#1
|
|||
|
|||
äèô äèàãíîñòèêà ãèïåðïàðàòèðåîçà
óâ.êîëëåãè ïîìîãèòå ñîâåòîì .Ïàöèåíòêà 54 ãîäà îáðàòèëàñü ñ æàëîáàìè íà âïåðâûå âîçíèêøåå ïîâûøåíèå ÀÄ äî 160\80,ñîïðîâîæäàþùååñÿ ÷óâñòâîì ñòðàõà.Ñóõîñòü âî ðòó æàæäó,÷àñòîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Äåïðåññèâíîå ñîñòîÿíèå.  àíàìíåçå 20 ëåò íàçàä ëå÷èëàñü ïî ïîâîäó ëèìôîãðàíóëîìàòîçà ñåé÷àñ ñòîéêàÿ ðåìèññèÿ. Ìåíîïàóçà 8 ëåò.Îáñëåäîâàííà ÒÒÃ,ìåòàíåôðèíû ìî÷è â íîðìå. Ìî÷åñîëåâîé äèàòåç.Äàâëåíèå íîðìàëèçîâàëîñü íà ôîíå íåáèëåòà
Êàëüöèé îáùèé 2.72(äî 2.65) îáùèé áåëîê 78.0(äî 83), êàëüöèé èîíèçèðîâàííûé 1.36(äî 1.32) â äðóãîé ëàáîðàòîðèè ïàðàòãîðìîí 116(äî 65) êàëüöèé îáùèé 2.659 (Äî 2.5)êàëüöèé èîíèçèðîâàííûé 1.43(äî 1.32) ôîñôîð 0.99 (0.78-1.65) êàëüöèé â ñóòî÷íîé ìî÷å 6.7(2.5-7.5) 25-ãèäðîêñèâèòàìèí Ä 38.7[]ìåíüøå 50 äåôèöèò), ìàãíèé êðîâè,êðåàòèíèí êðîâè â íîðìå. ÓÇÈ òðèæäû â ðàçíûõ ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðàõ---äàííûõ çà àäåíîìó ïàðàùèòîâèäíîé æåëåçû íå âûÿâëåííî,êîëëîèäíûå óçëû ùèòîâèäíîé æåëåçû äî 4 ìì Ñöèíòèãðàôèÿ ñ 99 ÒÑ Ì²Á² â ðàííþþ ôàçó â ïðîåêöèè ù.æ îïðåäåëÿåòñÿ íåðàâíîìåðíîå íåèíòåíñèâíîå íàêîïëåíèå ðàäèîôàðìïðåïàðàòà áîëåå âûðàæåííîå ñïðàâà ,áåç çàäåðæêè âûâåäåíèÿ â îòñðî÷åííóþ ôàçó-- óáåäèòåëüíûõ äàííûõ çà àäåíîìó ïðàùèòîâèäíîé æåëåçû íå âûÿâëåííî . Äåíñèòîìåòðèÿ Ò êðèòåðèé áåäðî -1,ïîçâîíî÷íèê â íîðìå. Õèðóðãè ïðåäëàãàþò ðåâèçèþ,óäàëåíèå ïàðàùèòîâèäíîé æåëåçû,ìíåíèÿ ýíäîêðèíîëîãîâ ðàçäåëèëèñü îäíè çà ÌÐÒ øåè è ïîèñê àäåíîìû,äðóãèå çà ïðîáíîå ëå÷åíèå íåáîëüøèìè äîçàìè âèòàìèíà Ä. Ïåðâè÷íûé èëè âòîðè÷íûé ãèïåðïàðàòèðåîç?ïî àíàëèçàì áîëüøå ïåðâè÷íûé íî àäåíîìû íèãäå íå âèäíî. |
#2
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
#3
|
|||
|
|||
Íàâåðíîå, áûëî áû ðàçóìíî èññëåäîâàòü ôðàêöèîíèðîâàííóþ ýêñêðåöèþ êàëüöèÿ.
Öèòàòà:
Èëè áîëåå óäîáîâàðèìî: [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Äðóãîé âîïðîñ - ñîîòâåòñâóåò ëè äàííàÿ ïàöèåíòêà êðèòåðèÿì îïåðàòèâíîãî âìåøàòàòåëüñòâà ïðè ïåðâè÷íîì ÃÏÒ (ñì., íàïðèìåð, òàáë. 4 â A Practical Approach to Hypercalcemia AAFP - [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]). À äåôèöèò âèòàìèíà D - ïî÷åìó íå ñêîððåêòèðîâàòü? |
#4
|
|||
|
|||
Äëÿ êîððåêöèè âèòàìèíà Ä íàçíà÷èëà àêâàäåòðèì 2000 ÌÅ(4 êàïëè) ñ êîíòðîëåì êàëüöèÿ èîíèçèðîâàííîãî ÷åðåç 2 íåäåëè.Îäíàêî ïðè êîíñóëüòàöèè â íàøåì ÍÈÈ Åíäîêðèíîëîãèè â êàòåãîðè÷íîé ôîðìå ñêàçàëè ÷òî íèççÿÿÿ! áóäåò ãèïåðêàëüöèåìè÷åñêèé êðèç!! Ïîñåìó âîïðîëñ ñ êîððåêöèåé äåôèöèòà Ä ïîâèñ â âîçäóõå. Ïî êðèòåðèÿì ïàöèåíòêà íå ïîäëåæèò îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ . Âîçìîæíî ëè íàçíà÷èòü Áèôîñôîíàòû ñ âèòàìèíîì Ä íå îïàñàÿñü ýòîãî êðèçà?
|
#5
|
|||
|
|||
Ãîëîâó íà ïëàõó íå ïîëîæó - ìíå íàäî ÷òî-òî ïî÷èòàòü.
Íî åñëè ïðåäñòàâèòü ñèòóàöèþ, â êîòîðîé "ìÿãêèé" ïåðâè÷íûé ÃÏÒ ðàçâèëñÿ ó ëèöà, íå èìåþùåãî äåôèöèòà âèòàìèíà D - óâåëè÷èì ëè ìû ðèñê ãèïåðêàëüöèåìè÷åñêîãî êðèçà, åñëè ïðèáëèçèìñÿ ê òàêîìó ñëó÷àþ? Äà è âåðõíèé ðåôåðåíñ êàëüöèÿ èîíèçèðîâàííîãî, ÅÌÍÈÏ, ÷àùå îïðåäåëÿåòñÿ â 1,35-1,4 ììîëü/ë (îïàñíàÿ ãèïåðêàëüöåìèÿ - áîëåå 1,75 ììîëü/ë), òàê ÷òî ó îïèñûâàåìîé ïàöèåíòêè ïîâûøåíèå (åñëè åñòü) - óæ î÷åíü ïîãðàíè÷íîå. - ýòî - ê âîïðîñó î ðåâèçèè. Ïîäîæä¸ì åùå ìíåíèÿ óìíûõ êîëëåã. A propos: âñå ìåäèêàìåíòîçíûå ïðè÷èíû ãèïåðêàëüöåìèè (âêëþ÷àÿ ëèòèé) - èñêëþ÷åíû? |
#6
|
||||
|
||||
Âòîðè÷íîãî ãèïåðïàðàòèðîçà íåò - ýòî åäèíñòâåííàÿ òî÷íàÿ âåùü. Íåò è ñåìåéíîé ãèïîêàëüöèóðè÷åñêîé ãèïåðêàëüöèåìèè- òîæå ÿñíî .
Åñòü ìÿãêèé ãèïåðïàðàòèðîç è îñîáûõ âîçðàæåíèé ïðîòèâ íàçíà÷åíèÿ âèò D íåò - õîòÿ 38 íå òàêîé óæ äåôèöèò è ñìûñëà òîæå íåò Êîñòè è ïî÷êè ? Ïèòàíèå ? Ïàðàòãîðìîí - ïîäîáíûé ïåïòèä?
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#7
|
|||
|
|||
Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà, ñïàñèáî!
ß ñ ãèïåðêàëüöåìèåé íà ôîíå ëèìôîïðîëèôåðàòèâíûõ è ãðàíóëåìàòîçíûõ çàáîëåâàíèé "æèâü¸ì" íå ñòàëêèâàëñÿ è äóìàë, ÷òî îíà íå-ÏÒÃ-îïîñðåäîâàííàÿ è ÏÒà íå äîëæåí áûòü ïîâûøåí; ìîæåò ëè ÏÒÃ-ïîäîáíûé ïåïòèä äàâàòü èíòåðôåðåíöèþ? Ïðî äåôèöèò D - ïîíèìàþ, ÷òî íåâåëèê, íî ÷èòàë, ÷òî óðîâíè ìåíåå 50 óòðà÷èâàþò ñóïðåññèâíîå âëèÿíèå íà ÏÒÃ, à ïîòîìó ÷èñòî ìåõàíèñòè÷åñêè ïðåäïî÷åë áû äåôèöèò ëèêâèäèðîâàòü. |
#8
|
|||
|
|||
Ê âîïðîñó î êîððåêöèè äåôèöèòà âèòàìèíà D ïðè ïåðâè÷íîì ãèïåðïàðàòèðåîçå:
Vitamin D therapy in patients with primary hyperparathyroidism and hypovitaminosis D (European Journal of Endocrinology (2009) 161 189–193) - [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]. Öèòàòà:
Abstract Öèòàòà:
Öèòàòà:
|
#9
|
||||
|
||||
Ïðè ãðàíóëîìàòîçíûõ äá âûñîêèé 25 ( îí) D , íî ìû íå çíàåì, êàê äàâíî ãèïåðêàëüöèåìèÿ - îïóõîëåâàÿ îáû÷íî âûÿâëÿåòñÿ òîãäà, êîãäà îïóõîëü óæå íàõîäèáåëüíà, à âîò ñàðêîèäîç ìá ìèíèìàëüíî âèäèì
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#10
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî,íà÷àëè ïðèíèìàòü âèòàìèí Ä
Ïàðàòãîðìîíïîäîáíûé ïåïòèä ó íàñ íå äåëàþò Êîñòè: ïîçâîíî÷íèê ò êðèòåðèé, -0.5,áåäðî -1,ïåðåëîìîâ íå áûëî. Äåô àðòðîç êîëåíè è ãîëåíîñòîïû. Ïî÷êè;ÓÇÈ,ÎÀÌ,ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí â íîðìå Æåëóäîê: ýððîçèâíûé ãàñòðèò ( ÔÃÄÑ) Ïðîâåäåíî ÌÐÒøåè ñ êîíòðàñòîì(òîìîâèñò) â ïðîåêöèè í/ïîëþñà ùèòîâèäíîé æåëåçû îáðàçîâàíèå 7 ìì ñëàáîãèïåðèíòåíñèâíî íàêàïëèâàåò êîíòðàñò ïî îòíîøåíèþ ê òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû- ìîæåò ñîîòâåòñòâîâàòü àäåíîìå ïàðàùèòîâèäíîé æåëåçû. Ïàöèåíòêà íàñòðîåíà íà îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå(ñâÿçûâàåò ñâîþ äåïðåññèþ,ãàñòðèò,àðòðîç ñ ãèïåðêàëüöèåìèåé). Êîíñóëüòèðîâàííà ýíäîêðèííûì õèðóðãîì - ïðåäëîæåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå( äåñêàòü àäåíîìà íèêóäà íå äåíåòñÿ) õîòÿ è íå ñèëüíî íàñòàèâàë. Ïðåäëîæèë ñäåëàòü ñöèíòèãðàôèþ â äâóõ ïðîåêöèÿõ â Ãåðìàíèè. Âàøå ìíåíèå îòïóñêàòü ïàöèåíòêó íà îïåðàöèþ , èëè óãîâîðèòü íà íàáëþäåíèå ( áèñôîñôîíàòû âðîäå ïîêà íå ïîêàçàíû( ãàñòðèò,îñòåîïîðîçà íåò),öåëåñîîáðàçíîñòü ïðîâåäåíèÿ ñöèíòèãðàôèè? |
#11
|
|||
|
|||
Îáúÿñíèòü ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè (èëè îòñóòñòâèå òàêîâûõ) è ïðåäóïðåäèòü, ÷òî äåïðåññèÿ, ãàñòðèò è àðòðîç ïîñëå óäàëåíèÿ ïàðàùèòîâèäíîé æåëåçû íèêóäà, ñêîðåå âñåãî, íå äåíóòñÿ - íóæíî. Êîãî-òî íà ÷òî-òî óãîâàðèâàòü - íå óâåðåí.
|