Как сообщить пациенту неблагоприятный прогноз?

[Annabella]

Уважаемый Марк Азриэльевич!
Понять, конечно, пытаюсь.
Насколько они заразны - они знают, поскольку я не считаю, и пациенты не считают эту информацию сколько-нибудь страшной или пугающей. Это просто констатация такого течения болезни.
Про семью, поверьте, подавляющему большинству думать в жизни не приходилось. Так как умирают больные с запущенными процессами, которые не лечились, или лечились с перерывами, и им неоднократно объясняли, куда приводит их поведение. У некоторых наших дам по 4-5 детей в детдомах, на которых они лишены прав, и они даже не помнят, сколько лет детям.
Про то, какие страдания они могут испытывать - они знают. Так как видят соседей по палате и слышат разговоры о других больных (к сожалению, изолировать не получается).
Уважаемая Ирина Геннадьевна!
Если кто у нас с приставкой "психо-" - это я. Психованная заведующая Шутка.
Не шутка - никого у нас нет. Психиатра мы приглашаем, когда надо сдать больного в соответствующее заведение. И только.
Ставок нет (хотя мы уже который год пытаемся выбить и социального работника, и "психо-").
"Когда меня уже вылечат?"Этот вопрос их беспокоит. Если мне его зададут в лоб, то я обычно отвечаю так (в случае, конечно, если никогда реально) - "Пока процесс не стабилизирован. Для нас будет хорошо, если останется все то же самое, что есть сейчас. Через два месяца мы повторим снимок и снова вернемся к этому разговору".
"Я уже вылечился???"Когда мне задают этот вопрос, отвечаю честно - Да или Нет.
"Можно мне опять курить?"
Вы думаете, они спрашивают? Они курят в палатах, лежа в кровати.
"А в бассейн меня пустят?"
Какой замечательный вопрос Клиенты вызвали бы мне психиатра....
"Когда можно на работу?"
Тяжелый туберкулез крайне редко бывает у людей, которые работают. Это вопрос я освещаю уже при поступлении, предупреждая, что наш курс лечения - не менее 6 месяцев.
"Переведут
обратно в зону?" Ну, это не ко мне. Это к суду. Я же работаю в гражданском секторе, а не в УИН.

Из опыта: чаще всего интересует получение инвалидности, срок нахождения в стационаре, и продолжительность лечения.
Тяжелые и умирающие пациенты боятся мучений, так как навидались за время лечения. Молодые, конечно, очень боятся смерти...

[locot]

И все-таки остается неуточненным вопрос:насколько организационная неразбериха в здравоохранении ( к примеру местном) должная влиять на характер такого разговора с больным?

Все-таки выписка в "никуда" - это сегодняшняя ковровская реальность...

[Aminazinka]

Уважаемый Олег Вячеславович!
Чтобы говорить о том, что можно сделать в "неразберихе", хочется представлять конкретику этой неразберихи. Повторно прошу - опишите детали.

[locot]

Неразбериха - это отсутствие должной работы участковых врачей 9 да их попросту не хватает, многие участки сейчас просто оголены), отсуствие психотерапевтов, да уж что там греха таить - медицинская помощь стала сейчас малодоступной. В поликлинику не пробиться, а вызвать врача на дом к уходящей больной - так это только в последнюю очередь...

Особенности в работе нашего гастроэнтерологического отделения - колоссальный оборот больных, постоянный цейтнот, большое количество тяжелых, носилочных пациентов, несчесть писанины....

Честно говоря, когда читал уважаемого Марка Азриельвича:"Совершенно справедливо, врать нельзя. Пациенту можно обещать то, что реально возможно. Например, оставить больному шанс для общения с Вами (дать контактный номер телефона, электронный адрес).
Еще я сам звоню в то место, куда должен быть направлен пациент, оставляю телефоны участковым терапевтам, районным онкологам.
Кроме этого, обучаем тех же терапевтов и онкологов азам общения с пациентами.
Конечно это все занимает массу времени, но кто обещал что будет легко? " завидовал...где он на это времени находит? а у меня городской онколог очень своеобразный мягко говоря, другого нет...про терапевтов уже написал...
Сегодняшнаяя ситуация: больная 63года, в ноябре 2005г механическая желтуха, наложение холедоходуоденоанастомоза в хирургическом отдлении,сначала решили,что это опухоль головки поджелудочной железы,но интраоперационно остановились на диагнозе псевдотуморозный панкреатит, биопсию не брали...выписали больную домой... врач ее не навещал. В январе 2006г ввиду болевого синдрома в эпигастрии госпитализиреутся ко мне. Подозреванем рак поджелудочной железы, обследуем, анализи и Узи терпимы, направляем на компьютерную томографию в онкодиспансер Владимира, заключение: псевдотуморозный панкреатит. В удовлетворительном состоянии выписываем домой.
2 недели назад поступает по скорой повторно с выраженными болями и появляющейся желтухой. повторно обследуем - четко рак головки поджелудочной железы, массивное метастазирование в печень, нарастает желтуха (сегодня 201 по общему билирубину)...

О ее заболевании беседуем уже неделю по ее просьбе. Обсуждали ВСЕ о чем она спрашивала, основной вопрос,многократно повторяемый - "неужели никакой надежды?", говорили как себя вести дома, какие лекарства и как принимать, оставил ей свой телефон...
Сегодня прощались, обнялись (она " дай я тебя обниму напоследок, лапочка ты моя"), когда уходил из отделения ( у меня короткий отпуск с понедельника) больные из ее палаты сказали, что больная горько плачет. что они "прочитали выписку" ( больная поделилась) и ужаснулись, хотя в выписке нового для пациентки нет...

все не так однозначно...

[Aminazinka]

Что именно неоднозначно?
Увы, доступность помощи и ее качество далеко от идеала - не только в Коврове. Но пациентка, которая дала соседкам по палате прочесть свою выписку, и назвала Вас "лапочкой" УЖЕ начала процесс адаптации к диагнозу. Она ЗНАЕТ, с чем имеет дело. Допустим (мне так показалось, но я могу быть не права) она попыталась в качестве костыля использовать доктора. Ну кто-то на определенном этапе людям определенного склада характера нужен. Пациентка УЖЕ НАЧАЛА отреагирование и движение по пути эмоциональной реакции. Это плохо, по-Вашему, Олег Вячеславович? Было бы лучше, если бы ВСЕ ее проблемы носили за собой Вы? Сейчас она имеет массу возможностей - отреагировать свои переживания с теми, с кем сочтет нужным (вот соседки по палате пригодились, родственники могут иметься, дети, в конце концов - почему Вы их сбрасываете со счета?). В случае, если бы Вы не сообщили ей диагноза - все это, включая и чувство вины (за что??? Вы ей поджелудочную железу испортили???) будете носить за собой Вы. А у Вас это не последняя пациентка. Вы сетуете на то, что времени не хватает - а сил все это за собой таскать хватает???
Итак, что делать? Решать, безусловно, Вам, доктор. На мой взгляд неадекватность амбулаторного звена только подстегивает к тому, чтобы давать пациентам максимум информации. Почему? Потому что если доктор - онколог (терапевт/горздрав - кто угодно) на Ваши тычки не реагирует, то на тычки пациентов реагировать будет вынужден. Они имеют рычаги заставить его работать (в отличие от нас с Вами). Кроме того, пациенты, обнаружившие такой уровень помощи и ЗНАЯ, на что они ИМЕЛИ ПРАВО расчитывать, могут искать помощи где-то еще - причем делать это САМИ. Пациенты могут то, чего не можем мы. Почему не дать им возможность сделать это?

[Annabella]

Да, нам в этом плане легче. Мы своих всегда госпитализируем, они же заразные - а это - уже показание. Долго лежат правда. В среднем, год, иногда больше.
У нас другая проблема - нет никогда достаточно психотропных препаратов, седативных. Причем, больные согласны сами купить, но рецепты врачам стационара выписывать запрещено.
(вчера опять раздавила ногами штук 60 ампул с-под сибазона - ну кто эту ерунду придумал?)

[locot]

Уважаемая Ирина Геннадиевна! Спасибо за очень важный для меня комментарий.

Еще вопрос по алгоритму беседы с пациентом.
У меня сложилось впечатление, что все-таки первым диалог должен начинать пациент. Хотя бы с вопроса "Что со мной"?, а уж потом на него и отвечать вопросом "Все ли Вы хотите знать?"...
Без этой "затравки" вопрос "Все ли Вы хотите знать?..." может превратиться в ушат холодной воды для пациента...
Так ли?

[Aminazinka]

Мне кажется, на этапе, когда Вам известен диагноз, Вы несколько опоздали с началом построения комплайенса. Пациенту и Вам будет проще, если с его первой встречи с Вами он привыкнет принимать решения и получать от Вас информацию порциями по мере ее поступления. Тогда разговор о находках после очередного диагностического пассажа будет более логичным. Пациенту не придется "морально готовиться к разговору с врачом", если врач будет сотрудничать и разговаривать с самого начала. По крайней мере снимется сам факт "белого халата" и "беседы в ординаторской" как нечто устрашающее.

[locot]

Уважаемая Ирина Геннадиевна!
По поводу :"Было бы лучше, если бы ВСЕ ее проблемы носили за собой Вы? ... Вы сетуете на то, что времени не хватает - а сил все это за собой таскать хватает???"

Мне кажется все наоборот. Раньше было проще по принципу " с глаз долой из сердца вон", теперь же как раз все и "носится с собой", как там эти больные, вне стен отделения?

[Aminazinka]

Зная Вас, уважаемый Олег Вячеславович, нисколько не сомневаюсь, что носите. И носили раньше. Просто то, что Вы носите, не сказав пациенту диагноза и прогноза, несколько отличается от нынешнего "багажа". Раньше Вы носили в основном груз ответственности, знание, что пациент скоро умрет, вероятно у Вас в отделении, знание, что Вы соврали, и что придется объясняться с родственниками. Кроме того пациент рано или поздно поймет, что Вы ему наврали. Так что переживания вокруг лжи и предательства. Не те, которых Вы достойны.
А теперь Вы переживаете за пациента - человека, у которого беда. И все.
Что для Вас легче?

[vmark]

Сообщение от locot

Мне кажется все наоборот. Раньше было проще по принципу " с глаз долой из сердца вон", теперь же как раз все и "носится с собой", как там эти больные, вне стен отделения?

Еще один недостаток нашего здравоохранения - нет групп психологической поддержки медперсонала. Поэтому каждый разгружается как хочет
Если не разгружаться, то гарантирован синдром "выгорания".
Но не советую разгружаться спиртным

[Aminazinka]

Вот неплохой отрывок. Римас Кочюнас "Основы психологического консультирования". Глава "общение с умирающим".

Отношение к смерти оказывает влияние на образ жизни. Стоики говорили, что смерть является важнейшим событием в жизни. Св. Августин мыслил сходным образом: "Только перед лицом смерти рождается самость человека". Итак, смерть является фактом жизни. Трудно принять мысль, что смерть может оказывать позитивное влияние на жизнь, потому что мы обычно смотрим на нее как на абсолютное зло. Однако, если хотя бы на мгновенье отказаться от мысли о смерти, жизнь сразу утратит свою интенсивность.
Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет человеческую жизнь, и на этом фоне, как ни парадоксально, нередко появляются признаки "роста личности" (Yalom, 1980). Что же происходит при приближении смерти? В какой-то мере ответ на вопрос мы получаем в беседах с больными раком:
заново оцениваются приоритеты жизни — теряют значение всякие мелочи;
возникает чувство освобождение — не делается то, чего не хочется делать, т.е. теряют силу долженствования ("обязан", "необходимо" и т.п.);
усиливается сиюминутное ощущение жизни;
обостряется значимость элементарных жизненных событий (смена времен года, дождь, листопад и т.п.);
общение с любимыми людьми становится более глубоким;
уменьшается страх быть отвергнутым, возрастает желание рисковать.
Все эти изменения свидетельствуют об увеличении чувствительности неизлечимо больного человека, что предъявляет конкретные требования к тем, кто находится рядом с ним, — к близким, врачам, психологам. У больного возникают очень важные для него вопросы, которые он задает окружающим. Один из таких вопросов — "Скоро ли я умру?". Не существует единственно правильного ответа на этот вопрос, хотя можно говорить о более или менее универсальных принципах. В настоящее время рекомендуется большая ответственность в разговоре с пациентом о смерти. Прежде всего неплохо посоветовать ему привести в порядок жизненные дела (последние желания, завещание и т.п.). Можно не говорить пациенту прямо, что, возможно, он вскоре умрет: "Каждый должен быть готов к самому худшему, особенно тяжелобольной". Некоторые люди не склонны думать о завершении своих земных дел, потому что им кажется, что решение подобных проблем открывает дверь смерти. С ними можно обсудить проблему страха перед смертью.
Вопрос об откровенности с неизлечимо больным представляется одним из самых трудных. Существуют самые разные мнения на этот счет. Одни думают, что пациенту надо сказать всю правду, другие подчеркивают необходимость бережного отношения к тяжелобольному и ничего не говорят ему о приближающейся смерти, третьи считают, что следует вести себя так, как хочет пациент. Конечно, больной имеет право знать правду о своем реальном положении, и никому не позволено узурпировать его право, однако не стоит забывать, что "право знать" отнюдь не тождественно "обязанности знать". Право знания не равносильно выбору знания. Свобода пациента будет реальной только при ориентации на его желание обладать подлинным знанием. Тяжелобольной человек может и не желать знать что-либо конкретное о приближающейся смерти, и окружающие обязаны уважать его выбор. Очень часто знание того, что скоро наступит смерть, не облегчает состояния больного, и тогда даже лучше, если он меньше знает. Когда пациент категорически требует сказать, сколько ему осталось жить, представляя самые разные, нередко достаточно рациональные аргументы, окружающие должны стараться понять, почувствовать, что скрыто за этими словами. Часто безоглядная смелость является мнимой. Требуя высказать все до конца, пациент не очень представляет свою реакцию на жестокую правду. Иногда нетрудно заметить, что его требование носит скорее формальный характер и он вовсе не желает получить точный ответ, поскольку это лишает его надежды.
(...)
Перечислим несколько важных принципов, которые следует учитывать консультанту в работе с умирающим человеком:
Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение: "Человек всегда умирает в одиночку" нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.
Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.
На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.
Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.
Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровывать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.
Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т.п.
Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек, — это наша личность. Конечно, мы не представляем собой идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.
Психологам и врачам следует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях о собственной смерти.
Персоналу, работающему с умирающим и его близкими, тоже необходима существенная помощь. С ними прежде всего следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профессиональной катастрофой.

[Aminazinka]

Еще материал к этому вопросу:

Сообщение от nata-k

Меня очень интересует ещё такой вопрос. Думаю, его можно отнести к этой теме. Как сообщить родителям неблагоприятный прогноз для их ребёнка? Особенно тяжёлыми, как мне кажется, являются случаи, когда нужно «вынести приговор» для новорожденного.
Наверное, этот вопрос также изучен?

Из электронной версии Оксфордского справочника для клиницистов:

Как разговаривать с родителями о фатальном заболевании их ребенка
Угрожающая смерть всегда представляет тягостную тему для разговора, особенно когда речь идет о возможной смерти ребенка. И хотя смерть в детском возрасте в настоящее время является довольно редким событием, по крайней мере в Великобритании, тем не менее найдется мало матерей, которые бы не думали о возможной смерти их ребенка, может быть, даже с момента первого шевеления плода. Важно все это оценить и прочувствовать, потому что готовность матери и отца ребенка к его смерти — это важнейший ключевой фактор, определяющий психологический подход к беседе с родителями в подобной ситуации, т.е. когда надо им сообщить о фатальном заболевании их ребенка. Это должно происходить не внезапно, а путем нескольких осторожных шагов, подготавливающих их к этому стрессу; в их сознании это тяжелое событие должно «развертываться» постепенно. Данный процесс может быть отмечен неконтролируемыми эмоциональными взрывами, плачем, гневом, упреками. Эти реакции должны быть соответствующим образом встречены по мере того, как они возникают, и врач, беседующий с родителями в такой ситуации, должен стремиться свести к минимуму подобные негативные эмоциональные волны. Это великое испытание для врача, ибо задача его трудна и неопределенна: в подобной ситуации важно каким-либо образом уменьшить беззащитность врача различными профессиональными талисманами: белым халатом, медицинской терминологией, научной объективностью, кратким и уклончивым прогнозированием и попыткой возвышенного снисхождения. Конечно, все это дается только практикой. Мы, врачи, все пожалуй, временами чувствуем себя «голыми» перед пациентами: нам порой нечего предложить и нечем защитить себя от, может быть, даже наглой реальности. Конечно, можно критиковать все сказанное выше, назвав неконкретной банальностью. Однако «щупальца» клинической науки проникают теперь и в эту наиболее трудную и чувствительную область объективных знаний.
В подобной ситуации тщательно структурированная и проверенная беседа врача с родителями может проходить по перечисленным ниже ориентирам.
• Попросите присутствовать при беседе обоих родителей и ту медсестру, которой они доверяют.
• Попросите не перебивать вас во время беседы, для которой отведите достаточно много времени.
• Членов семьи называйте по именам.
• Смотрите прямо в глаза собеседникам — это способствует доверительности.
• Назовите заболевание, о котором идет речь, даже напишите его название.
• Дайте адрес и телефоны группы, объединяющей родителей детей, страдающих этим заболеванием. Там родители смогут получить дальнейшую поддержку. Эту информацию можно получить, позвонив в Центральную дирекцию по групповому объединению пациентов (в Великобритании этот телефон: 071-240-0671).
• Особое внимание родителей обратите на те учреждения, где они смогут получить поддержку в течение всего заболевания их ребенка.
• Теперь уясните для себя, что родители теперь знают о заболевании их ребенка. Что для них осталось не очень ясным? — Уточните это, при необходимости повторите.
• Старайтесь ответить на любой вопрос. Помните, что собеседникам трудно усвоить всю информацию сразу, поэтому организуйте в ближайшем будущем повторную встречу.
• Объясните родителям, что вы тотчас же свяжитесь с общепрактикующим врачом их участка и полностью доведете до его сведения содержание вашей беседы с ними (родителями). (Родители обычно склонны искать и его поддержки и совета — уверьте их, что он будет полностью информирован в ближайшее время.)
Теперь речь пойдет о самих детях. Специальные исследования показали, что больные дети предчувствуют угрозу смерти от своего заболевания в большей степени, чем взрослые. Так что не думайте, что ребенок, находящийся под вашим наблюдением, не может понять всей серьезности своего положения. Но подождите, пока это понимание не выразит себя самыми различными путями. Мы знаем, что дети часто себя ведут таким образом, как того от них ожидают взрослые. Так что нередко умирающий ребенок будет играть в игрушки, пока родители находятся около него, а затем, когда они отлучатся, вступает в откровенный разговор со своими сверстниками. Ребенок просто знает, что разговор со взрослыми о возможной его смерти заставляет их плакать, поэтому он (она) избегает разговаривать с отцом и матерью на эту тему.
Н. Woolley, 1989, BMJ, i, 1623.

[ATO]

Хочу предложить на рассмотрение в этой теме конкретный случай.
В нашем отделении не принято сообщать диагноз больным. Диагноз сообщается в коридоре или в ординаторской родственникам. И они уже решают говорить больному правду, часть правды или не говорить вообще. Как-то дают даже понять, что не следует омрачать последние дни больного…
Я не имею опыта сообщения больным или родственникам не благоприятного диагноза. Хотя если считать, что для некоторых больных назначение таблеток в течение 2 лет уже является трагедией.
Пример№1.
Больной при поступлении (в анамнезе самовольный уход из больницы): Скажите мой тремор когда-нибудь пройдет?
Ответ: давайте, мы сначала Вас обследуем, поставим диагноз, существует несколько групп препаратов, будем подбирать наиболее эффективные. А почему Вы спрашиваете?
-Если Вы не можете убрать мой тремор, скажите мне, я не буду терять времени лежа здесь. Мне не нужно обследование, не нужно знать диагноз.
-Для того, что бы узнать насколько мы можем Вам помочь, мы должны установить диагноз, вдруг причина Вашего тремора легко устранима, (обследование нужно нам, что бы помочь Вам). Хуже Вам от наших обследований не будет, немного потерпите. Дайте нам возможность попробовать подобрать Вам лечение, если мы не можем повлиять на тремор, мы хотя бы сможем помочь с инвалидностью.
После назначения лекарств:
-Скажите, как долго мне придется их принимать?
-Терапия обычно бывает долгой.
-Сколько год, два, до конца жизни?
-Боюсь, что то время пока Вы будете принимать лекарства постоянно – тремор будет меньше, когда не будете принимать, будет сильнее.
-Понятно. То есть пока я буду принимать, он будет меньше.
-Да.
Больше вопросов о длительности приема не было.

(Согласитесь, жизненный опыт врача и больного различны, и представления о «неблагоприятном диагнозе» для врача и пациента может быть различным, т.е. что для врача возможность назначить пожизненно препарат, снимающий симптомы его болезни(благоприятный прогноз), допустим по сравнению с другими не курируемым, прогрессирующими заболеваниями, потерей зрения, возможностью прогрессирования, фатальностью заболевания. И что для пациента молодого и работающего перспектива принимать таблетки всю жизнь- не благоприятно).

Вопрос о том стоил ли проводить пациент через весь наш диагностический поиск, заставляя переживать, допускать возможность подтвердиться у него или не подтвердиться онкология? Заставляя иногда МОЖЕТ БЫТЬ ЗРЯ ПЕРЕЖИВАТЬ, только из-за нашей глупой онкологической настороженности?
И конкретный случай №2.
Больной поступает с глубокой нижней параплегией, нарушением тазовых органов по типу недержания с диагнозом острое нарушение кровообращение спинного мозга… началось с боли в спине, лечился от «остеохондроза», пока внезапно «не парализовало»… При осмотре агрессивен, на вопросы отвечает «что вы спрашиваете, там все написано… что за дуратские вопросы Вы задаете, что сами не видите… » Сопровождает жена, настроена доброжелательно, просит его мне не грубить, отвечает за него….
Для проведения обследования требуется определенное время. Проведена МРТ спинного мозга. С утра узнаю, что объемное образование спинного мозга, злокачественное, инфильтративный рост, но после обсуждения с нейрохирургами - оперировать согласны, назначены еще обследования. По сути поиск метастазов. Говорить с больными не возникает и мысли, только жена и сам больной на коляске ловят меня в коридоре. От себя жену не отпускает. Спрашивает он, как там наши результаты МРТ. Меня в жизни о таком не спрашивали, меня не учили отвечать. Я не готова, я растеряна.
–Не знаю, стоит ли мне сейчас говорить с Вами об этом… (я говорю свои слова, можете дать им оценку, указать ошибки).
- Да, стоит, мы хотим знать…
- Я достаю снимок. Дело в том, что на снимки обнаружено затемнение, врач МРТ пишет, что какое-то образование в спинном мозге. Что это точно мы пока Вам сказать не можем, для этого нужно дальнейшее обследование. Ваши снимки уже были показаны нейрохирургу, он сказал, что по снимкам его можно удалить, оно довольно легко удаляется, и они Вас могут взять на операцию. Для уточнения диагноза и перед операцией мы должны провести Вам еще ряд обследований. (Надо было сказать, что это опухоль?)
-А можно ли без операции?
-Этот вопрос решать не мне, его будет решать нейрохирург, но для этого нужно обследоваться дальше…
- Скажите, буду ли я ходить…
Тут вмешалась жена, явно не хотевшая, чтоб он задавал мне дальше вопросы. Не доставай доктора, она же сказала они и сами не знают, эти все вопросы к нейрохирургу…
Я соглашаюсь. Он говорит, спасибо будем обследоваться дальше… Жена говорит, а мы очень испугались, когда увидели на МРТ – что-то. (она присутствовала при процедуре).
День больной катается по отделению в коляске сам, сидит молча в коридоре, ко мне настроен дружелюбно, спрашивает дежурю ли я, про меня…

После разговора возникает мысль, а как нужно было сказать? Что задается различным врачам отделения, к сожалению, ответ не говори, пока, не торопись.
На следующий день по результатам УЗИ – T-r почки. Вопрос что говорить встает остро. На обходе больной жалуется, что переволновался вчера, скачет давление, спрашивает когда прейдет нейрохирург, операция завтра? – Для того, что бы сделать какие-то выводы нейрохирургу нужны результаты дальнейшего обследования, будем ждать обследования… Операция не завтра, это займет еще время и сколько решать не мне. Предлагаю дождаться мнения нейрохирурга. Жена по-прежнему успокаивает его, просит не доставать вопросами… Сама поговорить не подходит. Спрашивает результаты УЗИ – говорю, еще не подошли.

Целая ночь на раздумывание до следующего обхода – сказать или не сказать? Снимки показаны урологу, назначил еще КТ-почек, нужно объяснить пациенту, зачем ему его делают…
Тут я читаю на форуме эту тему. Мнение изменяется в сторону говорить, когда спрашивает.
Следующий день: страх перед обходом, желание выяснить больше перед обходом, консультация у онкоуролога, нейрохирурга. На операцию могут взять в зависимости от результатов КТ-почек, нейрохирурги – возьмут, если не берут онкологи… Ходьба по врачам, вопрос, что сказать…
Обход: больной не дожидается пока подойду к нему, задает вопрос сам. Спрашивает, когда придет нейрохирург. Жена говорит, ну подожди пару дней, не торопись, о тебе все равно ничего еще не известно…
Говорю, что достаточно показать ему снимки. Что назначено обследование еще на понедельник. Без них какие- либо выводы делать рано. Жена успокаивает.
Спрашивает, какой снимок спины, головы? Говорю КТ – снимок внутренних органов.
Спрашивает, а что там конкретно написано на МРТ?
Говорю, что там конкретно «объемное образование спинного мозга», по снимкам видно, что оно сдавило спинной мозг, и от этого все ниже лежащие функции пострадали. Вот для того его и нужно убрать, чтоб оно не сдавливало спинной мозг.

Подхожу к нему жена вышла. Без нее он задает больше вопросов. Говорю, что могу ответить на его вопросы, на сколько это будет в моих силах. Говорит, что нет у него ко мне ни каких вопросов, только нейрохирурга бы.
-Наверное, для того, чтобы задать ему вопросы?
-Мне бы только вот знать бы встану я на ноги или нет.
Говорю, что знаете, у меня мало опыта в таких делах, и я могу только предполагать, как бывает. Ваш спинной мозг сдавило это образование, поэтому он страдает. Думаю, что сами нейрохирурги не всегда, знает идя на операции что будет после. Знаете, когда все удаляют, сдавленный мозг как бы «расправляется» обратно, и функции восстанавливаются, бывает полностью, бывает частично, то есть что-то восстановиться может, допустим одна нога, или мочеиспускание, что-то нет, иногда бывает не восстанавливается вообще ничего. Только как это будет, боюсь, что не знает ни кто. Знаете, нейрохирург сказал, что мозг сдавлен не полностью, то есть вероятность есть, да и насколько я могу предполагать, нейрохирурги на операцию не берут, если уже точно знают, что от нее толку, ни какого не будет…
Хорошо я понял, спасибо. А мочеиспускание восстановиться?
Это тоже мы не знаем…
-ну да вы уже говорили, что может восстановиться ,может нет…
- Но будем вас как можно полнее обследовать, возможно, нам потребуются консультации как раз уролога и др. специалистов.
Соглашается.
-А может это все без операции пройти?
-Ну Вы же видите, сколько Вас уже пытались вылечить консервативно?
Больной называет срок : Я лежу с такого-то числа.
-Ну, и на сколько лучше Вам от этого становиться?
-Значит нельзя?
-Это образование сдавило Ваш спинной мозг, и мозг будет сдавлен пока оно там.
-А может быть такое, что таких больных просто выписывают без операции и говорят лечитесь дома?
-Ну что Вы… Мы же делаем Вам обследование, чтобы решить вопрос об операции и как раз определиться с дальнейшей тактикой вашего лечения… После паузы я добавляю: А вообще бывает, выписывают.
Спрашиваю, могу ли я еще чем-то помочь, назначить ли ему обезболивающие препараты на ночь или вообще? Благодарит, отказывается. Спрашивает, а могло ли это появиться от того, что его не правильно лечили сначала, что ему столько баралгина вкалывали, что баралгин, он же вреден, могло ли быть от этого.
-Отвечаю, что сейчас я не знаю, как ответить на его вопрос…
(КАК ОТВЕЧАТЬ НА ТАКИЕ ВОПРОСЫ?)

[ATO]

- Конечно, конечно, вы и так сколько времени потратили… Входит жена.
Ухожу смотреть другого больного(в палате еще пять больных, он не самый тяжелый).
Еще вопрос -А снимки легких у меня как? Снимки легких у вас без особенностей, а почему вы об этом спрашиваете (наверное нужно было сначала, а почему вы это спрашиваете?) Я думал у вас будут вопросы ко мне по легким… Не доставай врача вопросами - говорит жена. Да я не достаю. Я уже все больше не буду.
О почке я сказать не смогла. О том, что это опухоль с метастазом в спинной мозг, тоже не смогла сказать…. (Думаю, эти вопросы встретят меня в понедельник, что там на КТ, почему КТ-почек?) По сути больной хочет знать прогноз, что ему предстоит, а я не знаю, я знаю только диагноз(может две операции, может лучевая терапия, может одна паллиативная). Так стоит ли сообщать диагноз не зная даже вероятных прогнозов? Или дождаться определенности?
Врачи отделения говорят с родственниками, мне бы тоже не пришла и мысль поступить по другому, если бы не настойчивый характер больного…
Я никогда не присутствовала при сообщение больному его диагноза, только родственникам…