупал, сказал, что у пациента начали синеть губы, появился холодный пот, его немного начало мутить. Анестезиолог сказал, что не будет продолжать лечение,премедикация на пациента не подействовала, риск повторного коллапса огромный, лечение только под общим наркозом.