|
#1
31.03.2023, 13:41
|
||||
|
||||
|
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Клинические подходы к врожденному (первичному) синдрому удлиненного QT [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] (Krahn AD, et al. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8(5):687–706) Измерение и нормы. Простейшее измерение QT, если ЧСС между 65 и 90. Интервал QT должен быть меньше половины предшествующего интервала R-R. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] На рисунках RR показан не совсем правильно, т.к. оценивать нужно предшествующий интервал RR. Измерение интервала QT и его корректировка по ЧСС, полу и удлинению QRS - большая проблема в электрокардиографии. Проблемы: А. Определить конец зубца Т часто сложно, а иногда невозможно. При возникновении сложностей с оценкой окончания QT: 1. Если зубец T и зубец U накладываются друг на друга или не могут быть разделены [зубец/волна U не входит в интервал QT], рекомендуется измерять интервал QT в отведениях, не показывающих зубцы U, часто в aVR и aVL, или удлинять наклон зубца T, рисуя касательную к самой крутой части спуска, пока она не пересечет сегмент TP (или базовую линию). Следует признать, что определение окончания зубца T таким образом может привести к недооценке интервала QT. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] 2. Касательная техника (на рисунке ниже слева): конец зубца Т — это точка, где касательная к самой крутой точке терминального отдела зубца Т пересекается с изоэлектрической базовой линией. Пороговая техника (на рисунке ниже справа): окончанием зубца Т является пересечение терминального отдела зубца Т с изоэлектрической базовой линией; когда он прерывается зубцом U, он определяется как надир между зубцами Т и U (цитируется по Krahn AD, et al. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8(5):687–706). Следует признать, что определение окончания зубца T таким образом так же может привести к недооценке интервала QT. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] 3. Множества синхронных во времени отведений ЭКГ могут быть дополнительным помощником для облегчения измерения интервала QT и проверки начальной и конечной точек интервала QT. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Б. Выбор подходящего отведения (отведений), в котором следует измерять интервал QT. При измерении интервала QT в отдельных отведениях следует использовать отведение с самым длинным интервалом QT. Обычно это V2 или V3. Отведение с самым ранним началом комплекса QRS может отличаться от отведения с самым поздним окончанием зубца T. Измерение истинной продолжительности интервала QT на ЭКГ иногда требует одновременного исследования всех отведений для определения самой ранней и самой поздней реперных точек. В. Корректировка интервала QT при широком комплексе QRS и в зависимости от пола и частоты сердечных сокращений (ЧСС): 1. Широкий QRS. При нарушениях внутрижелудочковой проводимости расширяется комплекс QRS, что может приводить к ошибочным измерениям QT и выводам об удлинении QT. В таких случаях можно использовать интервал JT и стандарты, которые установлены специально для этого интервала. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] 2. Пол. Многие исследования показали, что интервал QT длиннее у женщин молодого и среднего возраста, чем у мужчин. Женщины, как правило, считаются более склонными к злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. Гендерные различия проявляются в подростковом возрасте, когда у мальчиков укорачивается скорректированный по частоте интервал QT, возможно, из-за влияния тестостерона, а у девочек он практически не изменяется. Гендерная разница в различных исследованиях варьируется от 6 до 10 мс в старших возрастных группах и от 12 до 15 мс у молодых людей. Гендерная разница интервала QT становится незначительной после 40 лет и практически исчезает у пожилых мужчин и женщин. Следующие нормальные пределы предлагаются в качестве практического компромисса для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин и женщин: удлиненный интервал QT: женщины, 470 мс или более; мужчины, более 450 мс; и укороченный QT: женщины и мужчины, 390 мс или короче. 3. ЧСС. Было предложено много формул для корректировки интервала QT по частоте. Наиболее широко используется формула, полученная Базеттом (англ. Henry Cuthbert Bazett; 1885–1950) в 1920 г. на основе измеренных интервалов QT у 39 молодых людей. Эта процедура корректировки делит измеренный интервал QT на квадратный корень из интервала RR (предшествующего QT), чтобы получить значение, скорректированное по ЧCC. В формуле, предложенной Фридериком (или Фридерисией, датский: Louis Sigurd Fridericia; 1881—1947) также в 1920 г., используется кубический корень из RR. Формула Базетта имеет сильную положительную остаточную корреляцию, а формула Фридерика имеет отрицательную корреляцию с ЧСС, и скорректированные значения интервала QT могут быть существенно ошибочными, особенно когда ЧСС высока. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] QT в миллисекундах, RR в секундах, RR измеряется предшествующий QT. Формулы конца 20 века для корректировки интервала QT в виде линейной или степенной функции ЧД или частоты сердечных сокращений для взрослых и для детей эффективно устраняют зависимость скорректированного интервала QT от частоты, и они явно предпочтительнее формул Базетта и Фридерисии. Для коррекции ЧСС при измерении QT рекомендуется использовать функции линейной регрессии (Саги / Sagie [Alexander Sagie, родился в 1954], иначе Фрамингемской) 1992 года, а не формулу Базетта, и чтобы метод, используемый для коррекции частоты, был указан в отчетах по анализу ЭКГ. Наиболее точная формула для коррекции QT по ЧСС – формула линейной регрессии (Саги или Фрамингемская): QTlc: = QT + 0.154 (1 - RR) Формула для коррекции при использовании JT: JTc = QTc – QRS + 3 ms Коррекцию частоты интервала QT не следует предпринимать, когда вариабельность интервала RR велика, как это часто бывает при фибрилляции предсердий, или когда идентификация конца зубца Т ненадежна. По формулам коррекции существует важное но: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Компьютерный анализатор ЭКГ может выдавать в заключении разные варианты коррекции QT. Буковка после означает формулу расчета. Формула линейной регрессии точнее измеряет QTc при ЧСС вне диапазона 55-80, НО для нее мало или вообще нет накопленных данных (исследований) по трактовке, особенно применительно к прогнозу (!). Т.е. для выводов по влиянию на прогноз, включая лечение, нужно поглядывать и на расчеты по Базетту, включая накопленный багаж знаний применительно к разным формулам. Ручной или компьютерный? Обязательна ручная перпроверка (начало, окончание) всех компьютерных измерений, в т.ч. на Холтере. Но ручное измерение тоже не идеально: если посадить несколько измеряльщиков – тоже будет много ошибок (в таких случаях компьютер даже выигрывает – более стабильные и повторяемые измерения). [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Несмотря на то, что риск внезапной смерти возрастает с увеличением продолжительности интервала QT, существует важное перекрытие диапазонов QT для здоровых нормальных людей и людей с генетическими отклонениями [риск возрастает от QT больше 430 мс, а норма заканчивается на 450 мс у мужчин и 470 мс у женщин]. FDA для фармацевтической промышленности рекомендуют сообщать о 3-х уровнях тяжести для корригированного по ЧСС интервала QT при рассмотрении возможных эффектов удлинения интервала QT из-за лекарств: менее 350 мс, более 480 мс и более 500 мс. (с) При цитировании просьба ссылаться на автора: Корзун А.И., QT, 2023. |
|
#2
31.03.2023, 13:48
|
||||
|
||||
|
Классификация.
По клиническому течению. 1. изолированное удлинение интервала QT (40%); 2. синкопе с удлинением интервала QT (38%); 3. синкопе без удлинения интервала QT (11%); 4. скрытая форма – «немое», латентное течение (11%), которая предполагает наличие высокого риска синкопе и ВСС без каких либо очевидных фенотипических проявлений заболевания (т.е. нет удлинения QT на ЭКГ). Последний можно с высокой вероятностью диагностировать только ретроспективно, после внезапной смерти родственников пробанда, считавшихся ранее практически здоровыми. По этиологии. 1. Первичный (врожденный, генетический). 2. Вторичный, т.е. обусловленный факторами, удлиняющими QT. По генотипам (первичный), с указанием частоты встречаемости. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] 80-90% приходится на первые 3 генетические варианта синдрома. |
|
#3
31.03.2023, 13:49
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Клинические факторы (вторичное удлинение QT или утяжеление врожденного синдрома), связанные с удлинением QTc и/или Пируэтной тахикардией (TdP)
В таблицах жирным шрифтом выделены клинические факторы, которые не только удлиняют QT, но еще и имеют связь с возникновением пируэтной тахикардии (TdP) Таблица обновлена в мае 2024 (добавлена склеродермия). ВЕГЕТАТИВНАЯ (АВТОНОМНАЯ) НЕРВНАЯ СИСТЕМА (СИМПАТИКА И ПАРАСИМПАТИКА)
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАССТРОЙСТВА
ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЭКЗОГЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
АУТОИММУННЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ПРОЦЕССЫ
РАЗНОЕ
Источник: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и собственные данные. |
|
#4
31.03.2023, 17:20
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Особенности ЭКГ (паттерны)
Паттерны QT и ST-T сильно различаются у разных генотипов LQTS. Zhang L и коллеги (Circulation. 2000;102:2849–55) описали 10 различных паттернов ST-T в первых 3 генотипах синдрома (4 в LQT1, 4 в LQT2 и 2 в LQT3), и эти паттерны присутствовали у большинства пациентов с генотипом LQTS. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] LQT1 паттерны: а. Инфантильный тип ST-T. b. Широкий зубец Т. c. Нормальный зубец Т. d. Позднее начало нормального зубца Т. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] LQT2 паттерны: а. Явный раздвоенный зубец Т b. Минимально раздвоенный зубец Т со вторым компонентом на вершине зубца Т в конечностных и прекардиальных отведениях. c. Минимально раздвоенный зубец Т со вторым компонентом на нисходящем склоне зубца Т, лучше всего виден в нижних и средних прекардиальных отведениях. d. Низкоамплитудный раздвоенный зубец Т со вторым компонентом, слитым с зубцом U. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] LQT3 паттерны: а. Пиковый/двухфазный зубец Т с поздним началом. b. Асимметричный пик зубца T. Чувствительность и специфичность идентификации генотипа кардиологами по ЭКГ
При LQT3 паттерн высоко специфичен, правда, при не очень высокой чувствительности. Иными словами определение типа LQTS по ЭКГ сопряжено с высокой вероятностью ошибки и не должно быть решающим в диагностике. |
|
#5
14.05.2024, 16:11
|
||||
|
||||
|
Врачи, которые занимались изучением QT:
Henry Cuthbert Bazett; 1885–1950 Профессор физиологии Пенсильванского университета [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Louis Sigurd Fridericia; 1881—1947 Профессор гигиены, Дания [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Alexander Sagie; родился в 1954 С 1994 Медицинский центр Рабина, электрокардиография, директор эхолаборатории и клапанной клиники; С 2002 Профессор Медицинского центра Эдит Вольфсон, Тель-Авив, Израиль [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Peter J. Schwartz; родился в ?? Профессор и заведующий кафедрой кардиологии Университета Павии; директор Школы кардиологии и директор отделения кардиологии факультета молекулярной медицины того же университета; руководитель отделения коронарной терапии в клинике Фонда IRCCS, Сан-Маттео, Павия (Италия); экстраординарный профессор внутренней медицины в Стелленбосском университете Председатель и сопредседатель Рабочей группы по аритмиям Европейского общества кардиологов в 1988-1992 годах [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Братья Brugada слева направо: Josep (р. 1958), Ramon (р. 1966) и Pedro (р. 1952) [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Педро Бругада изучал медицину в Барселонском университете с 1969 по 1975 год, затем работал в различных испанских больницах. С 1979 по 1980 год он провел исследовательскую стажировку в Лимбургском университете, а в 1982 году получил степень доктора философии в области кардиологической электрофизиологии. С 1982 по 1990 год он возглавлял Лабораторию клинической электрофизиологии Маастрихтской университетской больницы, а с 1988 по 1990 год он также был заведующим отделением ишемической болезни сердца в том же учреждении. В 1991 году Бругада переехал в Аалст, где до 2006 года возглавлял отдел электрофизиологии в Онзе-Ливе-Врувзикенхейсе. С 2006 года он возглавляет Центр управления сердечным ритмом UZ в Брюсселе. Хосеп Бругада изучал медицину в Барселонском университете до 1982 года, после чего получил докторскую степень в 1987 году. После пребывания в Университете Монпелье с 1988 по 1991 год он работал профессором кафедры физиологии Лимбургского университета (Маастрихт). В 1997 году Бругада стал доцентом Барселонского университета, а с 2009 года - профессором. С 2007 по 2009 год он был президентом Европейской ассоциации сердечного ритма Европейского общества кардиологов. В 1992 году братья Педро и Хосеп Бругада описали восемь пациентов, которые были успешно реанимированы после остановки сердца, и все они показали особую форму блокады правой ножки пучка Гиса на ЭКГ, но в остальном не имели никаких признаков органического заболевания сердца (P. Brugada, J. Brugada: Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. In: Journal of the American College of Cardiology. Band 20, Nummer 6, November 1992, S. 1391–1396). |
|
#6
14.05.2024, 16:19
|
||||
|
||||
|
Обследование
Диагноз LQTS привязан к шкале диагностических критериев LQTS (также известной как «шкала Шварца»), которая является важным инструментом для первоначальной клинической оценки пациентов с подозрением на LQTS (см. таблицу ниже). Она состоит из данных ЭКГ, клинического анамнеза и семейного анамнеза. Важно отметить, что результаты ЭКГ следует интерпретировать при отсутствии препаратов, удлиняющих интервал QT, или других обратимых причин. Показатель Шварца в размере ≥3,5 имеет специфичность 99% (с чувствительностью от 19% до 36%) для диагностики LQTS. Консенсусные рекомендации экспертов Общества сердечного ритма, Европейской ассоциации сердечного ритма и Азиатско-Тихоокеанского общества сердечного ритма указывают, что LQTS определенно диагностируется при показателе Шварца ≥3,5, наличии патогенного варианта или повторных измерениях интервала QTc ≥500 мс при отсутствии препаратов, удлиняющих интервал QT, хотя целесообразно привлечение эксперта-генетика если диагноз LQTS в первую очередь основан на генетических результатах. Важным соображением является то, что пациенты, у которых диагностирован «приобретенный» LQTS, на самом деле могут иметь врожденный LQTS, который маскируется препаратами, удлиняющими интервал QT. В международной когорте пациентов с очевидным приобретенным LQTS около четверти пациентов (!) имели патогенный вариант гена LQTS. Следовательно, пациентов даже с явно приобретенным LQTS следует обследовать после прекращения приема препарата. Анамнез и наследственность Анамнез тщательно собирается с прицелом на подтверждение/исключение критериев Шварца (см. ниже) для последующей диагностики. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Рецидивирующие обмороки, вызванные TdP часто описываются у пациентов с LQTS. Классически эти эпизоды провоцируются физическими упражнениями (особенно плаванием) у пациентов с LQT1 и внезапными слуховыми раздражителями (такими как будильники) при LQT2. Кроме того, эпизоды могут также возникать в условиях эмоционального стресса (для LQT1, LQT2 и LQT3), во время сна или покоя, но без пробуждения (особенно для LQT3), или в послеродовом периоде для пациенток с LQT2. У пациенток с обмороками необходима детальная клиническая оценка, чтобы дифференцировать вероятные кардиогенный обморок с синкопами, вызванный другими потенциальными причинами, такими как вазовагальный обморок. Другие клинические проявления у пациентов с LQTS включают судороги, предсердные аритмии и внезапную сердечную смерть или реанимированную остановку сердца. Существует также заметная схожесть между LQTS и эпилепсией. Это особенно верно для пациентов с LQT2, у которых имеются специфические варианты KCNH2, и признано, что нарушение гомеостаза калия в гиппокампе может привести к эпилептической активности. Нарушения сердечной реполяризации, наблюдаемые при LQTS, могут также влиять на предсердия. Следовательно, существует повышенный риск предсердных аритмий, хотя это наиболее очевидно для пациентов в возрасте до 60 лет с LQT3. LQTS также может быть выявлен после реанимации при остановке сердца или при вскрытии после внезапной сердечной смерти, что поддерживает развитие программ популяционного скрининга. Наконец, с появлением генетического тестирования значительная часть пациентов теперь не имеет симптомов на момент клинического диагноза. Этот сдвиг в диагностической парадигме контрастирует с первоначальным исследованием Международного реестра LQTS, в котором была изучена группа пациентов и членов их семей с относительно тяжелым генотипом заболевания. Диагностические нагрузочные пробы Провокации В случаях диагностической неопределенности провокационные тесты часто помогают идентифицировать носителей вариантов генов. Провокационные тесты на LQTS включают оценку реполяризации в ответ на вегетативные изменения, особенно во время ускорения и замедления сердечного ритма. Хотя известно, что на интервалы QT и QTc влияют изменения частоты сердечных сокращений у нормальных людей, у пациентов с LQTS часто наблюдается неадаптивная реакция реполяризации. Тестирование с физической нагрузкой при LQTS позволяет провести расширенную оценку изменений QT и зубца Т во время фаз ускорения и замедления. Результаты были описаны для различных форм тестов с физической нагрузкой, включая стандартный или модифицированный тест на беговой дорожке по протоколу Брюса и тест велоэргометрии. Описан протокол измерения QT независимо от режима упражнений (см. таблицу ниже). Хотя были исследованы различные показатели реполяризации, мерой, имеющей наивысшую диагностическую ценность во время тестов с физической нагрузкой, является интервал QTc при 4-минутном восстановлении (см. таблицу), с интервалом QTc ≥445 мс, обеспечивающим 90% чувствительность и 90% специфичность для диагностики LQTS, или интервалом QTc ≥480 мс, обеспечивающим 36% чувствительность и 100% специфичность для диагностики LQTS. Последнее пороговое значение было включено в обновленный вариант Оценка Шварца для диагностики LQTS, хотя следует отметить, что этот показатель валидирован только для пациентов с LQT1 и LQT2. Важно отметить, что удлинение интервала QTc во время восстановления после нагрузки подтверждено у детей с LQTS, хотя рекомендуемая продолжительность мониторинга восстановления больше (оптимальное измерение интервала QTc >460 мс при 7-минутном восстановлении), могут наблюдаться изменения интервала QTc во время тренировки и восстановления. Также полезно для различения вариантов LQTS, что у пациентов с LQT1 наблюдается наибольшее увеличение интервала QTc во время тренировки с постепенным укорочением во время восстановления, тогда как у пациентов с LQT2 интервал QTc укорачивается во время тренировки с постепенным удлинением во время восстановления. Следовательно, различия в интервале QTc во время пиковой нагрузки или при 1-минутном восстановлении могут помочь дифференцировать LQT1 и LQT2. Резкое вставание из положения лежа на спине также может привести к изменениям интервала QTc, что можно выполнить в клинике или включить в стандартную нагрузочную пробу (см. таблицу). У пациентов с LQTS наблюдается как немедленное, так и длительное увеличение QTc интервала по сравнению с контрольными субъектами (см. таблицу). В целом, мерой с наибольшей диагностической ценностью во время теста стоя является интервал QTc во время максимального растяжения QT (определяемый как время, когда конец зубца T приближается к следующему зубцу P, вызванному укорочением интервала R-R без достаточного укорочение интервала QT), с удлинением QTc длительностью 490 мс, обеспечивающим чувствительность 92% и специфичность 79% для диагностики LQTS. Однако этот показатель не валидизирован у детей, т.к. резкое вставание может привести к увеличению интервала QTc до 80 мс, даже у здоровых детей. Изменения частоты сердечных сокращений и реполяризации также описаны при фармакологической провокации адреналином (см. таблицу ниже). Однако реакция сердечного ритма на адреналин может быть вариабельна, а индукция желудочковой бигеминии или заметные изменения морфологии зубца Т могут отрицательно повлиять на интерпретацию теста. Таким образом, полезность теста с провокацией адреналином в качестве самостоятельного диагностического инструмента для LQTS ограничена, хотя и может следует рассматривать у пациентов, которые не могут выполнять физические упражнения. Активный умственный стресс, такой как мысленная арифметика, также может провоцировать изменения реполяризации у пациентов с LQTS. Однако в настоящее время не существует универсального соглашения относительно времени измерения QT, в то время как влияние базового образования и владения языком может еще больше исказить результаты. Тест на активный психический стресс требует стандартизации и клинической проверки. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Генетическое тестирование Генетическое тестирование рекомендуется лицам с ≥3 баллов по шкале Шварца [Schwartz PJ, Crotti L, Insolia R. Long-QT syndrome: from genetics to management. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868–877, Hofman N, Wilde AA, Kääb S, et al. Diagnostic criteria for congenital long QT syndrome in the era of molecular genetics: do we need a scoring system? Eur Heart J. 2007;28:575–580, Napolitano C, Priori SG, Schwartz PJ, et al. Genetic testing in the long QT syndrome: development and validation of an efficient approach to genotyping in clinical practice. JAMA. 2005;294: 2975–2980], хотя выявление генетического варианта колеблется от 50% до 80% случаев в зависимости от вероятности предварительного тестирования [Taggart NW, Haglund CM, Tester DJ, Ackerman MJ. Diagnostic miscues in congenital long-QT syndrome. Circulation. 2007;115:2613– 2620, Tester DJ, Will ML, Haglund CM, Ackerman MJ. Effect of clinical phenotype on yield of long QT syndrome genetic testing. J Am Coll Cardiol. 2006;47:764–768, Hofman N, Tan HL, Alders M, et al. Yield of molecular and clinical testing for arrhythmia syndromes: report of 15 years’ experience. Circulation. 2013;128:1513–1521]. Кроме того, генетическое тестирование рекомендуется бессимптомным пациентам с удлинением QT на ЭКГ > 480 мс для детей и подростков и > 500 мс для взрослых в отсутствие клинических состояний, которые могут удлинять QT (например: электролитные нарушения, гипертрофия, блокада ножек пучка Гиса и др.). Тестирование рекомендуется и членам семьи пациента, у которого была выявлена причинная мутация. Генетическое тестирование можно рассмотреть для бессимптомных пациентов с идиопатическим удлинением QT на ЭКГ > 460 мс для детей и подростков и > 480 мс для взрослых. Различия в доступности и стоимости генетического тестирования представляют собой потенциальные барьеры для использования. |
|
#7
15.05.2024, 17:00
|
||||
|
||||
|
Диагностическое значение различных видов обследования
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] По таблице видно, что идеального способа диагностики LQTS нет. Генетическое обследование, если оно положительное, то точно подтверждает диагноз (специфичность), но если оно отрицательное, то существует еще 20%, вероятно, не выявленных генотипов (чувствительность генетического тестирования равна лишь 80%). Кроме критериев Шварца и генотипирования целесообразно широко использовать ортостатическую ЭКГ пробу, как обладающую высокой чувствительностью. Кроме того видно, что число обследованных во многих исследованиях LQTS не велико. Возможное дополнительное обследование ЭхоКГ (УЗИ сердца) Хотя это и не является необходимым для постановки диагноза, базовая эхокардиограмма должна быть выполнена всем пациентам, у которых оценивается LQTS, для исключения структурного заболевания сердца. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру Холтер важен не столько для QT, сколько для выявления брадикардии и альтернации Т (т.е. дополнительных баллов по Шварцу). Если идет поиск преходящего удлинения QTc, то важно: оценивать корригированный (в иделае по формуле Саги), при отсутствии вариабельности RR и других проблем измерения QT, с ручной перепроверкой измерения и распечаткой этого фрагмента (документ). На Холтер также могут попасть аритмические события, которые связаны с LQTS. % превышения порога нормы по времени за сутки не имеет принципиальное значение, важнее максимальное задокументированное значение QTc. Монитор событий Портативное устройство ЭКГ можно носить до 30 дней или до появления аритмии или симптомов. При появлении симптомов пациент нажимает кнопку. Некоторые устройства автоматически записывают данные при обнаружении нерегулярного сердцебиения (аритмии). Некоторые персональные устройства, такие как умные часы, предлагают мониторинг электрокардиограммы. Выяснить подходит ли этот вариант можно совместно с врачом. ... Постановка диагноза Резюме [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] (Krahn AD, et al. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8(5):687–706) Критерии Шварца [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Генотипирование Три основных генотипа — гены KCNQ1 (~40%-45%), KCNH2 (~40%) и SCN5A (~5%-10%), вызывающие LQT1, LQT2 и LQT3 соответственно [Splawski I, Shen J, Timothy KW, et al. Spectrum of mutations in long-QT syndrome genes. KVLQT1, HERG, SCN5A, KCNE1, and KCNE2. Circulation. 2000;102:1178–1185, Tester DJ, Will ML, Haglund CM, Ackerman MJ. Compendium of cardiac channel mutations in 541 consecutive unrelated patients referred for long QT syndrome genetic testing. Heart Rhythm. 2005;2:507–517] — составляют подавляющее большинство генотип-положительных генотипов [Schwartz PJ, Crotti L, Insolia R. Long-QT syndrome: from genetics to management. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868–877, . Adler A, Novelli V, Amin AS, et al. An international, multicentered, evidence-based reappraisal of genes reported to cause congenital long QT syndrome. Circulation. 2020;141:418–428]. Несколько «второстепенных» генов LQTS (таких как CAV3, KCNE1, KCNE2, KCNJ2, KCNJ5 и SCN4B) в настоящее время считаются генами чувствительности к LQTS с «ограниченными доказательствами» [Schwartz PJ, Crotti L, Insolia R. Long-QT syndrome: from genetics to management. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868–877, . Adler A, Novelli V, Amin AS, et al. An international, multicentered, evidence-based reappraisal of genes reported to cause congenital long QT syndrome. Circulation. 2020;141:418–428] в результате недавнего обновления интерпретации вариантов последовательностей, рекомендованного Американским колледжем медицинской генетики [Richards S, Aziz N, Bale S, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015;17:405–424]. Тщательное курирование идентифицированных вариантов генов имеет решающее значение, прежде чем приписывать патогенность, и правильным практическим подходом было бы привлечение к этому процессу эксперта-генетика. Интерпретация должна учитывать частоту этого варианта в популяционных базах данных, его ожидаемое влияние на функцию белка (на основе исследований in vitro и in vivo), а также исследования сцепления. С недавним выявлением возможных полигенных влияний у пациентов с LQTS [Lahrouchi N, Tadros R, Crotti L, et al. Transethnic genome-wide association study provides insights in the genetic architecture and heritability of long QT syndrome. Circulation. 2020;142:324– 338] и признанием необходимости периодической реинтерпретации вариантов [Davies B, Bartels K, Hathaway J, et al. Variant reinterpretation in survivors of cardiac arrest with preserved ejection fraction (the Cardiac Arrest Survivors With Preserved Ejection Fraction Registry) by clinicians and clinical commercial laboratories. Circ Genom Precis Med. 2021;14:e003235] становится очевидным, что наше понимание генетики LQTS постоянно развивается и, следовательно, может подлежать дальнейшему пересмотру [Giudicessi JR, Roden DM, Wilde AAM, Ackerman MJ. Classification and reporting of potentially proarrhythmic common genetic variation in long QT syndrome genetic testing. Circulation. 2018;137:619–630]. Скрининг родственников (семейный) Каскадный скрининг следует проводить всем родственникам первой степени родства пациентов с LQTS. Если у пробанда выявлен вариант гена, необходимо провести целевое генетическое тестирование его родственников первой степени родства, а члены семьи, несущие вариант гена, должны пройти клиническое обследование. Если у пробанда неуловимы гены, все родственники первой линии должны пройти клиническое обследование. Скрининг дополнительных родственников (например, родственников второй степени родства) следует рассмотреть, если промежуточный родственник не может быть проверен или при наличии клинического фенотипа. Целесообразно, чтобы клиническая оценка включала базовое тестирование с ЭКГ и тесты с физической нагрузкой. Результаты первоначальной оценки будут определять любое дополнительное тестирование и частоту последующего тестирования. Пример карты генетического обследования 4-х поколений одной семьи: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Стратификация риска Пациенты с более высоким риском нуждаются в более пристальном внимании. Доказанный высокий риск может быть самостоятельным показанием к интенсификации лечения, включая имплантацию ИКД. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Влияние факторов риска в разные возрастные периоды разное - см. таблицу выше. Например, если в детстве пациенту с удлиненным QT большую опасность несет мужской пол, то во взрослом детородном возрасте более опасен женский пол. Т.е. мальчики до 12 лет в большей опасности, чем девочки ровесницы. А старше 18 лет в большей опасности становятся уже девушки и женщины. Клинические маркеры риска [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] ... QTc интервал как маркер риска ... [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Генетические маркеры риска ... [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] |
|
#8
15.05.2024, 17:12
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Лечение
Клинический подход при лечении LQTS, резюме [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] (Krahn AD, et al. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8(5):687–706) Консервативное лечение Избегать медикаменты Регулярно обновляемая международная база данных про лекарства и события, которые влияют на QT: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Препараты в этой базе градируются так:Данные из этой базы (полностью, актуальные на апрель 2023) по алфавиту по МНН с приведением синонимов, которые зарегистрированы на территории России: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=493771 Данные из этой базы (актуальные на апрель 2023) на русском языке в таблицах с приведением синонимов, которые зарегистрированы на территории России, сгруппированные по разным направлениям: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=487386 Содержит следующие таблицы:И отдельно таблица с препаратами, которые используются при лечении онкологических заболеваний: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=487383 Как возможно начать применение препаратов, удлиняющих интервал QT, у пациентов с LQTS? 1. Оценка исходного риска (например, возраста, пола, интервала QTc) и защитных факторов (например, ИКД) 2. Рассмотрите возможность госпитализации в случаях высокого риска 3. Если возможно, выберите препарат с наименьшим эффектом удлинения интервала QT из соответствующего класса 4. При наличии сомнений пригласите специалиста по LQTS для интерпретации ЭКГ 5. Перед началом выполните выполните ЭКГ покоя исходное 6. Используйте минимально возможную дозу для достижения желаемой эффективности 7. Выполните повторную ЭКГ после достижения устойчивого состояния (обычно через 3–7 дней) от начала приема лекарства или увеличения дозы 8. Обратитесь к специалисту по LQTS, если интервал QTc составляет 500 мс или наблюдается увеличение интервала QTc на 30 мс (требуется дополнительное наблюдение с учетом прекращения приема препарата) Избегать триггеры ... Необходимый контроль при приеме некоторых антиаритмиков Многие антиаритмики могут удлинять QT. Для отдельных из них существуют особые правила контроля при начале приема.
Переоценка ситуации ... Медикаментозное лечение Бетаблокаторы - когда и какие? ... Мексилетин ... Возможно полезные недостаточно изученные ... Интервенционное лечение ИКД ... Избыточная имплантация ИКД - ну и пусть? У Schwartz PJ [Circulation. 2010 Sep 28;122(13):1272-82. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.950147] есть небольшое исследование, на мой взгляд важное: "Кто такие пациенты с синдромом удлиненного интервала QT, которые получают имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, и что с ними происходит?: данные Европейского реестра имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов с синдромом удлиненного интервала QT". 233 пациента, с 2002 года проспективно. Женщин 77%, LQT3 22%. Средний интервал QTc составил 516±65 мс; средний возраст на момент имплантации составил 30±17 лет; генотип был известен у 59% пациентов. Неожиданно у 9% пациентов до имплантации не было никаких симптомов. Бессимптомные пациенты, почти отсутствующие среди пациентов с LQT1 и LQT2, составляли 45% пациентов с LQT3. Пациенты с сердечными симптомами составляли 91% всех участников исследования, но только у 44% произошла остановка сердца до имплантации ИКД. Кроме того, 41% пациентов получили ИКД, не проходя предварительно терапию LQTS. За период наблюдения 4,6±3,2 года хотя бы 1 электрошок получили 28% пациентов, а нежелательные явления возникли у 25%. Имплантация ИКД прогнозировалась на основании возраста <20 лет на момент имплантации, QTc> 500 мс, предшествующей остановки сердца и сердечных событий, несмотря на терапию. В течение 7 лет электрошок не возникал ни у одного пациента без хотя бы одного этих факторов, и у 70% пациентов, у которых были все факторы. Т.о., ИКД были имплантированы некоторым пациентам с LQTS, высокий риск которых теперь кажется сомнительным. Необходимы уточненные критерии имплантации, переоценка плюсов и минусов, перепрограммирование ИКД и рассмотрение других существующих терапевтических вариантов. Иными словами: 1. Не так страшен черт как его малюют. Это я про LQTS и его последствия. 2. С другой стороны не так и жалко этих лишних чрезмерных имплантаций, когда вероятность умереть нивелируется, не говоря уже про значимое снижение тревоги пациента. 3. Хотя имплантированный ИКД у 1/4 пациентов создавал некоторые связанные с ним проблемы. Предсердная подавляющая стимуляция ... Денервация левого звездчатого ганглия (симпатическая денервация сердца) ... Взгляд в будущее ... |
|
#9
15.05.2024, 17:15
|
||||
|
||||
|
Близкие проблемы
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Синдром Бругада [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] SQT (укороченный QT) ... CPVT (катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия) ... В исследование [Peltenburg P, Lieve K, Werf C, Wilde A.A.M, Brugada R, Till J, Ackerman M.J, Probst V, Haugaa K, Swan H, Kammeraad J, Horie M, Sanatani S, Schwartz P, Leenhardt A. (2020). Atenolol is not effective in reducing ventricular arrhythmia severity on exercise stress test in patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. European Heart Journal. 41. 10.1093/ehjci/ehaa946.0755] были включены 428 пациентов (средний возраст 18,5 [11,7–39,6] лет, 240 (56,7%) женщин, 155 (36,2%) пробандов), из которых 38 (8,9%) принимали атенолол, 131 (30,6%) бисопролол, 82 (19,2%) метопролол, 124 (29,0%) надолол и 53 (12,4%) пропранолол. Средняя суточная доза бетаблокаторов в мг/кг составила: 1,0 [0,8–2,3] для атенолола, 0,06 [0,05–0,10] для бисопролола, 0,9 [0,6–1,5] для метопролола, 1,1 [0,9–1,6] для надолола и 1,5 [1,1–2,8] для пропранолола. При исследовании различных групп тяжесть ЖТ значительно снизилась после бетаблокаторов у всех, кроме пациентов, принимавших атенолол (13 (40,6%) неустойчивая ЖТ и 8 (25,0%) одиночная ЖЭС до нагрузочной пробы против 9 (25,0%) неустойчивая ЖТ и 15 (41,7%) одиночная ЖЭС после нагрузочной пробы, р=0,103). Основываясь на этих результатах, авторы пришли к выводу, что все бета-адреноблокаторы, за исключением атенолола, эффективны в снижении тяжести ЖТ при нагрузочной пробе (провокации) у пациентов с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией. Ситуации в медицине, когда что-то происходит с QT ... (с) При цитировании просьба ссылаться на автора: Корзун А.И., QT, 2024. |
Линейный вид
