Манту

[avaluk]

Доброго времени суток!
Прошу помочь разобраться в следующей ситуации. Моему сыну 6,5 лет, при подготовке медицинской карты к школе, в садике дали направление на консультацию к фтизиатру. Основание - пробы Манту. Данные следующие - рубчик в 12 мес. - 4 мм.
Реакция Манту в 12м - п.8мм,
в 2 года - п.13мм,
в 3 года - п.10мм,
в 4 года - 5мм,
в 5 лет - 5мм,
в 6 лет - 8мм.
На очной консультации фтизиатра ничего внятного, кроме как то, что есть факт инфицирования туберкулезной палочкой с врача выпытать не удалось, дали направление на рентген. Ребенок не болезненный. Да, врач зачем-то спросила, болел ли ветрянкой, краснухой, скарлатиной (это стандартный вопрос по детским инфекциям? или за этим вопросом что-то кроется?). Меня волнует вот что - нам действительно нужно идти на рентген, или это направление излишне и продиктовано забюрократизированностью нашей медицины?

[denis_doc]

Видимо, фтизиатра что - то насторожило помимо размеров пятнышка. Давайте попросим нашего фтизиатра ответить на Ваш вопрос.

Ссылка на статью, возможно, заинтересующую Вас: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=20664

[Annabella]

У Вашего ребенка нарастание пробы Манту на 3 мм в течение года (после совершенно нормальной поствакцинальной аллергии). В этом возрасте нарастание пробы обычно происходит именно вследствие инфицирования возбудителем туберкулеза, но это рано или поздно происходит в России почти со всеми, повода для больших волнений тут нет.
Рентгенологическое исследование назначается для того, чтобы исключить туберкулез легких и внутригрудных лимфоузлов (хотя это крайне маловероятно, но сделать стоит).
Возможно, врач заведет разговор о химиопрофилактике.
Но вообще-то, в такой ситуации можно просто переделать пробу на другой ручке через 6 месяцев, так как нарастание незначительное.

[avaluk]

В том-то и дело, что речь о инфицировании и рентгене сначала пошла от медсестры, которая первой взяла направление из сада, еще не взглянув на ребенка. Врач же была погружена в перебирание своих бланков и карточек, после вердикта медсестры, что надо и нам заводить карточку, механически что-то записала в карте, в свою очередь прочитала мантру про инфицирование и рентген и только после этого взглянула на ребенка. Никаких вопросов, как родился, как развивался, какое окружение и т.п. не было. Единственное, спросила про ветрянку, краснуху, скарлатину (болел вертрянкой - сильно) и часто ли болеет ОРЗ. После попросила раздеться до пояса, послушала, посмотрела горло, пощупала подчелюстные лимфоузлы и все.
Вот меня и терзают смутные сомнения, что все это проделывается абсолютно механически, без особых разбирательств. Если я не права - поправьте меня.
Просто я не хочу подвергать своего ребенка излишним обследованим, если это не продиктовано объективной необходимостью. Если действительно нужно - нет вопросов.

[Annabella]

Как родился и как развивался - это, безусловно, очень важно, но важнее выяснить другое - не было ли контакта с больными туберкулезом, благополучна ли семья, не сделали ли эту пробу Манту сразу после болезни (увы, в садах это бывает).
Действительно, все проделывается несколько "механически", так как есть стандарт обследования, который врач обязан выполнить при обследовании ребенка, направленного с нарастанием проб. И сюда входит рентгенография органов грудной клетки, анализы крови, мочи, мокроты.
Лучевая нагрузка при выполнении 1 рентгенограммы невелика, пугаться в общем-то незачем. К сожалению, в России не та ситуация с туберкулезом, чтобы легко к этому относиться.

[avaluk]

Под окружением я как раз и подразумевала возможные контакты с инфицированными (не было), социальное и материальное благополучие семьи (достаточно высокое).
Подскажите, пжл., насчет лучевой нагрузки - в феврале делали рентген носоглотки (аденоиды 2 ст.) и вот в мае - предлагается рентген грудной клетки - это не часто?
И еще, меня очень заинтересовала информация о возможной недостоверности результатов проведения пробы после болезни - ребенок как раз за две недели до Манту переболел ОРВИ.

[Annabella]

Контакты только не с инфицированными (90% вероятности, что Вы сами инфицированы), а с больными с открытой формой туберкулеза - Вы знаете, что их не было в семье, но к сожалению, они могут быть и вне семьи.
Лучевая нагрузка на эти 2 снимка не выйдет за пределы, рекомендованные нормами радиационной безопасности для проверочных исследований.
Только в Вашем случае все опять (в очередной раз) упирается в нарушение приказа. По приказу 109 МЗ РФ "О совершенствовании противотуберкулезной помощи" пробу Манту можно ставить только через месяц после полного выздоровления от любого острого или стихания обострения хронического заболевания. Так что проба, сделанная через 2 недели после болезни - не очень информативна, и в данном случае я бы советовала во-первых, сказать о факте выполнения пробы через 2 недели после болезни фтизиатру, а во-вторых, в этом случае возможно просто переставить пробу на другой руке через полгода, естественно вне болезней и не менее чем через месяц.

[avaluk]

Аnnabella, спасибо большое за разъяснения и информацию.
Вопрос скорее риторический, но все-таки, ведь врач же прекрасно знает о приказе и правилах проведения пробы, почему же тогда он не смотрит карту (информация о перенесенном ОРВИ там имеется), не спрашивает маму ребенка? Я ведь не могу знать всей тонкостей, да и значимых вещей, я не специалист в данной области, естестенно, знай я, что необходимо сказать - сказала бы.
Складывается впечатление, что перед каждым походом к врачу нужно перелопатить массу информациии, что иметь хотя бы общее представление о проблеме и понимать, что нужно говорить врачу, чтобы направить его на принятие обоснованного ответственнго решения.

[denis_doc]

Вопрос скорее риторический, но все-таки, ведь врач же прекрасно знает о приказе и правилах проведения пробы, почему же тогда он не смотрит карту (информация о перенесенном ОРВИ там имеется), не спрашивает маму ребенка?

- не все мамы обращаются к врачу при ОРЗ. Не все врачи оставляют записи в карте. Переспросить - спокойнее.

Врач, сидящий на приеме в гос. поликлинике не имеет времени для длительного разговора с родителями. Хотя Ваши упреки и справедливы, это не вина конкретного врача. Если ваше материальное положение позволяет - старайтесь пользоваться платными структурами - там работа врача организована так, что у доктора остается гораздо больше времени на то, чтобы ответить на все интересующие Вас вопросы.

Кстати, отвечая на Ваши вопросы уважаемая Annabella тратила свое личное время и деньги. Так что не обвиняйте всех скопом

Удачи. Не болейте

[avaluk]

Поймите правильно, у меня нет намерения кого бы то ни было задеть.
По моему, из моего изложения ясно, что речь идет о конкретном враче, а не о обвиняйте всех скопом . Да и не это главное.
Вопрос как раз в том, как мне подготовиться к приему, чтобы я знала, Что нужно сказать или спросить, чтобы моему ребенку не навредили (понимаю, что в данной ситуации слово слишком сильное)?
Насчет платной медицины, вопрос вообще неоднозначный - пользовались данными услугами, есть и положительный и отрицательный опыт. Не думаю, что платная медицина, какая существует у нас на данный момент это панацея. Вопрос скорее в отношении.

[Annabella]

Уважаемая мама!
У меня приличный опыт консультаций родителей, как очных, так и в Интернете, и с такими ситуациями, как у Вас, мне приходится сталкиваться очень часто. И в этом случае лично я встаю на сторону родителей - Вы не обязаны знать, что написано в 109 Приказе. Это обязан знать любой фтизиатр, и педиатрическая служба противотуберкулезного диспансера должна довести данные из приказа до работников первичного звена.
Крайне прискорбно то, что это, увы, не всегда и не везде происходит.
Лично я не усмотрела в Ваших словах никаких обвинений ни в свой адрес, ни в чей-либо еще. Вы правы в том, что беспокоитесь о своем ребенке, я тоже очень беспокоюсь о своем, которому четыре года.
В Вашем случае одно хорошо - мы смогли выяснить причину такого нарастания пробы, и самое главное то, что это все решаемо. Я думаю, что Вы можете показать доктору распечатку нашего диалога здесь. Еще можете сходить на мою страницу консультаций (ссылка есть у меня в профиле).

[avaluk]

Уважаемая Аnnabella, еще раз, огромное спасибо за Ваше внимание и разъяснения. Обязательно воспользуюсь Вашей ссылкой.
А вот насчет того, как пойти к фтизиатру не с готовым снимком, а с просьбой переставить пробу через 6 мес. - нужно хорошенько подумать. Чтобы врач не был задет в своих профессиональных чувствах и не встал в позу " Много тут вас таких умных ходют". Ведь не каждый готов критично относиться к своей деятельность.
И вот еще что, имеет ли право детский сад отказать в выдаче медицинской карты для школы на основании того, что мы не сделали снимка и соответственно у нас пока нет справки от фтизиатра?

[Annabella]

Я думаю, что Вы вполне можете сказать доктору, что ребенок болел, и что Вы предполагаете, что это могло как-то повлиять на пробу, и что Вы готовы дообследовать его через 6 месецв, однако снимок сделать все же можно, ничего страшного в этом нет. Я не думаю, что доктор как-то обидится, тем более, что Вы действительно не хотите задевать его профессиональные чувства...
Насчет карты в школу... Раз ребенка направили к фтизиатру, должно быть заключение, тут уж ничего не поделаешь...

[avaluk]

Сегодня папа ребенка был на приеме у фтизиатра.
На информацию о том, что последняя проба была сделана через две недели после болезни, было сказано: "Понятно, что это не правильно, но ведь у ребенка и все предыдущие пробы были положительными." Понятия "нормальная поствакцинальная аллергия" похоже в их лексиконе не существует.
Дальше пошло запугивание - никакого дообследования через полгода (Манту на другую ручку), здесь и сейчас - рентген. Если что выявляется - никакой речи о школе, а ложимся на год в больницу...
Мы конечно же пойдем на снимок, только вот у меня вопрос.
Насколько я понимаю, при таком подходе нам не миновать разговора о химиопрофилактике - что мне нужно знать, чтобы мной не манипулировали как полной дурочкой?
И еще - расскажите о самой системе противотуберкулезной помощи населению (правильно называю?). Детская поликлиника привязана к определенному тубдиспансеру, определенному врачу. Это жесткая система или возможны варианты?

[Annabella]

1. То, что сказали папе - "понятно, и т.п." - вообще-то, нарушение нашего основного нормативного документа, приказа МЗ. Совершенно неважно, какие до того были пробы.
2. Ну, чтобы при нарастании пробы на 3 мм что-то выявилось у привитого ребенка не из контакта а из нормальной семьи... Мне это очень сомнительно, к счастью.
3. Химиопрофилактику, по приказу назначают при вираже (нарастание пробы более чем на 6 мм и более, или отрицательная проба становится положительной), а также при первичном инфицировании (в это понятие можно при большом желании "уместить" и Ваш случай), и при контакте с больным.
4. Система противотуберкулезной помощи ничем не отличается в этом плане от общей сети - Вы имеете полное право на выбор врача (написав заявление на имя заведующей отделением, главного врача или начмеда), Вы имеете право на любую стороннюю консультацию, Вы имеете право на получение копии всей документации и на то, чтобы взять снимки, допустим, и проконсультироваться там, где считаете нужным. Это закон.