#1
|
|||
|
|||
Двойня. Гиперкоагуляция? Повышение АД
Добрый вечер! Заранее благодарю за помощь. Постаралась описать как можно подробнее, извините, если лишняя информация.
Я, женщина, 28 лет, рост 175 см, вес до беременности 60 кг. Соматический анамнез: хр.тонзиллит, ХАИТ с 2008 года, принимаю L-тироксин 50 мкг; хр.пиелонефрит, обострялся однократно в 2012 году. Гинекологический анамнез: Менструации с 12 лет, по 5-7 дней, через 25 дней, умеренные, безболезненные, цикл регулярный; миома матки, носитель ВПЧ с января 2016 г. Беременность вторая.Первая - в сроке 15 недель в сентябре 2016 года, ангидрамнион, замершая…С 11 недель беременности начались кровотечения, дважды очень обильные, в промежутках от мажущих выделений до умеренных, сохранялись до 15 недель, когда ребенок погиб. Более подробно по ссылке: https://forums.rusmedserv.com/showth...7&goto=newpost В июне 2017 г. на УЗИ был обнаружили скудный фолликулярный аппарат, сдала АМГ <0,15, ФСГ 15, решили не откладывать беременность. Предгравидарная подготовка: Ангиовит 3 мес, Ультра-Д 1 мес, Дюфастон во 2 фазу цикла. Беременность наступила во второй цикл планирования. Последняя менструация 17.08.2017, овуляция 26.08.17 (подтвержденная УЗИ), 03.09.17 начались мажущие выделения(в это время принимала дюфастон 10мг*2р/сут), был назначен Транексан, вместо Дюфастона - Крайнон, выделения прекратились. Так же принимала Метипред до 8 недель, Фемибион, Диаспорал Магний. После этого беременность протекала без особенностей. На УЗ-скрининге в 12-13 недель определили дихориальную, диамниотическую двойню. С самого начала беременности контролирую показатели гемостаза, из-за негативного опыта. 06.09.17 Д-димер 131,1 нмоль/л (N 0-500); АЧТВ 34,1(N 24-39); МНО 1,14 (N 0,75-1,3); ПТИ 89,5 (N 80 - 120); ПО 1,12 (N 0,8-1,3). 27.09.17 Д-димер 107,2 нмоль/л (N 0-500); АЧТВ 29,9(N 24-39); МНО 1,18 (N 0,75-1,3); ПТИ 86,9 (N 80 - 120); ПО 1,15 (N 0,8-1,3); Фибриноген 2,8 г/л ( N 1,8-4). 09.11.17 Д-димер 333,9 нмоль/л (N 0-500); АЧТВ 30,6(N 24-39); МНО 1,01 (N 0,75-1,3); ПТИ 98,8 (N 80 - 120); ПО 1,01 (N 0,8-1,3); Фибриноген 4,1 г/л ( N 1,8-4); тромбиновое время 13,9 сек (N 12-17). 17.12.17 Д-димер 1005 нмоль/л (N 0-900); АЧТВ 22 (N 24-39); МНО 0,986 (N 0,75-1,3); ПТИ 101,2 (N 80 - 120); ПО 0,988 (N 0,8-1,3); Фибриноген 3,91 г/л ( N 1,8-4); тромбиновое время 13,7 сек (N 12-17). После последнего анализа пошла к гематологу, меня насторожил скачок D-димера и изменение АЧТВ. Гематолог не увидела ничего страшного, сказала можно продолжить Курантил и пересдать через несколько дней кровь. 22.12.17 Д-димер - 1200, РФМК - 14, АЧТВ 22 (сдавала в другой лаборатории, результаты узнавала у врача по телефону). По телефону доктор сказала, что необходимо начать прием аспирина 75 мг/сут и необходимо подобрать дозу НМГ в стационаре. На настоящий момент срок 18 - 19 недель. Периодически повышается АД до 130/80 ( до беременности давление 110-120/70) Последнее узи 18.12.17: Двойня дихориальная, диамниотическая, размеры 1 плода соответствуют 18-19 неделям, размеры 2 плода соответствуют 19 неделям. Плацента без изменений, кровоток не смотрели. Не увидели полость прозрачной перегородки у обоих плодов, сказали, что возможно, еще рано. Из лекарственных средств принимаю: с крайнона перехожу на Утрожестан 600, Курантил 75 мг/сут (около месяца), Фемибион II, L-тироксин 50 мкг/сут; йодомарин 200 мг/сут. Вопросы: 1) Насколько критична ситуация с коагулограммой? 2) Нужны ли НМГ? 3) Какие показатели коагуляции мне необходимо контролировать, чтобы не пугать себя лишними анализами? 4) Прокомментируйте, пожалуйста, получаемую мной лекарственную терапию; 5) Насколько опасна ситуация с отсутствием полости прозрачной перегородки? P.S. С темой "исследование гемостаза" ознакомилась, уточняю из-за отягощенного анамнеза и многоплодной беременности |
#2
|
||||
|
||||
1. Вообще не критична, ее не надо сдавать во время беременности.
2. Вряд ли. 3. Никакие. В связи с многоплодной беременностью совершенно точно нужен будет препарат железа, лучше двухвалентного, со второй половины срока, для профилактики анемии, которая иначе точно случится.
__________________
С уважением, Ольга Ивановна Беловежец |
#3
|
|||
|
|||
Для утрожестана не увидела показаний.
Курантил не нужен. ТТГ какой? |
#4
|
|||
|
|||
Спасибо за ответ. ТТГ сначала был 2,9, я немного повысила дозировку, последний анализ от 09.11.17 0,56.
По поводу утрожестана: его назначение аргументируют как средство профилактики ИЦН. На последнем УЗИ шейка,измеренная трансвагинально 4,0*3,5 см, вн.зев закрыт. Подскажите, целесообразно ли принимать аспирин для профилактики эклампсии? |
#5
|
|||
|
|||
Спасибо за ответ. Ольга Ивановна, по Вашему мнению необходим ли аспирин для профилактики эклампсии? И еще вопрос: при дихориальной диамниотической двойне когда необходимо начинать смотреть кровоток на УЗИ?
|
#6
|
|||
|
|||
Препараты прогестерона не профилактирует ИЦН при многоплодный беременности, поэтому в утрожестане нет смысла.
Профилактика преэклампсии нужна у пациенток с высоким риском её развития, вы не из их числа. Кровоток смотрят при скрининговых УЗИ при любой беременности. |
#7
|
|||
|
|||
Добрый вечер! На данный момент 21 неделя беременности. Вчера получила результат бак.посева из цервикального канала от 11.12.17: Enterococcus faecalis обильный рост более 10^6, чувствителен к бензилпенициллину, левофлоксацину, линезолиду, фосфомицину; резистентен к азитромицину, цефтриаксону; Candida albicans умеренный рост 10^4 - 10^5, чувствителен к вориконазолу, итраконазолу, клотримазолу, нистатину, флуконазолу; умеренно-устойчив к кетоконазолу. Мазок от этого же числа: споры +, лейкоциты 10-15, флора смешанная, преобладает бациллярная. ПЦР на инфекции ( хламидии, микоплазмы, трихомонады, уреаплазмы, гоннокок) сдавала и на этапе планирования беременности и во время беременности, все отрицательно.Сегодня сдала кровь ОАК 11.01.18: лейкоциты 12,36, нейтрофилы 81,1 ( норма до 79 %), СОЭ 30, эритроциты 3,98, гемоглобин 121. С-реактивный белок 11.01.18 - 6,77 ( норма 0-5).
Периодически возникает дискомфорт во влагалище и небольшой зуд (каждые две-три недели). Есть склонность к запорам, при необходимости принимаю дюфалак. Возник ряд вопросов. Заранее благодарна за внимание и ответы. 1) Насколько опасен энтерококк в посеве? 2) Необходимо ли проводить системное лечение антибиотиками? Если да, то какими? 3) Какие препараты для местного лечения выбрать? 4) Нужны ли пробиотики? 5) И по поводу С-реактивного белка: нашла информацию, что повышение его может быть предиктором преждевременных родов и преэклампсии, насколько опасны мои значения? |
|
#8
|
|||
|
|||
1. Не опасен
2. Нет 3. Противогрибковые (Клотримазол, например) 4. Нет 5. Не опасны, повышение связано с беременностью. |
#9
|
|||
|
|||
|
#10
|
|||
|
|||
Добрый день! На данный момент 23 недели беременности, с 18.01.18 нахожусь на лечении в ОПБ по поводу угрозы (беспокоил сильный непрекращающийся тонус и боли). 19.01.18 был взят мазок и посев из ц/канала.Мазок: лейкоциты в шейке до 100, во влагалище 70-80, эпит.много, флора бац.обильная, обнаружен мицелий. Посев пока не готов. Пересдавала посев до поступления в стационар 11.01.18- было все чисто. При осмотре врач говорит,что шейка мягковата и длиной 2 см, по УЗИ шейка 4,2*2,9см, вн.зев расширен до 14 мм, норма пишет до 13 мм(что меня смутило).В ОАК : лейкоциты 8,0, СОЭ 14, C-реактивный белок отр.Субъективно меня беспокоит небольшой дискомфорт во влагалище, выделения умеренные. Я в панике из-за этих лейкоцитов, очень боюсь восходящей инфекции. Врач предлагает санацию тержинанон, внутрь Вильпрафен, затем наложение пессария. Подскажите,пожалуйста, какое лечение предпочтительно в моем случае? И насколько эффективен пессарий при многоплодной беременности? И как снизить риск инфицирования плодов?
|
#11
|
|||
|
|||
Здравствуйте.
Достаточно местного лечения, вильпрафен не нужен. Пессарий не имеет доказанной эффективности. |
#12
|
|||
|
|||
Добрый вечер! По прежнему нахожусь в стационаре по поводу угрозы, тонуса на данный момент почти нет. Стали беспокоить жидкие выделения из влагалища утром и в середине дня. Пожаловалась врачу. Взяли мазок на кристаллизацию - отрицательный, амниотест( нитразиновый тест, насколько я понимаю) положительный. Из дома привезла амниоквик - тоже отрицательный. По УЗИ у первого плода, который расположен ниже, количество вод на нижней границе и есть взвесь в околоплодных водах. На основании амниотеста и УЗИ, мне провели профилактику РДС дексаметазоном по 8 мг трехкратно с интервалом в 8 ч. Последний укол был сегодня 24.01.18 в 6 утра. В 11 дня у меня поднялась температура 37,6. В утреннем оак лейкоцитоз 20,0 со сдвигом влево, СОЭ 10, С-реактивный белок отрицательный.Предыдущий оак был 19.01.17 лейкоциты были 8,0. Меня перевели в бокс, поставили диагноз ВУИ, обострение хр.фарингита, хотя со стороны носоглотки меня абсолютно ничего не беспокоит. В 21.00 температура 37,1. Подскажите, пожалуйста, возможна ли такая реакция со стороны лейкоцитов и температуры из-за введения дексаметазона? Если все-таки это ВУИ, как это подтвердить и как лечить? Я так понимаю этот диагноз мне ставят только на основании взвеси в околоплодных водах. Спасибо заранее за ответ
|
#13
|
||||
|
||||
такая реакция со стороны лейкоцитов и температуры из-за введения дексаметазона
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#14
|
|||
|
|||
Вадим Валерьевич,спасибо огромное за такой оперативный ответ. Подтвердили мои сомнения, я успокоилась.
|
#15
|
|||
|
|||
Добрый день, уважаемые доктора! Я опять за советом. До сих пор нахожусь в перинатальном центре на лечении, лейкоциты снизились до 7,6, срок беременности 23-24 недели.Стала отмечать снижение двигательной активности плодов, особенно того, который раньше был более активный. Вчера сказала об этом дежурному врачу, меня отправили на допплерометрию. В итоге индексы резистентности в маточных артериях 0,35 и 0,36, в артериях пуповины 0,50 и 0,51. Врач УЗИ сказала с невозмутимым лицом - нарушения кровотока 2 ст. До этого допплер был 24.01.18, на словах сказали все хорошо, числовых значений я не знаю. Я полночи в слезах провела, дежурный врач сказала спасать здесь пока некого, мы их не выходим, как Бог даст. Сегодня направили на контроль кровотока, цифры не сильно изменились- маточные артерии 0,36, 0,37; артерии пуповины 0,48; 0,51. Но другая врач уже сказала,что у меня индексы ниже нормы и это не так страшно и критично, как повышение резистентности, и сказала, что в моем случае это вариант нормы. Скажите, кто из них прав? Что мне делать дальше? Можно как-то повлиять на эту ситуацию?
P.S. Забыла написать- из лечения получаю утрожестан 200/200, снижаем до 200, по фетометрии отклонений нет, размеры соответствуют сроку беременности |