Дама 50 лет, оперирована 4 года назад по поводу инвазивного папиллярного рака д. около 1,5 см без прорастания капсулы ЩЖ (T1). Выполнено удаление пораженной доли с перешейком и субтотальная резекция контрлатеральной доли ЩЖ. В послеоперационном периоде получала супрессивную терапию L-T4 в дозе 150 мкг/сут. В течение последних 2 лет в связи с развитием выраженного артифициального тиреотоксикоза доза левотироксина постепенно снижалась до полной отмены. Последние полгода вообще не принимает левотироксин. ТТГ -0,03 мЕд/л, св. Т4 и св. Т3 – норма. По данным УЗИ левая доля ЩЖ не определяется, объем правой доли – 6 мл, узлов нет, однородной структуры. Регионарные лимфоузлы не увеличены, нормальной структуры.

Хотелось бы обсудить варианты дообследования, диагноз и тактику лечения.
Свой вариант предложу позже, равно, как и расскажу о развитии событий.

Интересно, до операции у нее не было гипертиреоза? А дальнейшая тактика, мне кажется, - удалить остаток либо хирургически либо с помощью I131.

Тиреотоксикоза 4 года назад не было.

Результаты сцинтиграфии сообщают о гиперфункции остатка ЩЖ – индекс захвата 4,5.
Уровень АТ-рТТГ повышен. Несмотря на эти данные, в одном московском лечебном учреждении, где есть радиоактивный йод (а оно одно), пациентке отказали. Сказали, что остаток ЩЖ заберет на себя весь радиоактивный йод, поэтому процедура не показана (вот тебе раз). Рекомендовали принимать 50 мкг левотироксина.

Так чему отдадим преимущество?
Варианты:
1. Операция.
2. Радиоактивный йод.
3. Операция + радиоактивный йод.
4. ????

Какие мнения по поводу диагноза?

Пациентке зря отказали. Мы это делаем постоянно. Просто иногда необходима вторая доза через некоторое время. Не раньше полугода, естественно. Только и всего. Я бы предпочла не делать повторную операцию. Но я не хирург.
Мнение по поводу какого из диагнозов? Graves' or papillary cancer?

Полностью согласен. Только "or" нужно заменить на "and".

Неужели наши клинические наблюдения никого кроме нас не интересуют .

Это я виновата. Забанила Владимира Яковлевича. Он бы заинтересовался.

Ну не работает у меня одобрялка!
См. ПС.

Конечно же интересуют, дежурим мы много, отпуска...
Кому-то из пациентов, к сожалению в основном это касается дам, крупно не везет с их ЩЖ, которые начинают болеть сразу несколькими болезнями. Мне кажется этот случай, равно как и аналогичные, необходимо включать в курс обучения д-ров и студентов.
Дообследовать нечего, диагноз БГ вполне очевиден.
Поскольку л/у не увеличены (если бы там что-то было, то на фоне длительной стимуляции АТрТТГ - наверное они бы себя показали, равно как и в других частях организма?), то можно считать, что по раку все спокойно.
Лечить ли сейчас БГ вообще, вот в чем вопрос. Оперировать, на мой взгляд, не надо, в РЙ наши друзья как обычно отказали, так может подождать полгодика - ведь время лечит!

"Поскольку л/у не увеличены (если бы там что-то было, то на фоне длительной стимуляции АТрТТГ - наверное они бы себя показали, равно как и в других частях организма?), то можно считать, что по раку все спокойно." - не поняла, простите.

Я имел ввиду следующее: если бы в л/у имелись метастазы, экспрессирующие рецепторы ТТГ, то на фоне 2-х летней стимуляции их антителами к тем самым рецепторам, они бы себя проявили. М.б. это мои фантазии, поэтому в заключении и стоял вопросик.

OK. Фантазии Фарятьева.
А как время лечит Graves'? Если в одном месте отказали, может в другом попробовать? Или с друзьями еще раз поговорить? Нет - тогда оперировать. IMHO.

Если не вмешаться радикально, то только оно и лечит!
Уже высказывался на этот счет в разделе "субклинический тиреотоксикоз после РЙ"

Субклинический тиротоксикоз иммуногенный ( мы уже знаем про АТр ТТГ ) в культе не банальность, но и не абсолютно невероятная вещь
Скорее всего он будет прогрессировать в явный, линия рецепторов к ТТГ в гипотетических метастазах вообще -то как-то странноватая
Полугодичное выжидание ( абсолютно эмпирическое) даст нам какие бонусы?

Endocr J. 2000 Apr;47(2):191-5.Links
Hyperthyroid Graves' disease after hemithyroidectomy for papillary carcinoma: report of three cases.

Misaki T, Iwata M, Kasagi K, Iida Y, Akamizu T, Kosugi S, Konishi J.
Department of Nuclear Medicine and Diagnostic Imaging, Kyoto University Graduate School of Medicine, Japan.
Here we report three cases of hyperthyroid Graves' disease that occurred after partial thyroidectomy for papillary carcinoma. In Case 1, the patient first developed hyperthyroidism 2 years after resection of left thyroid lobe, was treated for 2 years with antithyroid drug which was then discontinued, and relapsed with periodic paralysis after 8 years of remission. In Case 2, a hyperfunctioning remnant thyroid was noted 22 years after right hemithyroidectomy. In Case 3, where thyrotoxic symptoms became evident 7 weeks after right hemithyroidectomy, autoantibodies to thyroglobulin and thyroid microsome were positive in preoperative serum, in line with a report by others detecting these antibodies in 2 out of 3 such cases examined. Later bioassay revealed activity of thyroid stimulating antibodies in that serum, with further increase in titer in the sample taken at the clinical manifestation. Hence in Case 3, surgical stress may have altered immunological homeostasis, promoting a preclinical Graves' disease to full-blown hyperthyroidism.

Провокационный вопрос: если сейчас о рецидиве рака речь не идет, пациентка может спросить: "А что, кроме повышенного ТТГ, у меня не в порядке?". В смысле, оказывают ли нынешние события в щитовидной железе какое-то вредное влияние на организм (и стану ли я лучше себя чувствовать в результате предлагаемого мне лечения)?
SY,
Удовиченко Олег.