17-OH-прогестерон и ЭКО.

[talabolga]

Здравствуйте, коллеги.Ко мне обратилась пациентка, доктор-невролог, 31 год,с бесплодием.Выявлен трубный фактор, планирует ЭКО. Жалуется также на усиление роста волос в последние пару лет на подбородке, над верхней губой, на предплечьях, по белой линии живота.На фоне приёма Диане-35 ситуация улучшается.В данное время препарат не принимает, готовится к ЭКО. Менструальный цикл регулярный.В анамнезе( июнь 2016)-внематочная беременность.
Осмотр:кожные покровы обычного цвета, отеков нет. Гирсутное число-8( субьективно, конечно, но на мой взгляд, пациентка преувеличивает ситуацию).Рост-169, вес-59, ИМТ-20,7.В последние несколько месяцев похудела на пару килограммов.Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, мягкоэластическая. АД 110/70, ЧСС 70 в мин, ритм правильный.
Обследована(анализы назначены гинекологом и некоторые сданы по инициативе пациентки.Моим дополнением являлся только 17-ОН на 2-й дмц), в скобках нормы :
апрель 2017-лаборатория номер 1( назову её так)-фолликулярная фаза-эстрадиол-58,4 пмоль/мл( 30-120), ЛГ-7,2 мМе/мл(1-9), ФСГ-7,9 мМе/мл(2-11), прл- 631мМе/л( до 730), кортизол-1919 нмоль/л( до 660), тестостерон общий-1,6 нмоль/л(до 4,3).
Май 2017 в той же лаборатории, те же нормы, 2 день мц- ДГЭАС-5,7 мкг/мл(до 3,79), эстрадиол-24,3, ЛГ-6,4, ФСГ-7,6, кортизол 238,, тестостерон общий-3,0.
Июнь 2017-лаборатория номер два-2 день мц- 17-ОН-прогестерон-13,6 нмоль/л, тестостерон общ-1,28 нмоль/л( 0,29-1,67), эстрадиол-139 пмоль/л( 30-700).
Июнь 2017-лаб номер 2, лютеиновая фаза-ТТГ-2,23, СТГ-4,7 мМе/л(0,2-13), АМГ-6,43, ДГЭАС-6,26( до 3,9), тестостерон общ-0,29 нмоль/л( 0,29-1,67), эстрадиол-62,1 пмоль/мл(лют фаза 100-960), 17-ОН-прогестерон( сдала по собственной инициативе)-3,1( норма).
ИЮЛЬ 2017-лаб 2- фолликулярная фаза-ТТГ-3,2(!), ЛГ-6 мМе/мл, ФСГ-5,51 мМе/мл, эстрадиол-57,2 пмоль/л( 30-700),ДГЭАС-9,6 мкг/мл( до 3,79).
Июль 2017-трансвагинальное УЗИ 7 день мц-матка 48/40/47, эндометрий 4,8 мм, ПЯ-41/19( 2 размера),фолликулы 5-6 мм,ЛЯ-47/18, фолликулы до 5-6 мм, на обоих яичниках однокамерные образования с неоднородным кровотоком справа 20/15 мм, слева 21/14 мм. Закл-Эхо-признаки персистирующих желтых тел яичников.
Июль 2017-19 день мц-трансвагинальное УЗИ-матка 49/39/51 мм, обьём 51,5, эндометрий-13 мм, структура соотв-т 2 фазе мц.ПЯ-6,9 мл, по периферии фолликулы до 6 мм, ЛЯ-7,6 мл, желтое тело 24/17 мм, по периферии фолликулы до 7 мм.Закл-УЗ-картина соотв-т 2 фазе мц.
Из анамнеза 2015 г-УЗИ 5 дмц-ПЯ 5,5 мл, по периферии много однотипных фолликулов 6-8 мм, ЛЯ-5.3 мл, по периферии фолликулы до 7 мм.Закл-мультифолликулярные изменения правого яичника.
УЗИ ЩЖ-июнь 2017-патологии не выявлено.
По результатам обследования я направила пациентку в Москву на Москворечье для генетического исследования мутаций CYP-21 21/06/2017( 9 мутаций)-N\N, указанных патогенных вариантов не обнаружено, исследование полиморфных вариантов(SNP-анализ)-гетерозиготное состояние- выявлено наличие двух копий гена CYP-21А2, что является нормой.
Я остановилась на решении об отсутствии необходимости приема ГКК, указала, что противопоказаний для ЭКО нет, состояние расценила как дисфункцию яичников.
После пациентка поехала к своему гинекологу в Пензу.Та, увидев уровень 17-ОН, настоятельно рекомендовала КТ надпочечников и МРГ гипофиза.Пациентка послушно выполнила. На МРТ гипофиза( правда, без контрастного усиления)-неоднородность структуры. СКТ надпочечников-без патологии.
Далее пациентка обратилась к другому гинекологу-репродуктологу, в Москве.Со слов-раз гетерозигота-это надпочечниковая гиперандрогения, для подготовки к ЭКО назначен метипред 2 мг/сут, контроль уровня андрогенов через месяц, при нормализации-ЭКО.
Хочется узнать Ваше мнение, доктора.Ведь кто-то из нас не прав?Может, есть необходимость пересмотреть еще какие-то показатели?Устроит ли изменившийся с 2,2 до 3,2 ТТГ?

[camelot]

Очень Вам сочувствую. Я живу в Челябинске и мы уже как-то с гинекологами приходим к консенсусу по метипреду. Перестают назначать.
Вы все правильно делаете.
Еще ферритин проверьте, если меньше 40-ликвидируйте железодефицит. Йодомарин принимает конечно, как и фолиевую?

[ELENA_VLAD]

ТТГ =3,2 репродуктологов не устроит. Надо пересдать

[talabolga]

Спасибо за быстрые ответы.Но как быть пациентке-не принимать метипред и пересдать повторно?Ее же не возьмут -поставлено условие...Нормальные андрогены.Может,я как эндокринолог,не знаю каких-то нюансов,например зависимость успеха ЭКО от уровня андрогенов-?Или искать того репродуктолога,кто спокойно относится к подобным цифрам в анализах?

[Melnichenko]

Не валяйте дурака, им нужен Федотов ( почти с)
Это ВАША работа - повышение грамотности гинекологов. Есть гайды, есть лекции , есть принятые в мире правила работы- пусть покажут пациентке гайды , на основании которых надо кормить метипредом - не карамелька, чай.
И, прошу прощения, надоел синдром заученной беспомощности - если давно все известно и тысячам гайдов написана, благоволите мотивировать врачей на местах их все-таки читать.