Целесообразность лечения молочных зубов коронками

[andiam]

Уважаемые доктора! Хотел бы проконсультироваться по тактике лечения молочных зубов у детей. Сейчас нахожусь в США, у дочери выпала пломба на J и жаловалась на зуб А, хотя его в апреле пролечили (удалили pulp и поставили пломбу).

Пошли к врачу, сделали рентген и на рентгене видно что начал образовываться кариес почти на всех молярах, либо под пломбами, либо на стыке зубов. Так как зубы уже леченые доктор говорит что лечить дальше смысла нет, пломба держаться не будет, выпадет снова, предлагают ставить коронки сразу на все моляры, а зуб где уже большая пломба (зуб I на ренгене) просто удалить (не болит) и поставить space mantainer + удалить зуб А.

Зуб А - он депульпирован, лечили в апреле, там есть абсцесс (шишка над десной), дали антибиотик пока и приговорили на удаление. Другой врач правда говорит, что в его практике он такие зубы не рекомендует удалять сразу, т.к. свиду абсцесс не похож что связан с кариесом по ренгену и возможно вызван прорезывающимся следующим зубом. Предлагает пропить антибиотик и посмотреть что будет - если опять воспалиться, то тогда уже удалять. А пока наблюдать. Т.к. удаление этого зуба сейчас принесет большие проблемы потом, ввиду того что space mantainer туда поставить не возможно пока не выйдет полностью следующий зуб. И как минимум дотянуть до следующего зуба чтобы он вылез правильно, а уже потом удалять.

Но в целом тактика лечения всех оставшихся маляров в виде закатывания в коронки напрягает. Понятно что здесь это поставлено на поток, с точки зрения финансов и ответственности за некачественное решение, ни про какие менее щадящие методы как продолжать лечить просто пломбами слышать не хотят и делать под нашу ответственность тоже. На наш НЕпрофессиональный взгляд, пломбы не такие уж большие чтоб закатывать в коронки, у старшего сына была аналогичная вообщем то ситуация и когда были в россии да, пломбы вываливались, на их место ставили новые, иногда удаляли нерв, но в итоге до смены зубов все дошло без удаления.

Здесь тактика все сделать за раз, под седацией. Финансовую сторону оставим в стороне, скажем так по цене что пломбой реставрировать, чтоб коронку ставить - цена одинаковая. Но седация стоит отдельно и очевидно ввиду влияния на здоровье ребенка делать каждый раз они не хотят.

Ходили к двум другим докторам на консультацию, более менее похожая ситуация - все предлагают сделать за один раз, чтобы больше к этому не возвращаться и претензий что развалиться не было.

Про коронки смущает что:

- надо удалять нерв (или верхнюю часть нерва). Странно это делать на зубе который не болит. Даже если молочный зуб просто год но с нервом это помоему лучше. Зубы S, J, L - удаление нерва под коронку, I - тоже, если зуб сохранять. Остальные зубы просто закатывают в коронки без удаления нерва чтобы не возвращаться к этому вопросу через год.


- какая бы коронка не была, даже индивидуальная, есть риск развития кариеса изнутри ведь, ведь на молочных зубах корневые каналы не лечат и не пломбируют как на взрослых. Плюс здесь НЕ используют индивидуальные коронки сделанные по оттискам, используют пре-фабрикейтед, просто подбирают по размерам. Сильно в десну их тоже не загоняют, соответственно я как понимаю риск развития кариеса под коронкой есть опять, только на этот раз это уже не будет видно на ренгтене.

- ну и сильно немаловажный фактор - эстетика - стальные коронки-колпачки видок конечно так себе (ставят готовые колпачки 3M). И одно дело - на год-два поставить, а другое на 5-6 лет и пусть даже не зона улыбки но все равно. Как альтернатива есть белые цирконевые коронки NuSmile или EZCrown (Sprit), но очень мало врачей с ними работает и то что мы слышим говорят что т.к. они фиксированных размеров то очень тяжело их подобрать и держаться они на цементе только, хотя стальную как бы можно на месте доформировать. Хотя конечно основая причина - это финансовая мне кажется, очень мало страховых оплачивают белые цирконевые коронки, только стальные. В моем случае это не сильно критично т.к. страховая покроет часть все же и их и разница для меня несущественная.

Вопрос, а нужны ли коронки вообще? Понятно что врачи тут не хотят заморачиваться с реставрацией если 2 и 3 плоскости, плюс подозреваю чем больше зуба тем проще поставить коронку и будет лучше держаться. В россии же вроде как тактика восстанавливаем пломбами, до тех пор пока уже восстанавливать нечего, и если так - то ставим коронку. Такая тактика в россии просто финансовая или отсутствие опыта работы с этими коронками?

На всякий случае прикрепляю снимки, буду рад услышать мнение.

Для нас сейчас главное определиться с тактикой - продолжать искать доктора кто просто продолжит лечить пломбами здесь в США или даже съездить в Россию, либо все же решится на коронки.

[Destination]

Вы не указали возраст дочери. Можно догадаться, что ей около 6 лет, но лучше обозначать это в самом начале сообщения.

В целом, успешность реставрации современными композитными пломбами и доисторическими штампованными металлическими коронками не сильно отличается. Кариес под коронками возникнуть может, но он может точно так же рецидивировать и под пломбами.

Эстетическая сторона молочных моляров для детей не актуальна. Цвет коронок смущает родителей – и совершенно напрасно. А детям небелые зубы даже интереснее. Недаром сейчас высокий спрос на цветные пломбы – зелёной или фиолетовой пломбой на жевательном зубе можно хвастаться перед теми, кому хочется. Соответственно, циркониевые коронки ставить на моляры, конечно же, неразумно – как Вы верно указали, стандартные металлические можно хотя бы кое-как модифицировать (т.е. подогнуть) под индивидуальные контуры.

Что касается седации, то главный недостаток одномоментного лечения – временной. Для качественного лечения одного зуба требуется 30-60 минут. Для 8 моляров соответственно нужно от 4 часов и более. На седацию же будет выделено часа полтора. Можно ли за это время успеть вылечить 8 зубов с депульпацией и установкой коронок? Можно, но качество лечения само собой будет ниже.

Врачу, работающему со страховой компанией, не выгодно тратить 1 час времени на каждый зуб, тщательно его вылизывая со всех сторон. Такая скрупулёзность не будет оценена страховщиками – поэтому и выработался в США такой стандарт – все зубы делаем быстро за 1-2 часа, зарабатываем в 2-5 раз больше. Так что сделать зубы пломбами можно качественно и последовательно пломбами, но для этого нужно платить полную стоимость из собственного кармана, не рассчитывая на страховку.

Теперь относительно конкретных зубов. Верхний правый 5-й молочный моляр (54 зуб по европейской классификации, A – по американской) судя по снимку недепульпирован. Но абсцесс там скорее всего из-за него (соседний прорезывающийся зуб не при чём). Держатель места (space mantainer) хорошо подходит для удалённых 4-х молочных зубов, а вот для 5-х его эффективность намного ниже. 64, 74, 84 зубы (I,L,S) действительно нужно депульпировать. Бессимптомный пульпит – вовсе не редкость у детей. Так что ждать, когда заболит, категорически не нужно – иначе дождётесь до периодонтита, как у 55-го (A). Про 65 зуб (J) однозначно сказать сложно – рентгенограмма его оставляет желать лучшего. Но вполне вероятно, что он тоже потребует депульпации.

[andiam]

Сообщение от Destination

Вы не указали возраст дочери. Можно догадаться, что ей около 6 лет, но лучше обозначать это в самом начале сообщения.

Да, сорри, дочери 5.5 лет.

Сообщение от Destination

Врачу, работающему со страховой компанией, не выгодно тратить 1 час времени на каждый зуб, тщательно его вылизывая со всех сторон. Такая скрупулёзность не будет оценена страховщиками – поэтому и выработался в США такой стандарт – все зубы делаем быстро за 1-2 часа, зарабатываем в 2-5 раз больше. Так что сделать зубы пломбами можно качественно и последовательно пломбами, но для этого нужно платить полную стоимость из собственного кармана, не рассчитывая на страховку.

Вот судя по всему в точку, врачам здесь походу выгодно все сделать за раз и наибыстрейшим способом. У меня страховка покрывает и пломбы и коронки стальные и цирконевые - цена одна и та же для меня. Для врача судя по всему нет, а седация страховкой не покрывается вообще. Пломбу без седации еще сделать можно, а вот коронки они делать вообще отказываются без седации.

Сообщение от Destination

Теперь относительно конкретных зубов. Верхний правый 5-й молочный моляр (54 зуб по европейской классификации, A – по американской) судя по снимку недепульпирован. Но абсцесс там скорее всего из-за него (соседний прорезывающийся зуб не при чём).

Судя по кодам, с этим зубом A делали D3220 - Therapeutic pulpotomy (excluding final restoration) removal of pulp coronal to the dentinocemental junction and application of medicament
По описанию вроде как зуб после этого остается живым, корень не удаляют, удаляют только верхнюю часть пульпу.

Получается нужно заново распломбировать, удалить корень и запломбировать, притом что каналы не пломбируют на молочных зубах?

А что делать с K, T?

[Destination]

Никакой пульпотомии до дентино-цементной границы у зуба A на снимке не обнаруживается. Максимум, что с пульпой могли сделать: D3110 Pulp cap - direct (excluding final restoration). Пусть страховая компания разбирается, почему доктор записал то, чего на самом деле не выполнил.

Вопрос о целесообразности лечения периодонтитных молочных зубов (а тем более - моляров) до сих пор стоматологами не решён. Нельзя сказать, что каналы совсем не лечат, но далеко не каждый врач идёт на это. Наличие обширной деструкции кости вокруг корней молочного зуба является показанием к удалению. Объективных критериев степени этой "обширности" нет. Каждый специалист сам для себя устанавливает эти размеры субъективно.

Нижние 5-е (K,T) нужно начинать лечить как кариес. Лишь если в процессе аккуратного и бережного удаления кариозных тканей тем не менее вскроется пульпа - переходить к пульпотомии. Только для этого требуется соответствующий настрой доктора. Плюс время.