Прошу совета. Мужчина 42 года, в апреле 2006 г. - РЙТ в Обнинске по поводу рецидивирующего ДТЗ. Стимулом к выбору радикального метода лечения был впервые возникший пароксизм фибрилляции предсердий.
В течение двух месяцев после РЙТ получал мерказолил и конкор. Через 3 недели после отмены - рецидив тиреотоксикоза, второй в жизни пароксизм ФП (спровоцированный приемом алкоголя). Вновь была назначена небольшая доза мерказолила, довольно быстро удалось достичь эутиреоза, отмена мерказолила через 1,5 месяца.
Контролировался св Т4 - в пределах нормы. После этого в контрольных анализах: субклинический тиреотоксикоз, затем эутиреоз (ТТГ 0,479), затем вновь СТ. Последний анализ от 5.04 - ТТГ 0,083 мкМЕ/мл, св Т4 и свТ3 - в пределах нормы. Самочувствие хорошее. Объем железы - 17,4 мл (до РЙТ - более 30 мл).

Вопрос: как долго будет оправдана наблюдательная тактика при субклиническом тиреотоксикозе? Понятно, что при развитии явного будет повторный курс. Понятно, что мы будем радоваться при развитии гипо. Но как долго их ждать? Немного тревожит сохраняющийся СТ при пароксизмальном нарушении ритма в анамнезе.

А какова была доза РЙ?

В принципе, ждать тут уже нечего. Через полгода, в том числе и по практическим соображениям, нужно подводить итоги. Прошел уже год, при этом сохраняется пусть субклинический, но тиреотоксикоз.

Речь шла о болезни Грейвса, в связи с этим, оставшиеся 17 мл железы неизбежно дадут рецидив. Пусть не завтра, но послезавтра точно. А до этого послезавтра будет тлеть субклинический, который ничего хорошего сердцу не несет.

Если бы речь шла об автономии с горячими узлами, остаток в 17 мл можно было бы в рассуждения не включать.

Так что нужно отправлять на йод-131 повторно.

Спасибо. Очень жаль, поскольку это опять немалые деньги. Выписки под рукой нет, но доктор из Обнинска уверял меня, что доза РЙ была близка к аблативной. Пациент был настроен на получение гипо.

ИМХО: Этого пациента лучше всего оперировать – мы не можем прогнозировать ни приемы алкоголя, ни пароксизмы ФП. За вторым курсом J-131 может последовать третий.

Опять возврат к прошлому разговору про активности йода, в итоге которого наши коллеги из Обнинска чуть было не обиделись.

При такой идеологии почти никогда нельзя быть уверенным, что не последует второй курс... Это ещё менее прогнозируемо, чем приём алкоголя, который, в отличие от гипотиреоза для этого пациента неизбежен.

Так что хоть всех оперируй...

В отношении цены - можно обсуждать лечение в Нижнем Новгороде - там цены более гуманные.

В этом суть моей рекомендации.
ЗЫ: И операция у нас дешевле стоит.

Сударыня Анна!
Вы не одиноки в своих страданьях, у нас таких десятки!
В вашем случае ждать манифестного наверное не нужно. Если б помоложе, да без сердечных проблем, тогда быть может и потерпеть. РЙ конечно предпочтительнее, да с теми же что и прежде подходами (представьте - 17 мл и субклинический) и если там же - насчитают мало, а потом через полгодика - по кругу. Оперировать тоже рискованно - и объем маленький для ТТ и аритмия, но все же наверняка!
Где же взять в Отечестве РАДИОЛОГА, готового лечить фиксированно и аблативно?!
Как упросить радиологов, хирургов, онкологов, гинекологов и других смежных смотреть на наши болезни нашими глазами? Вероятно, конференции и т.д. - малоперспективны в ближайшее десятилетие (пример - последняя по РЩЖ). Эндокринологов переучивать - нереально.
Предлагаю обсудить способ - "погружение их в здоровую эндокринологическую среду", экспозиция индивидуальна.
Наипрекраснейший пример - Х/О ЭНЦ, кстати сотрудникам которого сердечно признателен за помощь в подключении к и-нету и моему возвращению,
Ваш Провинциал

Уважаемая Галина Афанасьевна! В отдельную дискуссию выносить не хочется, свое общее впечатление высказал выше. Если в отношении детского рака просматривается единая агрессивная позиция в ведущих учреждениях (ЭНЦ, ОНЦ и МРНЦ), что чрезвычайно приятно, то в случае "попадания" пациента в местные "головы и шеи" (чаще всего так и бывает) тактика такая же как у взрослых. Вот было бы здорово издать указ (как когда-то по постчернобыльским), дабы всех оперировать в этих местах, благо - деток не так много (0,1-0,5 на 100 тыс в год). Отрадно то, что в кулуарах удалось убедить пару-тройку онкологов в безопсности ТТ для пациента.
С уважением,
Провинциал

После обсуждения проблемы с пациентом остановились на повторном курсе в Обнинске (д-р Родичев очень понравился ). Однако были проблемы с перерывом в работе и с поиском денег, решил отложить поездку до июля-августа. Контроль ТТГ и св Т4 от вчерашнего числа - эутиреоз. ТТГ 1,75 свТ4 16,4. Тиреостатиков не принимает. Посмотрели объем на том же аппарате тем же специалистом - уменьшился до 14 мл.

Вопрос все тот же - есть ли смысл настаивать на повторном курсе при эутиреозе, или ограничиться наблюдением? Может быть, есть смысл посмотреть титр АТ к рТТГ?

ЗЫ Очень хотелось бы, чтобы пациенты после РЙТ стали более обыденным явлением в нашей практике. А еще лучше - пациенты с гипотиреозом после РЙТ.

Наблюдение - титр предиктор относительный
Анечка, позвоните!

Хоть Родичев и хорош (интересно знал ли д-р вчерашний анализ), но Время лечит! Имею пару-тройку таких же счастливчиков, которым финансовые проблемы помогли избежать РЙ!

Нет, Вы не поняли - Родичев вне конкуренции, но решение о повторном курсе пациент принял после обсуждения ситуации со мной (а я предварительно обсудила ее с Вами и Андреем Алексеевичем). А так как после этого решения прошло уже два месяца, решили проконтролировать ТТГ.
Теперь будем наблюдать.

Мы стараемся никогда не торопиться с повторным курсом РЙТ до года от проведенного лечения, особенно у пациентов с объемом ЩЖ > 50ml (что оооочень характерно для большинства эндокринологов на местах: 1/2 года нет эффекта - автоматом заключение о бесполезности РЙТ или жадности Обнинска по йоду-131, помятуя дискуссию, иницированную доктором Павловой. Кстати, что-то наша переписка оборвалась, а были совместные планы работы по ЭО). У названного пациента начальный объем составлял почти 70. Хорошее вместилище гормонов, которые в одночасье после РЙ не исчезнут, как после ТЭ. В этом то и одно из основных ограничений РЙТ. В начале Мая (срок = год) оставался субклинический тиреотоксикоз, почему нас с Анной Евгеньевной все настойчивее посещали мысли о повторном курсе. Хорошо все, что хорошо кончается. Мораль: поговорка про "семь раз отмерь" лишний раз себя оправдала. Не будем бить в барабаны, усматривая несуществующие рецидивы. "Время лечит!" (с). Буду теперь цитировать со ссылкой на автора. Алеше большой привет от Амуровича!