продолжение лечения бесплодия (МФ)

[Chr]

Добрый день, доктор Куликов.

Нужна консультация по дальнейшему лечению при необструктивной азооспермии.

В 2012 году был диагностирован мужской фактор бесплодия - необструктивная азооспермия. Почти все спермограммы были нулевые, но во всех были клетки-предшественники сперматозоидов.

Один раз смогли найти сперматозоиды при исследовании эякулята в МГНЦ на Москворечье (концентрация 1.4 млн/мл, после сгущения до 1 мл и обработки трипсином). После этого сдавали спермограмму в ЭКО клинике в надежде заморозить. Два раза подряд нашли единичные сперматозоиды на окрашенном мазке (до этого в этой же клинике ничего не находили).

Кариотип нормальный, микроделеций Y хромосомы не обнаружено.

В том же 2012 году осенью муж был прооперирован микрохирургическим методом по поводу двухстороннего варикоцеле 2 степени и гидроцеле справа. Гормоны через 5 месяцев после варикоцелэктомии были такие ФСГ 30, ЛГ 10 Мед/мл, тестостерон 18.5 нмоль/л, эстрадиол 37 пг/мл.

В этом году в феврале сделали микро-ТЕЗЕ, и не смогли найти сперматозоиды в обоих яичках. Образец на гистологию был взят из правого яичка, выставлено гистологическое заключение «синдром клеток Сертоли».
Свежие гормоны (через 2 месяца после микро-ТЕЗЕ) такие ФСГ 29.56 Мед/мл, ЛГ 12.65 Мед/мл, тестостерон 21.47 нмоль/л, эстрадиол 32.7 пг/мл.

Изучали в интернете какие шансы у нас на повторную биопсию и что можно сделать, чтобы повысить шансы. Прокомментируйте, пожалуйста, варианты.

1. Правильно ли мы понимаем, что какие-то очаги сперматогенеза все еще могут быть, учитывая тот факт, что в 2012 году находили сперму, а осенью 2013 года клетки-предшественники сперматозоидов в спермограмме?

2. Попались данные по лечению необструктивной азооспермии антиэстрогенами, ингибиторами ароматазы и хгч. Ориентируясь на свежие гормоны, лечение каким препаратом показано мужу?

3. Как вы считаете, есть ли преимущества у предварительной диагностики методом FNA-fine mapping перед проведением микро-ТЕЗЕ? Есть ли смысл перед повторной биопсией делать диагностику этим методом?

Заранее очень признательны!
С уважением.

[Kulikov]

1 Правильно понимаете.

2 Формально проспективных исследований для Вашего случая не проводилось и определенных рекомендаций на эту тему нет. Мне попадалось исследование, где использовался ХГЧ при неудачной попытке microTESE, что привело к повышению шансов получить сперматозоиды (до 22%) при повторной microTESE, но его надежность невелика.

По данным публикаций эффективность повторной microTESE обычно не превышает 10%.

Мой опыт в стимуляиции, что в представлениях доказательной медицины очень недостоверно, говорит о том, что она может иметь результат, даже при нормальном уровне сывороточного тестостерона. Если есть сильная мотивация повторить биопсию, то я бы пробывал стимуляцию кломифеном, а при отсутствии реакции на терапию (отсутствие повышения уровня тестостерона), то - хорионичеким гонадотропином в течение 3-6 месяцев перед повторной microTESE.

Повторная микротезе также имеет смысл, если при первом вмешательстве не был препарирован весь объем канальцевой ткани яичек, но на этот вопрос Вам может ответить только человек, выполнявший вмешательство.

3 Картирование с помощью FNA было предложено Paul Turek для определения прогноза на объем проводимого вмешательства (аспирационная биопсия, традиционная ТЕЗЕ или микроТЕЗЕ). В Вашей ситуации и так понятно, что если повторять, то только microTESE, поэтому в данной процедуре я не вижу смысла.

У меня тоже есть к Вам вопрос, если позволите: кто выполнял Вам варикоцелэктомию и микроТЕЗЕ и какие рекомендации Вы получили от этого врача?

[Chr]

Уважаемый доктор Куликов!

Большое Вам спасибо за подробный ответ.

Могу я Вам ответить личным сообщением?

Сразу оговорюсь, что операции варикоцелэктомии и microTESE делали разные врачи. Причем последнюю делали не в России.

С уважением и признательностью.

[Kulikov]

Добрый день.
Да, конечно, можно. Спасибо.

[Chr]

Уважаемый доктор, доброго времени суток!

К сожалению, как оказалось по правилам форума, пока нет возможности написать личное сообщение, поэтому пришлось отправить Вам сообщение в скайп. Извините, пожалуйста, и надеемся на Ваше понимание.

Позвольте задать Вам еще несколько вопросов:
1. С какой дозы, по Вашему мнению, можно начинать стимуляцию кломифеном? (Читали, что общепринятая доза - 50 мг).
2. Через какое время нужно контролировать тестостерон?
3. До какого уровня безопасно повышать тестостерон?

Большое Вам спасибо!

С уважением.