Анафилактический шок, возможности лечения

[Naddia]

Мужчина 44 года 185/90, два года назад при лечении зубов сделали укол анестетика, примерно через 5 мин появилось чувство слабости, помутнение в глазах, все это усиливалось, потом появился холодный пот, подташнивание, пациент сказал об этом врачу, врач не обнаружил пульса, давление было 10, дали нашатырь, задрали ноги вверх, реанимационного набора в кабинете не было, через 15 мин вызвали скорую, она приехала еще через минут 15, к тому времени появился пульс 35, давление 50, пациент немного пришел в себя, скорая предложила укол адреналина, пациент сказал, что стало лучше, отказался от укола. Лечение того зуба закончили, поскольку анестезия подействовала, но с тех пор зубы не лечил, рот в плохом состоянии, острая боль. Анестетик Септанест, это был небольшой стоматологический кабинет в провинции. Сейчас обращался в разные клиники, в обычных отказывались даже разговаривать, отправляют на аллергопробы, обратился в две клиники, которые предлагают лечение под общим наркозом. В одной предложили вылечить весь рот за один визит, при этом длительность наркоза предполагают 4-5 часов, работа бригады врачей из 4 человек. В другой сказали, что ни в коем случае нельзя все это делать за один раз, тем более нельзя удалять и лечить одновременно, и лучше все же сделать пробы на местную анестезию в присутствии анестезиолога, а под общим наркозом только в крайнем случае нужно за один визит удалить 3 зуба, через какое-то время вылечить еще 2-3. Насколько показательны местные аллергопробы на руке, на языке, можно ли решиться на такой вариант, или возможно, что местных реакций не будет, а потом случится серьезная аллергическая реакция? Как лучше проводить лечение, в каком прядке, если все же будет общий наркоз? Сколько зубов можно удалить и пролечить за одну дозу наркоза, как советовали во второй клинике?

[Destination]

Ни одного симптома анафилактического шока в Вашей ситуации не обнаруживается. С вероятностью 99,999% можно утверждать, что никакой аллергии у Вас на Септанест нет. Зато очень близки симптомы к коллапсу.

Под наркозом вылечить и удалить все Ваши зубы невозможно за один или два раза. Нужно лечиться под местной анестезией. Для начала попробуйте вылечить\удалить какой-нибудь несложный зуб с помощью артикаинового анестетика без адреналина, например Ультракаина Д.

[Naddia]

Если это не анафилактический шок, а коллапс, то вызван он все равно был уколом Септанеста? Коллапс не является аллергической реакцией, не может повториться? Врачи в обычных клиниках не хотят даже связываться. Вы советуете обратиться туда, где рискнут попробовать лечение с Ультракаином? Это не рискованно, будут ли показательны местные кожные пробы?

[Destination]

Вызван скорее всего действительно Септонестом, но не анестетиком, а адреналином, входящим в состав этого препарата. Аллергии на адреналин быть не может. Поэтому аллергические пробы в Вашей ситуации не имеют смысла.

Повториться такое состояние может. Чтобы минимизировать риски можете обратиться в ту стоматологию, где есть анестезиолог, и лечить зубы под седацией. Но это перестраховка.

Более простой способ: полечить несложный зуб (лучше для начала на верхней челюсти) под анестезией без адреналина. Это должен быть не просто Ультракаин, а Ультракаин Д. Именно Ультракаин Д. Скорее всего той сосудистой реакции, которая у Вас произошла, при таком анестетике не повторится.

[Naddia]

Может ли быть такая же реакция на общий наркоз?

[Foxa]

Как коллапс может быть вызван адреналином, если адреналин - вазоконстриктор, а при коллапсе сосуды расширяются и ОЦК уменьшается?

[Destination]

За счёт стимуляции β2-адренорецепторов сосудов происходит падение АД (4 фаза влияние адреналина на АД). Кроме того, коллапс может быть связан с выраженной периферической вазоконстрикцией и высоким периферическим сопротивлением.

[Vlad34]

Доктор, простите, но ваш пост содержит исключительно фармакокинетические выдумки. Доза адреналина в септанесте не превышает 10 мкг. Даже при внутрисосудистом введении такой дозы взрослому человеку, будет отмечаться лишь увеличение чсс. И все. Описаний случаев коллапса, причиной которого стал адреналин, мне не встречалось. Если у вас есть, буду благодарен, с удовольствием почитаю. Если нет, то рассуждения о фармакокинетике излишни. По сути темы, по описанию, действительно нельзя исключить анафилаксию. Да, редкость, но бывает.

[drPetrovich]

Еще вариант, что просто ввели немного препарата (я имею в виду артикаин) в сосуд (случайно), тогда это вполне стандартная реакция.

[Destination]

Сообщение от Vlad34

Доктор, простите, но ваш пост содержит исключительно фармакокинетические выдумки.

Уважаемый Vlad34, если не ошибаюсь, Ваш пост относится к моим сообщениям. Что ж, буду признателен, если разнесёте в пух и прах мои фармакокинетические выдумки. Вы согласны, что адреналин стимулирует β2-адренорецепторы? Что он может понижать диастолическое, а в некоторых случаях и систолическое давление? Известно ли Вам, что при дозе адреналина в венозной плазме ниже 200 пикограмм/мл β-адренергические эффекты являются доминирующими?

Сообщение от Vlad34

Доза адреналина в септанесте не превышает 10 мкг. Даже при внутрисосудистом введении такой дозы взрослому человеку, будет отмечаться лишь увеличение чсс. И все.

Мягко говоря, это не совсем так. Несмотря на малую дозу адреналина PubMed кишмя кишит исследованиями о сердечно-сосудистых осложнениях при применении местных анестетиков с адреналином в стоматологии. Есть случаи и летальных исходов.

Сообщение от Vlad34

По сути темы, по описанию, действительно нельзя исключить анафилаксию. Да, редкость, но бывает.

Это верно, исключать нельзя. Однако где Вы видите в довольно подробно описанной клинической картине данного пациента симптомы анафилактического шока? Кроме падения АД, разумеется, которое является патогномоничным симптомом именно коллапса.

[Vlad34]

Коллега, давайте просто обратимся к учебнику клинфармакологии. Просто для врачей, не исследователей и экспериментаторов. Катцунг, 11 издание:

Epinephrine (adrenaline) is an agonist at both and receptors. It is therefore a very potent vasoconstrictor and cardiac stimulant. The rise in systolic blood pressure that occurs after epinephrine release or administration is caused by its positive inotropic and chronotropic actions on the heart (predominantly 1 receptors) and the vasoconstriction induced in many vascular beds ( receptors). Epinephrine also activates 2 receptors in some vessels (eg, skeletal muscle blood vessels), leading to their dilation. Consequently, total peripheral resistance may actually fall, explaining the fall in diastolic pressure that is sometimes seen with epinephrine injection (Figure 9â!“6; Table 9â!“4). Activation of 2 receptors in skeletal muscle contributes to increased blood flow during exercise. Under physiologic conditions, epinephrine functions largely as a hormone; after release from the adrenal medulla into the blood, it acts on distant cells

Все так, альфа и бета стимуляция, эффекты каждого вида рецепторов по отдельности известны, неоднократно описаны. А тут суммируются и результат выше. Подъем систолического АД за счет увеличения сердечного выброса и вазоконстрикции. Последовательно вазодилятация, приводящая к снижению диастолического АД. Все. Как из вышеописанного можно прийти к коллапсу? Только теоретизируя. Вы рассуждаете о дозозависимом превалировании определенных эффектов, в отрыве от клинической ситуации, болюсное введен малой дозы, период полужизни в плазме ничтожен, минуты, есть пиковая концентрация, дает тахикардию, через минуты все закончилось. Кстати такая методика существует для определения внутрисосудистого положения эпидурального катетера. Введение адреналина в дозе 5-15 мкг. Оценивается рост ЧСС. АД меняется незначительно. Это клинические ситуации.
Вы ссылаетесь на множество кейсов сердечно-сосудистых осложнений анестезии в стоматологии анестетиками с адреналином. Да, описаны. И инсульты и инфаркты. У пациентов с компроментированной сердечно-сосудистой системой. У здоровых есть? Да, есть. Но какие? Вазовагальный коллапс например. Он связан с адреналином? Нет. Кстати вазовагальный коллапс также может быть причиной ситуации, описанной топикстартером. Учитывая ее доброкачественное течение.
Касаемо анафилаксии, да, описанные симптомы ей также соответствуют, работать нужно начинать по алгоритму анафилаксии, как наиболее грозному осложнению.

[drPetrovich]

Сообщение от Vlad34

работать нужно начинать по алгоритму анафилаксии, как наиболее грозному осложнению.

Как? С чего начать? Пресловутые аллергопробы, неэффективность которых постоянно здесь обсуждается?

[Vlad34]

Косноязычен я, каюсь. Подразумевалась работа при возникновении подобной ситуации. Алгоритм анафилаксии. АВС, адреналин, кислород, инфузия. Потом разбираться.

[Naddia]

А как все же сейчас нам действовать? Общий наркоз- возможна ли такая же реакция на него? Пытаться подобрать местную анестезию- каким образом?

[drPetrovich]

Сообщение от Vlad34

Косноязычен я, каюсь. Подразумевалась работа при возникновении подобной ситуации. Алгоритм анафилаксии. АВС, адреналин, кислород, инфузия. Потом разбираться.

Описанное в первом посте состояние довольно часто встречается в стоматологическом кресле - каждый раз по алгоритму анафилаксии отрабатывать?