Конрастное усиление при КТ и МРТ - как часто?

[DrMario]

Сообщение от FRSM

Ваше: "..ECR (European college of Radiology)".

In reality:

ECR - European Congress of Radiology.
ESR - European Society of Radiology.

Простите за неточность ))) Завтра улетаю в Вену на ECR, вот и сорвалось.

[FRSM]

Ну вопрос-то был о практике в развитых странах ".. (см. первый пост)", к которым Ливан отношения не имеет.

Да и прочитайте вопрос внимательно.

[DrMario]

Ну во первых учился я не в Ливане, я там сейчас работаю. Во вторых, с моего скромного опыта общения больше чем с 100 специалистами из стран СНГ и России, радиология в Ливане развита намного лучше чем в той же России. Во всяком случае моя клиника получила 3 года назад сертификат ISO, а это свидетельствует о качестве оказываемых нами услуг. В третьх, не понял зачем Вы переходите на личности? И наконец, что не так я понял в вопросе?
Цитирую первый пост:

"Конрастное усиление при КТ и МРТ - как часто?
Уважаемые коллеги!

Как часто в онкологии необходим контраст при КТ и МРТ?
Не укажите ли статистику использования контраста в развитых странах?
__________________
Сергей Плясунов (для тех, кто указывает своё отчество - Сергей Александрович) "

На первую часть вопроса я и пытаюсь ответить, заодно и наладить дискуссию с коллегами клиницистами. Если вам это не интересно, или Вы предпочитаете личностные выяснения, значит нам не по пути, и я зашeл сюда зря. С Уважением.

[FRSM]

Личного не было. Я в принципе не мог согласиться с заявлением "ВСЕГДА" - такого не бывает.

Конкретный онкопример. Б-ой 50 лет, тучный, с датчиком ритма, состояние "средней тяжести", биопсия лимфоузла "НХЛ", креатинин 159, УЗИ низкого качества: парааортальная лимфаденопатия, почки увеличены с гетерогенной отражательностью, пожалуйста стадируйте лимфому. Дали бы Вы контраст?

[BBC]

Сообщение от FRSM

Ну вопрос-то был о практике в развитых странах ".. (см. первый пост)", к которым Ливан отношения не имеет.

Коллега, прошу Вас воздержаться от аргументов подобного толка - критерием доказательства явлется качество приводимой информации, а не место проживания.
Аргументов "так говорит ливанская медицина" я со стороны Вашего оппонента не заметил.

Давайте оставаться в рамках.

[DrMario]

Модераторы: благодарю!
Уважаемеый коллега; этот форум был озаглавлен как: диалоги врачей. Конечно никто не будет давать контраст пациентам с нарушением выделительной функции почек; декомпенсированой сердечной патологией (та же аритмия может сорвать мультифазовое КТ исследование) и т.д. Существуют же противопоказания и относительные противопоказания к введению йодосодержащих контрастных веществ. Хотя, в моей практике иногда приходилось давать контраст и при почечной недостаточности, но мы сразу переводили на гемодиализ, иногда бывает необходимость по жизненным показаниям. Когда я написал что в онкологии КТ всегда надо проводить с контрастированием, мне надо было добавить: конечно в отсуствии противопоказаний к введению контраста (мне казалось что это и так понятно). Я же выразил современную точку зрения визуализации в онкологии. Так что наш спор напоминает дискуссию:
-полостные операции надо выполнят под общим наркозом.
Ответ-не всегда; бывают противопоказания.
Вывод: конечно бывают, но общее правило остаeтся тем же-полостные операции должны проводится под общим наркозом.

А в России, для радиологов работающих именно в России, важно что бы клиницисты поняли этот принцип, ибо система здравоохранения и относительная бедность ресурсов государственных клиник, превращает КТ с болюсом в роскошь; которую мало кто может себе позволить. А надо, что бы это превратилось в стандарт!
А по поводу стадирования NHL без контрастирования (мы делаем Neck, Thoracic, Abdominal & Pelvic CT), есть риск пропустить/не правильно оценить очаговые поражения селезёнки, печени или почек. В таком случае, надо оценить какой риск более опасный: неадекватная химиотерапия на основании неправильного стадирования; или прямая угроза пациенту после введения контраста. Но по протоколу: надо делать с болюсным контрастным усилением.
P.S. Коллега, я сюда пришёл не сражатся и не доказывать кто здесь самый умный; мне хватает самовыражения на аналогичных собственных интернет проектах по нашей специальности. Моя цель была завязать дисскуссию с клиницистами, для которых мы в принципе и пишем наши протоколы. С Уважением.

[DrMario]

Онко-клиники развитых стран, практически не используют КТ протоколы без контрастного усиления.

Cross Cancer Institute, Edmonton, Alberta, Canada.
by Steven B. Halls, MD, FRCPC.

Для примера, вот ссылка: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выдержка: .....Our CT scanning practice at the Cross Cancer Institute, is primarily for Oncology. The diversity of our protocols is therefore smaller than a typical tertiary hospital. For example, we don't need "trauma" protocols, and we rarely do non-contrast-enhanced scanning. The few other protocols listed below, are not a complete description of our protocols. The list simply notes some concepts about a few of them....

Приведённая выше информация, только для примера. В интернете можно найти массу ссылок.


Bыдержки из ACR стандартов по введению контрастных веществ:

Рекоммендации по КТ шеи, брюшной и тазовых областей: ....intravenous contrast is recommended in patients without contraindications....

Общие рекоммендации по введению контрастных препaратов:

....Intravascular contrast media are used for a large variety of
imaging studies. The majority of intravascular contrastenhanced
imaging examinations involve iodinated contrast
material, but other intravascular agents may be used for
magnetic resonance imaging, ultrasonic imaging, and
angiography.....

....The goal of radiologists and other personnel administering
intravascular contrast material should be to utilize these
agents appropriately and properly so that imaging studies
are optimized and risk to the patient is minimized...

....IV. INTRAVASCULAR CONTRAST MEDIA
A. Iodinated
1. For specific details (e.g., nephrotoxicity and drug
interactions) refer to the ACR Manual on Contrast
Media, 4.1 edition....

....3. Patients considered likely to benefit from use of LOCM are those patients at increased overall risk for adverse effects. They include:
a. Patients with a history of any previous adverse effect from intravascular iodinated contrast material, with the exception of a sensation of heat, flushing, or a single episode of nausea or vomiting.
b. Patients with asthma.
c. Patients with previous serious allergic reactions to materials other than contrast agents.
d. Patients with known cardiac dysfunction, including recent or potentially imminent cardiac decompensation, dysrhythmias, unstable angina pectoris, recent myocardial infarction, and pulmonary hypertension.
e. Patients with renal insufficiency (particularly those with diabetes).
f. Patients with generalized debilitation as determined by a physician.
g. Patients at high risk for contrast extravasation.
h. Patients receiving contrast by power injector.
i. Any other circumstances in which, after due consideration, the radiologist believes there is a specific indication for the use of LOCM.
Examples include, but are not restricted to:
i. Patients at increased risk for aspiration.
ii. Patients who are very anxious about the contrast procedure or who request or demand the use of LOCM.
iii. Patients in whom the risk factors cannot be satisfactorily established....

Надеюсь что теперь все разногласия, вернее (misunderstanding) должны быть развеяны.

[FRSM]

Мы придерживаемся, в целом, следуюшего:

Prevention of Nephrotoxicity with Iodinated Contrast Media



A. Requirements for CREATININE testing prior to iodinated contrast media injections (for the purpose of reducing the chance of contrast-induced renal failure):

1. Patients > 50 years of age are to have a recent (within 30 days) serum creatinine prior to contrast injection.

2. Patients < 50 years of age do not require labs, UNLESS the patient has one or more of the following:

· An underlying medical condition that impairs the renal system

· Cancer

· Recently (within 30 days) had chemotherapy

· History of renal disease.

· Diabetes mellitus

· Receiving treatment with potentially nephrotoxic drugs

3. When clinical findings or history raise doubt about the patient’s current renal function, a STAT creatinine should be done prior to injecting contrast media.



B. If the serum creatinine is > 1.5 mg/dl, the referring clinician should be called and advised about alternative imaging approaches, such as MRI or a non-contrast CT. If the creatinine is > 1.5 but < 2.0 mg/dl, and the referring physician and radiologist have determined that a contrast-enhanced imaging study must be done to obtain critical medical information, the contrast may be given with the following precautions:

1. Patient should be pretreated with Mucomyst (N-acetylcysteine), either:

a. Orally, 600 mg twice daily on the day before and the day of the contrast imaging study, or

b. Intravenously, 150 mg/kg over 30 minutes before contrast administration, followed by 50 mg/kg over 4 hours.

2. Bicarbonate 150 mEq in 1000 cc D5W, 3 cc/kg bolus, then 1 cc/kg/hr x 6 hours.

3. Adequate patient hydration must be maintained.



C. Adequate patient hydration is important to minimize the risk of nephrotoxicity. Unless monitored by anesthesia, no patient receiving radiographic contrast should have NPO orders. If iodinated agents are used, the imaging study should be scheduled before the patient’s dialysis on the same day, or dialysis can be done within 24 hours after contrast injection.

Prevention of Allergic-Type Contrast Reactions



A. For patients receiving iodinated contrast media, obtain a complete history of allergies to medications and food, as well as previous reactions.

1. The patient is to fill in the attached questionnaire.

2. The technologist is to review the questionnaire with the patient prior to injection.

3. The questionnaire is part of the patient’s medical record. The Technologist is to complete the information regarding type and volume of contrast and reactions, then sign questionnaire, post injection

4. Non-Ionic contrast media is the preferred contrast for intravenous contrast injection.

For patients receiving gadolinium contrast media, ask about any prior reactions to dyes or contrast used in X-ray, CT, or MRI.



B. For patients receiving iodinated contrast media, pre-treatment to prevent or lessen reactions should be given under the following guidelines:

1. Patients with history of

· Prior mild contrast reaction

· Moderate or severe reaction to foods or medications. Moderate or severe reactions include any reaction more severe than itching and/or hives.

· Asthmatics, actively using inhalers or medications

Note: if an asthmatic patient is under the care of a pulmonary physician, check with their physician prior to prescribing steroids.

2. If a patient arrives without being pre-treated, it is preferable to reschedule the exam to allow steroid treatment. Alternative options are at the discretion of the Radiologist. If there is a history of moderate to severe contrast reaction, another radiological procedure (MRI, non-contrast CT, US or Nuclear Medicine) should be considered as an alternative

[DrMario]

Спасибо, так и я об этом тоже написал выше. Мне интересно, разве есть такой радиолог который возьмeт пациента на контрастирование не оценив риск нефротоксичности или не учитывая его общее клиническое состояние? Может вернёмся к основному вопросу данного форума: надо ли использовать контрастирование в онкологии?

[FRSM]

В Бейруте есть радиологи, прошедшие RCR подготовку: Ал-Кутуби и Хаддад, уверен Вы их знаете. Интересно, с чем они сейчас согласны, поинтересуйтесь (Владимир, если я не ошибаюсь...).

[DrMario]

Уважаемый коллега! Почему вас так тянет переходить на личности? И кто такой Владимир?????
Доктору М.Хаддад я могу передать привет от Вас, правда не знаю как Вас назвать. В отделении радиологии AUB MC (American University of Beirut Medical Center), пациенты с онкологией, в подавляющем большинстве, обследуются с в/в введением контраста. Специально дописываю для Вас: контраст вводится при отсуствии противопоказаний; у пациентов с дискутабельным статусом, решение принимается индивидуально после взвешивания всех рисков. (См. всё написанное выше).

Бог мой, я до сих пор не понимаю Вашу точку зрения, Вы считаете что онко- пациентов надо обследовать без контраститования? Или Вас не устраивает страна где я на данный момент работаю? Ссылку на Онко- клинику и их стандарты в Канаде я уже приводил, надеюсь Вы считаете Канаду достаточно цивилизованной страной, я имел честь там проходить часть своей специализации. Или тот факт; что считая данный форум "чисто" врачебным; я не написал сразу: контраст надо вводит только после оценки состояния пациента; уровня креатиниа, анамнеза диабета, кардио- заболеваний и т.д. Справедливо считая что такой подход это стандарт который подразумевается сам собой, также как когда хирург пишет: я выполнил лапаротомию, он не бyдет писать: я сначала обработал кожные покровы антиспетиками и т.д., это и так понятно.

Наша дискуссия, на мой скромный взгляд, перешла из научного спора о целесообразности контрастирования при онкологии, в сферу личных амбициий (простите меня если я не прав). И я думаю что это никому не интересно; во всяком случае мне лично. Если есть желание пообщатся исключительно по Радиологии и Медицине, всегда буду рад такому общению. С Уважением к Вам и всем участникам форума.

[FRSM]

Спасибо, уважемый коллега! "Сыр-бор" разгорелся в связи с содержанием Вашего поста 4. А именно из-за рекомендации вводить в/в контраст "ВСЕГДА" и заявления, что за невведение контраста б-м с епигастральной болью (не онкологическим), радиолог будет осуждён и потеряет лицензию. ИМХО, перебор.

В последствии Вы обьяснили свою позицию, согласен, что особой разницы в используемых гайдах нет.

Практика UK излагается в ключевом документе: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и прекрасном руководстве: Textbook of Contrast Media
by Peter Dawson; David O. Cosgrove; Ronald G Grainger

В принципе, вроде бы порядка 10-15% пациентов, которым нужно было бы дать контраст, его не получают (цифра спорная).

Что же касается медико-юридических аспектов, то ету тему лучше, мне кажется, не затрагивать по массе, надеюсь, известных Вам причин.

Что же касается Владимира, если ошибся, приношу извинения, он парень приятный.

[DrMario]

Ну слава богу что разобрались! Надеюсь на взаимоприятное и полезное общение.