Консультация

[vulture]

Необходимо не искать повод для привлечения врачей к ответственности, а готовиться к следующей беременности (компенсировать течение БА и добиваться стойкой и длительной ремиссии).

Сообщение от doctorka

Претензии необоснованы, лишняя трата сил и энергии, лучше уж следовать рекомендациям коллеги и готовиться к новой беременности

Примерно так начиналась беседа с пострадавшей. И о том, что смерть ребенка была неизбежна даже при кесаревом сечении, ей уже сказано. У нее сейчас двое здоровых детей: мальчик 11 лет и девочка 1,5 лет (родилась после разбираемого случая). Однако увещевания не помогли. Женщиной овладела сверхценная идея и она готова идти... короче, до конца. ИМХО с ней слишком мало говорили в роддоме после случившегося, ничего толком не объяснили, пригрозили (с ее слов) "не вздумай жаловаться" и т.д. Такое встречается, увы. Покопавшись в представленных документах у меня возникли вопросы, о которых я писал выше и на которые ответить знаний и опыта не хватает, поэтому тема размещена здесь.

Что получается из полученных ответов:

1. "Назначения в аллергологическом отделении несопоставимы с беременностю, но видимо были на то основания" (а может не было).
2. "мы не можем оценить ни одного инструментального метода, характеризующего внутриутробное состояние плода", но рецензия составлена "грамотно и адекватно", а там говорится, "Беременная обследованна в полном объеме... Лечение начато своевременно, в достаточном объеме... Клинический диагноз установлен правильно и своевременно".
3. Вопрос о необходимости врачебного консилиума для определения плана ведения родов на раннем этапе госпитализации остался без ответа.

Тут уже у меня возникают сомнения в грамотности и адекватности рецензии на историю родов. Прошу понять правильно. Прежде, чем решить ЧТО отвечать пострадавшей и КАК отвечать, необходимо представить всю картину, отраженную в меддокументах до мелочей. Просто отмахнуться фразами типа "ребенок все равно умер бы", "в этот раз не повезло, значит в следующий повезет" или "сама виновата" не лучший вариант.

Помню была экспертиза, где одна мадам лежала в районной больнице с мочекаменной болезнью, самовольно уходила домой с установленным стентом. Потом у нее естественно возник пиелонефрит. Потом она сильно поплохела, несмотря на лечение и "перевелась" в другую клинику получше (по знакомству). Там ей почку оттяпали (карбункул почки гистологически). Рецензия была примерно как в рассматриваемом случае, т.е. "неча было со стентом гулять". А когда дошло дело до истории болезни, стала вырисовываться другая картина: дневники через два дня, письменного предупреждения о неблагоприятных последствиях с росписью пациентки в ИБ не обнаружилось, состояние больной до момента перевода "средней тяжести". Не переведись она в другую клинику, большой вопрос осталась бы жить. В итоге в иске (300 тыс. руб.) суд ей все-таки отказал, т.к. она сама нарушала больничный режим и устно неоднократно предупреждалась о последствиях. Лечащий врач получил выговор за ведение истории болезни и недооценку тяжести состояния пациентки. Зав. отделением - предупреждение за недостаточный контроль за коллегой с малым стажем работы. Вот это бьло грамотно и адекватно.

В общем хотелось бы получить более развернутые ответы (может через PM удобнее). Впрочем, если кому-то обсуждение кажется скучным или чересчур утомительным, я абсолютно не в обиде. У всех более важные дела могут быть.

[Rezus]

Сообщение от vulture

Помню была экспертиза, где одна мадам лежала в районной больнице с мочекаменной болезнью, самовольно уходила домой с установленным стентом. Потом у нее естественно возник пиелонефрит. Потом она сильно поплохела, несмотря на лечение и "перевелась" в другую клинику получше (по знакомству). Там ей почку оттяпали (карбункул почки гистологически). Рецензия была примерно как в рассматриваемом случае, т.е. "неча было со стентом гулять". А когда дошло дело до истории болезни, стала вырисовываться другая картина: дневники через два дня, письменного предупреждения о неблагоприятных последствиях с росписью пациентки в ИБ не обнаружилось, состояние больной до момента перевода "средней тяжести". Не переведись она в другую клинику, большой вопрос осталась бы жить. В итоге в иске (300 тыс. руб.) суд ей все-таки отказал, т.к. она сама нарушала больничный режим и устно неоднократно предупреждалась о последствиях. Лечащий врач получил выговор за ведение истории болезни и недооценку тяжести состояния пациентки. Зав. отделением - предупреждение за недостаточный контроль за коллегой с малым стажем работы. Вот это бьло грамотно и адекватно.

Да уж, красиво. А виноваты обе стороны получается.

[Andru]

Дорогой судмедэксперт, вы явно ищете возможность навредить врачам (или я не прав?). Объективно, женщина нарушает режим, это обстоятельство которое в принципе, снимает ответственность с врачей. Консилиум, а показания к консилиуму? вы серьёзно считаете, что врач хотел вреда женщине? или вы серъёзно считаете, что врач не знал, что делать, как лечить? А лечение в аллергологическом отделении - это врач столкнулся с тем, что женщина задыхаеться, при этом должен думать навредит препарат плоду или нет, да она сейчас задохнёться, вместе с плодом, несмотря на то, что она ваша знакомая.
Причина, думаю в фразе "не вздумай жаловаться" которую сказал кто-то из врачей - личный конфликт. Так не легче приехать и поговорить именно с этим доктором, а не искать врача который через день дневники пишет из-за сверхчеловеческой загруженности за мизерную зарплату, чтоб его наказать деньгами а, дорогой судмедэксперт? Вы получили выше крыши аргументов для того, чтоб сказать знакомой "уважаемая, врачи хотели тебе добра, но в связи с обстоятельствами им это сделать не удалось"

[yananshs]

Сообщение от Andru

Дорогой судмедэксперт...Так не легче... приехать и поговорить ... а не искать врача ...Вы получили выше крыши аргументов...

Судмедэксперт выполняет свою работу. Не стоит рассказывать ему, как нужно ее делать. Описанное "лечение" в аллергологическом отделении - полный абсурд.

[KonstINN]

Сообщение от Andru

Дорогой судмедэксперт, вы явно ищете возможность навредить врачам (или я не прав?).

Я считал, что здесь посты строятся на основании доказательной медицины, а не выискивании "врагов народа". Не забывайте, пожалуйста, что СМЭ не наказывает. Наказывает суд. К Вам не случайно обратились за помощью. Значит случай сложен для понимания. Значит он требует пристального внимания.

[KonstINN]

Сообщение от Rezus

Согласен, но пациентка возможно, своими действиями спровацировала такие последствия.
Если пациент не придерживается назначений врача или нарушает внутренний больничный распорядок, то врач не несёт ответственности за терапевтический эффект и за пациентку в целом.-вот вам и объективная обоснованность.

Выделено мной.
Я, как врач, понимаю Вас. Но где это прописано в законе? На что можно сослаться?

[Acusher]

Сообщение от vulture

1. "Назначения в аллергологическом отделении несопоставимы с беременностю, но видимо были на то основания" (а может не было).
2. "мы не можем оценить ни одного инструментального метода, характеризующего внутриутробное состояние плода", но рецензия составлена "грамотно и адекватно", а там говорится, "Беременная обследованна в полном объеме... Лечение начато своевременно, в достаточном объеме... Клинический диагноз установлен правильно и своевременно".

1. Вопрос к адекватности лечения в аллергологическом отделении скорее относится к аллергологам. Была ли возможность, учитывая состояние больной, прибегнуть к другой терапии, не влияющей на плод, или нет - сказать не могу (не компетентен), поэтому и пишу "видимо".
2. Насчет иструментальных методов - вот именно, что МЫ не можем оценить (они не были выложены), а рецензент имел такую возможность и дал свою оценку в рецензии.

С уважением.

[Rezus]

Сообщение от KonstINN

Я, как врач, понимаю Вас. Но где это прописано в законе? На что можно сослаться?

эта аксиома легко доказуема адвокатами, а в гражданском кодексе Украины есть только такое:
Лечебное учреждение (врач) имеет право потребовать от больного выполнения всех назначений, предписаний и рекомендаций. Невыполнение последних, грубое нарушение больным установленного режима является достаточным основанием для приостановления или прекращения обязательств и правомерного освобождения лечебного учреждения от обязанности предоставления данному гражданину медицинской помощи. Врач имеет право отказаться от дальнейшего ведения пациента, если последний не выполняет медицинских предписаний или правил внутреннего распорядка учреждения здравоохранения, при условии, что это не будет угрожать жизни больного и здоровью населения .

[KonstINN]

Сообщение от Rezus

эта аксиома легко доказуема адвокатами, а в гражданском кодексе Украины есть только такое:

Аксиома не требует доказательств даже адвокатами А Вы часто бывали в суде?

А в ГК Украины я Вашей выдержки не нашел... Подскажите, пожалуйста статью.

[Aminazinka]

Сообщение от KonstINN

Выделено мной.
Я, как врач, понимаю Вас. Но где это прописано в законе? На что можно сослаться?

Нигде. Единственная прописанная норма всем должна быть известна - в случае несоблюдения внутреннего распорядка ЛПУ и/или несоблюдения рекомендаций лечащий врач может по согласованию с должностным лицом учреждения отказаться от ведения пациента. А пока лечащий врач этого не сделал - все упирается в записи в истории болезни, которые будет читать суд. И если в этих записях отсутствуют правильно оформленные отказы и записи о замеченных нарушениях режима (если это стационар) и неявках на осмотры (в амбулатории) - привет. Пациент чист.

[Dr.]

Я бы обратил внимание аллергологов на особенности применения сердечных гликозидов (коргликона, который сейчас почти ни у каких пациентов не применяется) и эуфиллина. Неясно, с какой целью вводилась но-шпа в/в (как и многое другое), что за "одышка" больную беспокоила и С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ БЫЛ ВВЕДЕН КОРГЛИКОН, если учесть тот факт, что гликозиды применяют у больных с сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией. Применение "эуфиллина и коргликона" при-любой-одышке-авось-прокатит - недопустимый фельдшеризм из 60-х годов. Показаний к этому сочетанию лекарств просто нет

[Aminazinka]

Сообщение от Andru

Дорогой судмедэксперт, вы явно ищете возможность навредить врачам (или я не прав?). Объективно, женщина нарушает режим, это обстоятельство которое в принципе, снимает ответственность с врачей. Консилиум, а показания к консилиуму? вы серьёзно считаете, что врач хотел вреда женщине? или вы серъёзно считаете, что врач не знал, что делать, как лечить? А лечение в аллергологическом отделении - это врач столкнулся с тем, что женщина задыхаеться, при этом должен думать навредит препарат плоду или нет, да она сейчас задохнёться, вместе с плодом, несмотря на то, что она ваша знакомая.
Причина, думаю в фразе "не вздумай жаловаться" которую сказал кто-то из врачей - личный конфликт. Так не легче приехать и поговорить именно с этим доктором, а не искать врача который через день дневники пишет из-за сверхчеловеческой загруженности за мизерную зарплату, чтоб его наказать деньгами а, дорогой судмедэксперт? Вы получили выше крыши аргументов для того, чтоб сказать знакомой "уважаемая, врачи хотели тебе добра, но в связи с обстоятельствами им это сделать не удалось"

Понимаю желание оправдать коллег, однако на этой лошади мы ездили больше 70 лет. И она ни в какое хорошее место не везет.
Объективно в задачи судмедэксперта не входит кого-то обвинять или оправдывать. Больше того, его задача только установить факты. И если факты выходят некрасивые для доктора - ну что ж поделаешь. Доктора не любят начальников, которые всегда принимают одну сторону (пациентов, например). И правильно. Потому что принимать чью-то сторону можно только после анализа фактов. Которые в том числе судмедэксперт и собирает. И знаете, если доктор пролетел - не грех и извиниться.

[vulture]

Единственная прописанная норма всем должна быть известна - в случае несоблюдения внутреннего распорядка ЛПУ и/или несоблюдения рекомендаций лечащий врач может по согласованию с должностным лицом учреждения отказаться от ведения пациента. А пока лечащий врач этого не сделал - все упирается в записи в истории болезни, которые будет читать суд. И если в этих записях отсутствуют правильно оформленные отказы и записи о замеченных нарушениях режима (если это стационар) и неявках на осмотры (в амбулатории) - привет. Пациент чист.

Лучше не скажешь.

Я бы обратил внимание аллергологов на особенности применения сердечных гликозидов (коргликона, который сейчас почти ни у каких пациентов не применяется) и эуфиллина.

"Фельдшеризм" - явление в отечественной (страны СНГ включительно)медицине довольно распространенное. Но в рассматриваемом случае в первую очередь естественно интересуют не просто необоснованность назначения препаратов, а назначение препаратов, которые способны были бы оказать тератогенное действие.

[DrSusha]

С точки зрения акушеров-гинекологов, данная беременная велась правильно, если верить на слово заключениям КТГ и всем остальным осмотрам и исследованиям (оригиналов я так понимаю не имеется).
Более полный ответ можно было бы дать, если бы в наличии имелись ксероксы всех страниц истории родов и обменной карты беременной, со всеми проводимыми обследованиями, заключениями и так далее. Поэтому и получилась несостыковка, то есть мы верим на слово коллегам, которые видели оригиналы заключений и обследования.
По поводу терапии в аллергологическом отделении - в Петербурге, например, есть врач в МГЦ, который только тем и занимается, что консультирует беременных по вопросам приема вредности/безвредности тех или иных назначаемых смежными специалистами препаратов.
По поводу более раннего консилиума: женщина поступила в роддом 0709, жалобы при поступлении исключительно на пастозность голеней, с\б плода нормальное, 145 ударов в минуту, больная осмотрена совместно с зав. отделением.
1409 составлен план родов, жалоб на протяжении этих 5 дней не предъявляла, осмотр совместно с доцентом.
1509 - жалоб нет, шевеление ощущает хорошо.
21-00 на отделении отсутствует.
1609 - уже после возвращения в роддом жалобы на отсутствие шевеления плода с 21-30 1509!!!!!!! (непонятно, почему не прибежала сразу же).
Все сделано вовремя. О каком более раннем консилиуме идет речь?? Больная ни на что не жаловалась, сердцебиение плода было в пределах нормы.

[vulture]

Если пациент не придерживается назначений врача или нарушает внутренний больничный распорядок, то врач не несёт ответственности за терапевтический эффект и за пациентку в целом

Сообщение от Rezus

Лечебное учреждение (врач) имеет право потребовать от больного выполнения всех назначений, предписаний и рекомендаций. Невыполнение последних, грубое нарушение больным установленного режима является достаточным основанием для приостановления или прекращения обязательств и правомерного освобождения лечебного учреждения от обязанности предоставления данному гражданину медицинской помощи. Врач имеет право отказаться от дальнейшего ведения пациента, если последний не выполняет медицинских предписаний или правил внутреннего распорядка учреждения здравоохранения, при условии, что это не будет угрожать жизни больного и здоровью населения

Согласитесь, что смысл обеих фраз отличается и отличается существенно.