Артериальная гипертензия и низкий ангиотензин.

Littledoctor · #1 16.12.2008, 20:49

Прокомменитируйте пожалуйста клинический случай.
Девушка 25 лет, эмоционально устойчива. В течение минимум 2-х лет отмечает стабильное повышение артериального давления максимально до 170/100 мм.рт.ст. независимо от времени суток.
Ренин-норма. Альдостерон-норма. Кортизол-норма. Ангиотензин-снижен.
КТ надпочечников-без патологии.
ЭХО-КГ-пролапс митрального клапана, гемодинамически незначимый.
ЭЭГ-умеренные диффузные изменения с вовлечением стволово-диэнцефальных структур.
СМАД-пвышение ад максимально до 160/110 мм.рт.ст. без снижения в ночное время, что позволило кардиологам в сочетании с "натянутой за уши" ангиопатией сетчатки поставить диагноз гипертонической болезни(в роду нет ранней артериальной гипертонии) и назначить гипотензивную терапию, котрая уточняется ввиду непостоянной эффективности, то есть сочетание препаратов, котрое обеспечило бы стабильное АД втечение суток пока не найдено.
Отекают обе конечности(бедра, голени), отечность лица по утрам(соль-нет, жидкость до 500 мл/сутки).
УЗИ сосудов н/к (по совету хирургов, увидивших ноги в стадии отека)-патологии сосудов нет.

Вопросы: 1) следует ли делать МРТ головного мозга учитывая результаты ЭЭГ(или не учитывая)?. 2) Можно ли доверять столичным частным лабораториям, таким как инвитро и гемотест в гормональных анализах? 3) ликвидируйте пожалуйста пробел в знаниях (далеко не последний, к сожалению), может ли быть ад высокое при низком ангиотензине:

.4) Что делать с низким ангиотензином?(коллеги и интернет мне в этом не помогли). 5) Те же коллеги говорят подобрать ей препарат и оставить в покое. Послушать их? Прошу простить если слишком все просто неинтересно.

Rodionov · #2 16.12.2008, 21:50

Цитата:

Сообщение от Littledoctor

1) следует ли делать МРТ головного мозга учитывая результаты ЭЭГ(или не учитывая)?.

Нет, не следует. С каких пор ЭЭГ стало входить в стандарт обследования молодых гипертоников. ЧТО искали?

Цитата:

2) Можно ли доверять столичным частным лабораториям, таким как инвитро и гемотест в гормональных анализах?

Можно. Инвитро - очень уважаемая лаботория, сертифицированная на европейском уровне.

Цитата:

3) ликвидируйте пожалуйста пробел в знаниях (далеко не последний, к сожалению), может ли быть ад высокое при низком ангиотензине:

.

Может. А зачем его (ангиотензин) вообще смотрели? Что хотели найти?

Цитата:

4) Что делать с низким ангиотензином?(коллеги и интернет мне в этом не помогли).

Ничего.

Цитата:

5) Те же коллеги говорят подобрать ей препарат и оставить в покое. Послушать их?

Хотелось бы понять, что за гипертония. Однократное повышение до 160/110 может быть у любого человека на нагрузке. Протокол СМАД можете опубликовать?

Альдостерон и ренин требуют особых условий забора крови (утром, лежа не вставая с постели) - если мы ищем первичный альдостеронизм.

*Toschevikova* · #3 16.12.2008, 21:57

Рост и вес пациентки? Особенности полового развития и менструальная функция? Жалобы? Какие антигипертензивные препараты и в каких дозах получала? Эффект? Постоянный приём других препаратов?
Исключена ли реноваскулярная (почечная) гипертензия?
Алдостерон-ренин-ангиотензин как сдавали? (сидя, лёжа, препараты? бессолевая диета?)

Littledoctor · #4 18.12.2008, 16:31

Спасибо большое, доктор Радионов!
Ангиотензин смотрели чтобы найти патологию РААС(эндокринологи вреде меня именно так это делают+УЗИ почек и ренальных артерий-без патологии).
Повышение артериального давления до 160/110 мм.рт.ст. у нее не однократно, а постоянно без гипотензивной терапии, даже если днем ад 130/100, то к 19.00 уже 150-160/100-110. Протокол СМАД обязательно приложу и буду ждать ваших комментариев, очень я в них нуждаюсь!

Littledoctor · #5 18.12.2008, 18:03

Спасибо большое, доктор Toschevikova!
Рост 164 см, вес 64-65 кг. Половое развитие-без особенностей, virgo! Менструальная функция-без особенностей, гинекологом осмотрена.
Жалобы на постоянные головные боли, с хорошим эффектом от пенталгина, который вынуждена пить достаточно часто. Болит голова со школьного возраста, с 14 лет, диагноз ВСД, глицин, ноотропил и.т.д....без какого-либо эффекта.
Родители девушки врачи, поэтому показали ее всем знакомым неврологам, которые сделали все возможные обследования, включая МРТ головного мозга(4 года назад) и остановились на ВСД и так она и живет с этими болями, к которым уже привыкла, только вот давление мерили последний раз в школе, тогда была склонность к гипотензии(110-100/80-70 мм.рт.ст.)
Препараты: нолипрел-эффект 0.
нолипрел-форте-эффект хороший, через 7 дней-сухой кашель-отменили.
лозап 25 мг+арифон-ретард-эффект 0,
лозап 50 мг+арифон-ретард-хороший эффект на протяжении 2-х месяцев(это были 2 летних месяца на протядении последнего ад в вечернее время она не мерила ), в настоящее время-эффект 0.
дилтиазем 90 мг-ад к 16.00-140/100 мм.рт.ст.
дилтиазем 90 мг 2 раза в день-хорошо.
В настоящее время алтиазем 180 мг в течение 3-х дней эффект хороший втечение всего дня, в 20.00-21.00 подъем до 130/100 мм.рт.ст., продолжает его принимать.
Другие препараты не принимает.
Риноваскулярная АГ: УЗИ почек, почечных артерий-без патологии.
Все гормоны сдавала на фоне приема нолипрела-форте, сидя.
Бессолевая диета-по ее словам, меньше отекает лицо по утрам, а АД не зависит.

Rodionov · #6 18.12.2008, 22:59

Цитата:

Сообщение от Littledoctor

Ангиотензин смотрели чтобы найти патологию РААС

Какие заболевания конкретно Вы подразумеваете под "патологией РААС"?
Условия взятия крови на альдостерон-ренин я описал в предыдущем посте. "И только так, только так" (с)
В ситуации забора "сидя" мы имеем погрешность преаналитического этапа, нередко не только не помогающую в диагностике, но заводящую нас в тупик.
СМАД очень ждем, в первую очередь, надо ответить на вопрос, а есть ли АГ.

Если есть идеи в отношении надпочечниковых АГ, помимо альдостерона/ренина смотрим метанефрины в моче.

У молодых девушек относительно частой причиной АГ бывает фибромускулярная дисплазия почечных артерий. Даже при "нормальном" УЗДГ почечных артерий имеет смысл делать МСКТ почечных артерий.
Похудение в недавнем прошлом - можно думать о нефроптозе как причине АГ (тут интересно проанализировать взаимосвязь АГ с изменением положения тела).

Чрезвычайно сложно бывает установить факт злоупотребления психостимуляторами и т.п. - это тоже возможная причина.

*Toschevikova* · #7 19.12.2008, 19:49

Пока по и-нету внятных свидетельств эндокринной природы гипертензии не видно.

Хорошо бы, конечно перед забором крови внятную клиническую идею сформулировать (это похоже больше к д-ру Родионову), но если решите отталкиваться от результатов исследования, то проводить их нужно будет максимально чётко.

Правила забора крови на альдостерон (в основном из-за него, ну и ренин одновременно берём):

Нормальная солевая диета без ограничения соли в течение 2 недель до исследования. Во время острых заболеваний уровень альдостерона может падать, поэтому тестирование не должно производиться в этот период. Непосредственно перед проведением исследования следует исключить стресс и интенсивные физические упражнения, избыточное употребление углеводов, которые могут приводить к временному избытку альдостерона.

При сборе крови в положении лёжа кровь берётся утром в постели, когда пациент несколько часов лежал (без вставания пописать).

Более информативным может оказаться вариант, когда кровь берётся сначала лёжа, потом пациент 4 часа не ложится (сидит и ходит), затем сидя проводится забор крови.

За 2 - 4 недели, по согласованию с лечащим врачом, следует отменить прием препаратов, которые могут повлиять на результаты исследования (диуретики, гипотензивные препараты, оральные контрацептивы, препараты солодки (или лакрицы - в леденцах от кашля бывает)). Вообще-то блокатор кальциевых каналов на альдостерон-ренин-ангиотензиновую систему меньше других антигипертензивных пр-тов влияет, но всё-таки...

Транспортировка в лабораторию при температуре 2-8 °С, сразу.

Норметанефрин и метанефрин в суточной моче: Имеет больше смысла, если у пациентки есть или бывает эпизодами потливость, тахикардия, необъяснимое повышение температуры и СОЭ... Но проверить можно...
Пациента просят воздержаться от употребления шоколада, кофе, какао и бананов в течение 2-х суток до начала исследования во время сбора мочи необходимо избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок.

После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Rodionov · #8 19.12.2008, 20:56

Цитата:

Сообщение от Toschevikova

Более информативным может оказаться вариант, когда кровь берётся сначала лёжа, потом пациент 4 часа не ложится (сидит и ходит), затем сидя проводится забор крови.

Строго говоря, маршевую пробу делают не для большей информативности, а для дифдиагностики между альдостеромой и идиопатическим альдостеронизмом (корректнее сказать - между ангиотензин-чувствительными и нечувствительными формами ПГА). Хотя действительно мы (с некоторым избытком) определяем обе пары сразу (чтобы потом посчитав альдостерон/ренин и получив ПГА не возвращаться к взятию гормонов.

Цитата:

За 2 - 4 недели, по согласованию с лечащим врачом, следует отменить прием препаратов, которые могут повлиять на результаты исследования (диуретики, гипотензивные препараты, оральные контрацептивы, препараты солодки (или лакрицы - в леденцах от кашля бывает)). Вообще-то блокатор кальциевых каналов на альдостерон-ренин-ангиотензиновую систему меньше других антигипертензивных пр-тов влияет, но всё-таки...

Как оказалось, из гипотензивных средств достоверно влияют на альдостерон только бета-блокеры и, разумеется, верошпирон. Хотя, у бессимптомной девы не измученной лечением и не имеющей высокого риска факта повышенного АД лучше брать кровь на чистом фоне.

Цитата:

Норметанефрин и метанефрин в суточной моче: Имеет больше смысла, если у пациентки есть или бывает эпизодами потливость, тахикардия, необъяснимое повышение температуры и СОЭ... Но проверить можно...

Фео коварна. Есть и бескризовые, и бессимптомные формы. Прозевать фео в 1000 раз обиднее, чем потратиться на исследование.

*Toschevikova* · #9 19.12.2008, 21:33

Да, поэтому я бы уж суточную мочу-то точно сделала - не сложно ведь, а денег и времени на диагностику всё равно уже много потрачено...
Но я думала, может сначала МСКТ? Почечные причины-то чаще...

Rodionov · #10 20.12.2008, 16:17

Цитата:

Сообщение от Toschevikova

Но я думала, может сначала МСКТ? Почечные причины-то чаще...

Это можно и параллельно делать. Пока сделаем МСКТ почечных артерий, ренин плазмы из лаборатории подоспеет. Очень важно, чтобы "КТ-шники" понимали отчетливо, что мы ищем.

Littledoctor · #11 22.12.2008, 18:59

Здравствуйте, доктор!
Я пыталась приложить файл со СМАД, но он оказался слишком большим, я выложила его на ifolder. Если не сложно посмотрите его там. Ссылка вот. http://ifolder.ru/9688820
Пароль: секрет. Спасибо.

Littledoctor · #12 22.12.2008, 19:10

Дополнение: СМАД проводили на фоне приема нолипрел-форте втечение 1 недели.

Rodionov · #13 23.12.2008, 00:20

Честно говоря, СМАД не очень впечатляет (протокол, кстати, скорее всего не скорректирован оператором по часам бодрствования/сна). По средним значениям гипертонии могучей может и не получиться.

Littledoctor · #14 23.12.2008, 13:20

Ясно. Значит ли это что стоит оставить ее в покое?
Как вы считаете, стоит ли проводить МСКТ почечных артерий?

Rodionov · #15 23.12.2008, 13:37

Честно говоря, на вазоренальную гипертонию по характеру течения это не очень похоже. М.б. дополнительные мысли возникли бы после получения ренина.

Что в статистике СМАД получается по средним значениям?