Анафилактический шок, возможности лечения

[Destination]

Сообщение от Vlad34

Коллега, давайте просто обратимся к учебнику клинфармакологии. Просто для врачей, не исследователей и экспериментаторов. Катцунг, 11 издание

В учебнике описана стандартная реакция организма на действие адреналина. Коллапс же в ответ на местную анестезию с вазоконстриктором - это явно не стандартная, а редкая ситуация. Поэтому цитата из учебника тут явно неприемлема. Именно и нужны публикации о редких, но тем не менее встречающихся адреналиновых вазопатиях.

Сообщение от Vlad34

Вы ссылаетесь на множество кейсов сердечно-сосудистых осложнений анестезии в стоматологии анестетиками с адреналином. Да, описаны. И инсульты и инфаркты. У пациентов с компроментированной сердечно-сосудистой системой. У здоровых есть? Да, есть. Но какие? Вазовагальный коллапс например. Он связан с адреналином? Нет. Кстати вазовагальный коллапс также может быть причиной ситуации, описанной топикстартером. Учитывая ее доброкачественное течение.

Нам неизвестно, здоров ли в данном представленном случае пациент или у него есть сердечно-сосудистая патология. Анамнез не представлен. А вазовагальный коллапс (то есть, по-русски говоря, обморок) вполне может быть в данной ситуации, согласен. Так и обморок точно так же может быть связан с адреналином, как и коллапс. Приведите основную вероятную причину обморока в данной ситуации. Только не стоит ссылаться на стресс - стресс максимальный у пациента до инъекции, а не после.

Сообщение от Vlad34

Подъем систолического АД за счет увеличения сердечного выброса и вазоконстрикции. Последовательно вазодилятация, приводящая к снижению диастолического АД. Все. Как из вышеописанного можно прийти к коллапсу? Только теоретизируя. Вы рассуждаете о дозозависимом превалировании определенных эффектов, в отрыве от клинической ситуации, болюсное введен малой дозы, период полужизни в плазме ничтожен, минуты, есть пиковая концентрация, дает тахикардию, через минуты все закончилось.

Да, я теоретизирую. Но сам я называю это применением клинического мышления. По-моему, никак описанная ситуация на анафилактический шок не тянет. Даже у Вас есть сомнения (вполне обоснованные) не обморок ли это. Я же из 3-х потенциальных этиологических факторов (артикаин, адреналин, стресс) выбираю наиболее вероятный с моей точки зрения. Исключая наименее вероятные. То есть, как Вы называете, теоретизирую.

Сообщение от Vlad34

Касаемо анафилаксии, да, описанные симптомы ей также соответствуют, работать нужно начинать по алгоритму анафилаксии, как наиболее грозному осложнению.

Присоединяюсь к вопросу drPetrovichа: и при любом обмороке (вазовагальном коллапсе) с антианафилактических мероприятий начинать?

[Vlad34]

Сообщение от drPetrovich

Описанное в первом посте состояние довольно часто встречается в стоматологическом кресле - каждый раз по алгоритму анафилаксии отрабатывать?

Нарушение сознания, сопровождающееся выраженным угнетением гемодинамики, с критическими снижением АД и брадикардией? Сохраняющееся десяток минут? Практически рутина? Экстрим, однако. Или похожее, но без шока?

Сообщение от Destination

Именно и нужны публикации о редких, но тем не менее встречающихся адреналиновых вазопатиях.

Именно. Это и нужно, об этом и говорилось уже. Мне такое не встречалось, даже сам термин незнаком. Если Вам такие кейс репорты доступны, давайте почитаем и обсудим.

Так и обморок точно так же может быть связан с адреналином, как и коллапс. Приведите основную вероятную причину обморока в данной ситуации. Только не стоит ссылаться на стресс - стресс максимальный у пациента до инъекции, а не после.

Ну откуда это, адреналин и коллапс? Откуда утверждение о максимальном стрессе до инъекции? А не до начала вмешательства? Или его окончания? Тоже размышления?

Присоединяюсь к вопросу drPetrovichа: и при любом обмороке (вазовагальном коллапсе) с антианафилактических мероприятий начинать?

А смотрите алгоритм действий при синкопе. Угнетение сознания, но удовлетворительная гемодинамика, нет нарушений дыхания - горизонтальное положение, нашатырь. Неудовлетворительная гемодинамика (дыхание)- BLS, кислород, поддержка гемодинамики (да, опять адреналин). Все тоже самое.

Сообщение от Naddia

А как все же сейчас нам действовать? Общий наркоз- возможна ли такая же реакция на него? Пытаться подобрать местную анестезию- каким образом?

Вариант наркоза возможен, если реакция была истинно аллергической, она естественно не повторится. Наиболее разумным все же видится последний вариант из предложенных Вам. С оговоркой, в перечне исследований на предполагаемую аллергию к местным анестетикам звучат skin-prick, и внутрикожные тесты. Если ими владеют, и могут интерпретировать, почему нет, даже с учетом нестопроцентной их надежности. Это частное мнение. Общепринятого подхода, насколько мне известно, нет.

[Destination]

Сообщение от Vlad34

Именно. Это и нужно, об этом и говорилось уже. Мне такое не встречалось, даже сам термин незнаком. Если Вам такие кейс репорты доступны, давайте почитаем и обсудим.

Хорошо. Только давайте сначала определимся с терминологией. В зарубежной практике такой термин как "коллапс" (collapse) не распространён. Vasovagal syncope, neurogenic shock или чем-нибудь ещё заменим наш российский коллапс? А пока вот для обсуждения исследование, в котором у гипертоников от стоматологического адреналина снижалось как диастолическое, так и систолическое давление. Объясните, причины действия адреналина в таком случае по учебнику, не теоретизируя. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Vlad34

Откуда утверждение о максимальном стрессе до инъекции? А не до начала вмешательства? Или его окончания? Тоже размышления?

Да какие там размышления - только слепой стоматолог не увидит, когда пациенты больше нервничают: до инъекции или после. Особенно, когда до этого многократно лечили зубы без всяких осложнений и в стоматологический кабинет заходят как к парикмахеру. Здесь уже Вы начинаете теоретизировать.

Сообщение от Vlad34

А смотрите алгоритм действий при синкопе. Угнетение сознания, но удовлетворительная гемодинамика, нет нарушений дыхания - горизонтальное положение, нашатырь. Неудовлетворительная гемодинамика (дыхание)- BLS, кислород, поддержка гемодинамики (да, опять адреналин). Все тоже самое.

Давление падает и при обмороке (вазовагальном синкопе). Это неудовлетворительная гемодинамика (я спрашиваю, чтобы договориться о терминологии)? А если состояние предобморочное, пациент в сознании, но давление немного снижено, basic life support начинать?

[Vlad34]

Сообщение от Destination

А пока вот для обсуждения исследование, в котором у гипертоников от стоматологического адреналина снижалось как диастолическое, так и систолическое давление. Объясните, причины действия адреналина в таком случае по учебнику, не теоретизируя. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вам самому не кажется странной такая "избирательность". Напоминает небезызвестных худых диабетиков португальцев, носящих оба яичка в одной штанине. Почему в той же группе пациентов в другом трайле такого не отмечают? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Почему это не отмечают в других трайлах? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Систематический обзор, более ранний, но все же [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Не в том ли дело, что на самом деле "правильный" стоматологический адреналин вообще не должен оказывать системное действие?

Да какие там размышления - только слепой стоматолог не увидит, когда пациенты больше нервничают: до инъекции или после. Особенно, когда до этого многократно лечили зубы без всяких осложнений и в стоматологический кабинет заходят как к парикмахеру. Здесь уже Вы начинаете теоретизировать.

Наблюдения бывают неполными и ошибочными. В порядке словоблудия, я бьюсь в истерике и пытаюсь откусить пальцы доктору, вплоть до последних секунд вмешательства. Я нарушаю стройную картину мира? То есть не доказательство, что после инъекции стресса нет.

Давление падает и при обмороке (вазовагальном синкопе). Это неудовлетворительная гемодинамика (я спрашиваю, чтобы договориться о терминологии)?

Среднее АД ниже 70 - повод переживать.

А если состояние предобморочное, пациент в сознании, но давление немного снижено, basic life support начинать?

Шутите?

[Destination]

Сообщение от Vlad34

Вам самому не кажется странной такая "избирательность". Не в том ли дело, что на самом деле "правильный" стоматологический адреналин вообще не должен оказывать системное действие?

Вы хорошо помните, о чём мы сейчас ведём дискуссию? Мы говорим о редких, нестандартных ситуациях. Пример нестандартного снижения систолического давления после стоматологической инъекции с адреналином я привёл. Вместо объяснения "по учебнику" патогенеза такой реакции Вы начинаете ссылаться на кучу других исследований с низкой выборкой, где реакция адреналина была стандартной. Не нужно давать банальные, не относящиеся к теме дискуссии ссылки. У тридцати, ста, да даже тысячи пациентов вполне прогнозируемо может не встретиться ни одного случая гиперчувствительности или иной редкой реакции на адреналин. С таким же успехом глупо отрицать наличие анафилаксии, если у 10 000 тестируемых её не было.

У меня имеются цифры частоты встречаемости экстренных ситуаций, взятые вот отсюда: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] . За 10-летний период 6505 практикующих стоматологов встречались с vasovagal syncope 15 407 раз, ортостатической гипотензией 2 475 раз, реакцией на адреналин 913 раз, анафилаксией 304 раз. Российские "обморок" и "коллапс" в англоязычной литературе обычно объединяются термином vasovagal syncope. Я глубоко сомневаюсь, что под "реакцией на адреналин" доктора подразумевали лишь учащение пульса, которое по Вашему мнению является единственно возможным побочным эффектом низкой дозы адреналина в стоматологической карпуле.

Сообщение от Vlad34

Наблюдения бывают неполными и ошибочными. В порядке словоблудия, я бьюсь в истерике и пытаюсь откусить пальцы доктору, вплоть до последних секунд вмешательства. Я нарушаю стройную картину мира? То есть не доказательство, что после инъекции стресса нет.

Может быть данная сентенция имеет какую-либо литературно-художественную ценность, однако к практической медицине (стоматологии в частности) Ваш ответ не имеет ни малейшего отношения. Если у Вас есть желание - можете провести опрос среди стоматологов или их пациентов. Или привести ссылку на уже проведённый. Иначе - простите, не вижу перспектив в продолжении этой части дискуссии.

Сообщение от Vlad34

Среднее АД ниже 70 - повод переживать.

"Повод переживать" - это размытый ответ. Вы не могли бы его конкретизировать? Назовите более чёткие критерии (что такое "неудовлетворительная гемодинамика") при которых нужно начинать BLS у пациента с вышеописанными симптомами.

[Vlad34]

Сообщение от Destination

Вы хорошо помните, о чём мы сейчас ведём дискуссию? Мы говорим о редких, нестандартных ситуациях. Пример нестандартного снижения систолического давления после стоматологической инъекции с адреналином я привёл. Вместо объяснения "по учебнику" патогенеза такой реакции Вы начинаете ссылаться на кучу других исследований с низкой выборкой, где реакция адреналина была стандартной. Не нужно давать банальные, не относящиеся к теме дискуссии ссылки. У тридцати, ста, да даже тысячи пациентов вполне прогнозируемо может не встретиться ни одного случая гиперчувствительности или иной редкой реакции на адреналин. С таким же успехом глупо отрицать наличие анафилаксии, если у 10 000 тестируемых её не было.

Прекрасно помню. И приведя аналогичные по качеству исследования, и чуть более обширные, см систематический обзор, предложил Вам самому задуматься, прежде всего, насколько достоверны эти данные по снижению АД, и причиной тому был адреналин, вместо того, чтобы требовать от оппонента их объяснения. Так понятнее? Вы сами хорошо помните с чего начиналось? Коллапс, причиной которого объявлен адреналин. Не мифическое снижение АД у гипертензивных пациентов на некоторое количество мм Hg.
И вот вам еще для раздумий. Компроментированная сердечно сосудистая система. Повышалось АД в группе с адреналином. И, о чудо, в группе без адреналина тоже. Там фри фултекст, можно покопаться. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Destination

У меня имеются цифры частоты встречаемости экстренных ситуаций, взятые вот отсюда: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] . За 10-летний период 6505 практикующих стоматологов встречались с vasovagal syncope 15 407 раз, ортостатической гипотензией 2 475 раз, реакцией на адреналин 913 раз, анафилаксией 304 раз. Российские "обморок" и "коллапс" в англоязычной литературе обычно объединяются термином vasovagal syncope. Я глубоко сомневаюсь, что под "реакцией на адреналин" доктора подразумевали лишь учащение пульса, которое по Вашему мнению является единственно возможным побочным эффектом низкой дозы адреналина в стоматологической карпуле.

Так в чем проблема, у Вас же есть фуллтекст, развейте сомнения, либо подтвердите. Выдайте цитату о гипотензии в разделе "реакция на адреналин". Или же в списке сердцебиение, тремор, беспокойство, покраснение лица, аритмии, повышение АД?

Сообщение от Destination

Иначе - простите, не вижу перспектив в продолжении этой части дискуссии.

Абсолютно симметрично на Ваше заявление "Все стоматологи знают..."

Сообщение от Destination

"Повод переживать" - это размытый ответ. Вы не могли бы его конкретизировать? Назовите более чёткие критерии (что такое "неудовлетворительная гемодинамика") при которых нужно начинать BLS у пациента с вышеописанными симптомами.

Конкретная цифра, САД ниже 70 мм Hg. Ждать уже нельзя. Что еще? Когда именно BLS начинать? Откройте руководство по BLS, там все написано.
Итак, мы добиваем вторую страницу, но так и не приблизились к подтверждению заявления, что стоматологический адреналин может быть причиной выраженной гипотензии. Специально не использую термины "коллапс", "синкопе" и т.д. чтобы не отвлекаться на терминологический диспут.

[Destination]

Сообщение от Vlad34

Прекрасно помню. И приведя аналогичные по качеству исследования, и чуть более обширные, см систематический обзор, предложил Вам самому задуматься, прежде всего, насколько достоверны эти данные по снижению АД, и причиной тому был адреналин, вместо того, чтобы требовать от оппонента их объяснения. Так понятнее? Вы сами хорошо помните с чего начиналось? Коллапс, причиной которого объявлен адреналин. Не мифическое снижение АД у гипертензивных пациентов на некоторое количество мм Hg.

Вы не доверяете нашим пакистанским коллегам. Что ж, имеете право. Вот ссылка от американских анестезиологов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] . Правда, там речь не о стоматологических инъекциях, но гипотензивное действие адреналина в малых дозах обозначено.

Сообщение от Vlad34

Так в чем проблема, у Вас же есть фуллтекст, развейте сомнения, либо подтвердите. Выдайте цитату о гипотензии в разделе "реакция на адреналин". Или же в списке сердцебиение, тремор, беспокойство, покраснение лица, аритмии, повышение АД?

Фуллтекста у меня нет. Есть статистическая таблица из этого обзора в одном популярном стоматологическом издании со ссылкой на первоисточник. Нисколько не сомневаюсь, что Вы сейчас правильно назвали основные симптомы адреналиновой реакции там приведённые. Этой ссылкой просто хочу подчеркнуть, что малая доза (10мкг) адреналина вовсе не безобидна.

Сообщение от Vlad34

Конкретная цифра, САД ниже 70 мм Hg. Ждать уже нельзя.

Хорошо, спасибо. Это ценная информация. На какие-либо другие признаки обращать внимание, если угнетения дыхания нет? Как быть с гипотониками, у которых обычное САД - 90 мм рт. ст.?

Сообщение от Vlad34

Итак, мы добиваем вторую страницу, но так и не приблизились к подтверждению заявления, что стоматологический адреналин может быть причиной выраженной гипотензии. Специально не использую термины "коллапс", "синкопе" и т.д. чтобы не отвлекаться на терминологический диспут.

Да, дискуссия немного затянулась, Можем перевести её в блиц: я привожу ссылку - Вы её бракуете - я ищу следующую.

[Vlad34]

Сообщение от Destination

Вы не доверяете нашим пакистанским коллегам. Что ж, имеете право.

Дело не в пакистанских коллегах. В одном из признаков качественного исследования - воспроизводимости результатов.

Сообщение от Destination

Вот ссылка от американских анестезиологов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] . Правда, там речь не о стоматологических инъекциях, но гипотензивное действие адреналина в малых дозах обозначено.

Пардон. При чем тут "гипотензивное действие адреналина"? Это нейроаксиальный блок, там есть чему давать гипотензию и тошноту с рвотой. Адреналин возможно усиливает эти эффекты, тем более действуя непосредственно на ЦНС.
Вот, смотрите, непосредственно введение этих самых "малых доз" в кровеносное русло, эксперимент на здоровых людях, смотрели эффект ничего с АД не происходило: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Destination]

Хорошо-хорошо. Наберём побольше ссылок - о невоспроизводимости\воспроизводимости результатов можно будет поговорить подробнее.

Вот новозеландские неврологи задаются вопросом, почему вазодилатация возникает при синкопе, и подозревают в артериальной гипертензии адреналин: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] .

[Vlad34]

Коллега, Вы в состоянии разобраться по пунктам в сложных и до конца не ясных взаимоотношениях адренергических эффектов в ЦНС и периферических реакциях опосредованных адреналином? А при тех или иных патологических состояниях? Я нет. Синкопе в настоящее время большей частью объясняют внезапно и непропорционально возросшим эффектом парасимпатической нс, который и дает брадикардию и гипотензию. Отмечающееся повышение уровня катехоламинов плазмы, есть это "после" или "вследствие", провоцирует или усиливает ли это синкопе, либо это попытка компенсации,а может и то и другое? Неизвестно. Исследователи продолжают ломать мозг по этому поводу. У нас другое. Есть экзогенный адреналин, вводимый в кровеносное русло ничего не подозревающему человеческому организму. Какой будет эффект? Вот вопрос. И пока не будет написано что то типа: "при введении адреналина (в дозе, со скоростью) отмечалось (много чего) и снижение артериального давления" дискутировать (пато)физиологически можно бесконечно.

[Destination]

Хорошо. Вот исследование китайских анестезиологов с дозами и 30-ти секундным мониторингом после инфильтраций: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] .

Вот двойное слепое рандомизированное исследование их британских коллег: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] .

А вот подробнейшим образом изложенный (fulltext) случай из индийской ЛОР-хирургии: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Вот этот случай мы и можем обсудить подробно.

[Vlad34]

Ха. Вот ответ британцам. Практически повторение трайла, результаты другие: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
А по индийскому случаю, авторы сами не готовы стопроцентно все отнести к адреналину.

[брукса]

Я хотела написать пациенту, но он уже видимо покинул ветку

The β-2 effect of epinephrine seems to cause hypotension only in the presence of lidocaine, because a similar decrease in BP was not seen in Groups D and E, which received only epinephrine. Moreover, the hypotension may not be solely attributable to lidocaine, because hypotension was not observed in Group A, which received only lidocaine.

[Naddia]

Пациент еще ждет и надеется услышать рекомендации врачей.

[брукса]

Мое мнение о проблеме таково: наркоз для стоматологических пациентов я всегда считаю мерой вынужденной. Конечно то, что случилось - не анафилаксия, она не может разрешиться просто от "подержать нашатыря", но раз такое слово прозвучало, никто на себя ответственность проводить вмешательство под местной анестезией не возьмет.
В Москве пациентов с поливалентной аллергией или просто с аллергией на местные анестетики в большинстве случаев направляют в многопрофильный стационар, где доктор имеет возможность решить вопрос с общей анестезией, а если считает, что она не нужна провести удаление зуба под местной, но в случае чего имеет возможность воспользоваться помощью анестезиолога-реаниматолога или специалистов другого профиля, а так же имеет возможность круглосуточного наблюдения за пациентом после вмешательства. В условиях стационара выполняют только удаление зубов, а если пациент госпитализирован экстренно, по острой боли, только причинного зуба.
Как организована помощь в области мне неизвестно, вряд ли подобных пациентов направляют в МОНИКИ.
В частных клиниках, предлагая наркоз, руководствуются выбором относительно безопасной с точки зрения аллергии, выбором анестезии. Соответственно, если проводится общая анестезия то проводить ее для удаление 1 зуба не целесообразно. Но в Вашем случае, когда наличие самой аллергии крайне сомнительно, лечение под 4-5 часовым наркозом мне кажется неправильным. Если бы она была - это было бы обоснованной мерой.
Таким образом, я считаю целесообразным, если у Вас есть острая боль, сначала решить вопрос с причинным зубом. Если этот зуб необходимо удалять, то тогда под общей анестезией имеет смысл убрать его и остальные зубы, подлежащие удалению. Это не сильно затянет время наркоза, зато хирургическая санация полости рта будет выполнена. Затем, уже в плановом порядке, обратиться к аллергологу, и с его заключением, решать вопрос о лечении зубов (я надеюсь, что уже под местной анестезией.)
Если острой боли нет, то мне кажется, что необходимо начать с аллерголога.