инсулинома?

[darima]

Уважаемые коллеги!
обратилась пациентка, с диагнозом которой сомневаемся.
Больная Е. 1940 г.р.,
с Дs: Инсулинома? Гипертоническая болезнь II cт, 3 степени, риск 4.
Ожирение II ст. (ИМТ=36 кг/м 2) Дислипидемия.
Диффузный зоб 1 степени. Субклинический гипотиреоз.
Детская абсанс эпилепсия, обострения с переходом в большие генерализованные бессудорожные приступы. ХИБГМ, ДЭ 1-2 степени. Атеросклероз сосудов головного мозга.

С детства отмечает кратковременные эпизоды потери сознания при венепункциях, внутримышечных инъекциях. Судорог не было, приходила в сознание самостоятельно.
В 1965 году получила ЧМТ, без потери сознания, находилась на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении, выписана с диагнозом: сотрясение головного мозга. После получения ЧМТ появились приступы с потерей сознания с частотой 2-3-4 раза в год. Взята на учет невропатологом-эпилептологом с диагнозом: симптоматическая эпилепсия. Принимала фенобарбитал в течение 22 лет, в настоящее время принимает депакин Хроно 500 мг 1 раз в день, финлепсин 200 мг вечером. Ухудшение состояния отмечает с сентября 2012г., когда участились приступы потери сознания до 6 раз в месяц. Приступы возникают резко, без предвестников, чаще в первой половине дня, к обеду. Начинается потемнение в глазах, теряет ориентацию. При пробуждении после ночного сна по утрам чувствует себя хорошо. На приеме у кардиолога в июле 2012г. случайно обнаружили по глюкометру низкие цифры сахара крови -2,12 ммоль/л, была направлена к эндокринологу. При дообследовании: сахар натощак от 1,9 до 2,6 ммоль/л; после еды – 2,8 – 3,9. Имеет свой глюкометр « Акку Чек». Со слов пациентки, муж следит, чтобы она вовремя поела во избежание потери сознания. Вес стабилен последнее десятилетие.
Менопауза с 55 лет. Беременностей-5, родов- 2 ( масса детей- 3950, 3300г).
При поступлении состояние удовлетворительное. В сознании, адекватна. Повышенного питания. Рост - 155 см , вес- 85 . ИМТ- 35. Кожные покровы чистые, влажные. Щитовидная железа 1 степени, мягкая, безболезненная. Молочные железы мягкие, галактореи нет.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца приглушены, правильного ритма ЧСС = 73 в мин. АД = 135/86 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Стул- 1 раз в день. Мочеиспускание не нарушено. Отеков нет. Стул-1 раз в день или в 2 дня.


- Сут. гликемический профиль (ммоль/л): натощак = 2,7 ммоль/л, в 12.00 = 3,16, в 15.00 = 2,8 , в 18.00=2,5, в 21.00 = 3,3, в 3,00 = 4,3, в 6.00 = 3,5.
-С – пептид от 18.10.12 – 4,0 нг/мл (N=0,5-3,2 )
-ИРИ от 08.10.12: 12,1 (N=2-25 )
-ИРИ от 18.10.12: 52,6 (N=3-25 )
Проводилась проба с голоданием: с 18.10.12 с 8.00 час; в 22.00 час зафиксировано снижение сахара крови до 2,8 ммоль/л, 19.10.12 в 4.00 час - сахар- 2,6 ммоль/л, ИРИ- 6,7 (N=2-25 ), С-пептид - 2 нг/мл (0,5-3,2)
в 6.00 час –сахар- 1,5 ммоль/л., ИРИ- 7,9, С-пептид- 1,7 нг/мл. Потери сознания, судорог не было. 19.11.12. в 6.00 проба закончена.
- МРТ брюшной полости от 24.10.12г.: Заключение: МР – картина: - хронического холецистита, киста левой почки.

[Sorokin]

Два момента:
1. Была ли получена триада Уиппла?
2. Если получили триаду и нет другой явной причины для гипогликемии (наличие опухоли вне поджелудочной железы и надпочечниковой недостаточности), следует выполнить КТ поджелудочной железы и направлять в ЭНЦ на ВМП. Если топический поиск не даст результатов, возможно наличие незидиобластоза.
Желательно также быть уверенным, что пациентка не принимала сульфонилмочевину.