глаукома и операция

[neks]

Здравствуйте, уважаемые врачи. У моего мужа обнаружили глаукому и сразу стали обсуждать тему форм операции. Дело серьезное. Но мы не специалисты. Хотелось бы понять какими критериями оценивается необходимость операции или терапевтического лечения. Обследования показали, что поле зрения несколько сужено. В одном глазу есть органические изменения глазного нерва. Глазное давление было 40, после терапии стало 20. Применяются капли Cosopt и Xalatan. Спасибо за рекомендации и ответы.

[Ruslan]

Если речь идет о первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), то существует определенный алгоритм лечения данного заболевания: назначают 1 препарат (например, бета-блокатор), если эффекта нет (об эффективности говорит не только снижение внутриглазного давления, но и положительная динамика со стороны полей зрения и данные других методов обследования - HRT, GDx и др.), то назначают второй препарат в добавок к первому, из другой группы (например, простагландины). Если и в этом случае стабилизации процесса не наступило, то ставится вопрос о хирургическом вмешательстве: лазерном (например, трабекулопластика, в т.ч. селективная), или ножевом (например, непроникающая глубокая склерэктомия - НГСЭ). Причем лазерная процедура может рассматриваться как промежуточный этап между консервативным и хирургическим лечением ПОУГ, т.к. эффект от нее, может быть непродолжительным (все зависит от течения глаукомы).

[neks]

Спасибо, Ruslan.
А к какой группе относятся назначенные препараты, капли Cosopt и Xalatan бета-блокаторы или простагландины? И как они функционируют?

[Ruslan]

Cosopt - комбинированный препарат, содержит: 1) Дорзоламид (ингибитор карбоангидразы); 2) Тимолола малеат (неселективный бета-блокатор). Оба уменьшают продукцию водянистой влаги, тем самым снижая внутриглазное давление.

Xalatan - относится к аналогам простагландинов, увеличивает увеальный отток внутриглазной жидкости, тем самым тоже снижает внутриглазное давление.

[neks]

Спасибо, приблизительно понятно. А все же надо ли торопиться с операцией? Какие показатели обосновывают срочность операции и какой - лазерной или хирургической? И еще, операция гарантирует остановку процесса или ее надо будет со временем повторять?

[Ruslan]

По поводу Вашего вопроса написано множество толстых книжек и 2 строчками на него не ответить Все вопросы, касающиеся операции (вид, сроки, прогноз) решаются лечащим врачом, который наблюдает пациента исходя из данных динамического обследования, по которым (вкупе) определяется стабилизация или прогрессирование процесса. Операция (лазерная или ножевая) направлена на снижение внутриглазного давления, что предполагает стабилизацию глаукомы. Само заболевание, как процесс, остановить невозможно, это хроническое заболевание. Повышенное внутриглазное давление - важное звено в патогенезе поражения зрительного нерва, но оно остается всего лишь звеном, на которое мы можем и должны воздействовать. Нередко операция выполняется неоднократно, все зависит от (повторюсь) стабилизации процесса. Если говорить об НГСЭ, то, в качестве "второго" этапа возможно проведение YAG-лазерной "активации" (десцеметогониопунктура) в зоне операции в отдаленном периоде в случае снижения ее эффективности.

[BASS]

"Спасибо, приблизительно понятно. А все же надо ли торопиться с операцией? Какие показатели обосновывают срочность операции и какой - лазерной или хирургической? И еще, операция гарантирует остановку процесса или ее надо будет со временем повторять?"

Согласен с тем, что написал Руслан. Но хотелось бы конкретизировать некоторые моменты.
Во-первых, операция не гарантирует стабилизацию процесса (стабилизация - когда не происходит ухудшения зрительных функций). Но, как минимум, замедляет прогрессирование глаукомы. В начальных стадиях вероятность стабилизации более 90%. В далеко зашедшей - менее 50%. Этим определяется и срочность операции. Чем раньше выполнена операция, тем больше вероятность стабилизации.
Во-вторых, повторные операции необходимы только в случае рубцевания вновь созданных путей оттока и повышения внутриглазного давления, на фоне гипотензивных препаратов, выше индивидуальной нормы ("давления цели"). Уровень этого давления индивидуален для каждого пациента и определяется врачом. Для одного пациента это может быть и 26 мм рт. ст., а для другого и 22 мм рт. ст. высокое давление (давление тонометрическое, которое получают при измерении грузиками, устанавливаемыми на глаз).
В третьих, в ранних стадиях при умеренно повышенном ВГД эффективными могут быть лазерные операции. Показания для лазерной операции определяет врач.

[Kranz]

Если речь идет о POAG, то я бы не торопился поднимать вопрос об операции, тем более, что при первоначальном лечении двумя препаратами достигнуто 50% снижение давления - это прекрасная реакция на терапию. Я бы рекомендовал наблюдение с соблюдением лечебного режима (лечение совсем не максимальное, есть еще терапевтический резерв, причем немалый).
Главные факторы риска появления глаукомы, которые влияют и на тактику: возраст (с возрастом вероятность увеличивается, допустим от 40 до 80 в 4 раза заболеть глаукомой у белых, и в 7 раз у чернокожих), толщина роговицы (тем тоньше, чем значительнее влияние этого фактора), раса и семейная история заболевания ( в Китае семейная история повышает вероятность заболеть в 6 раз); кроме того - очень важно знать диапазон дневных флуктуаций давления - чем он больше, тем хуже, причем даже если давление в пределах нормы; другие заболевания - такие как диабет и миопия также влияют на тактику;
После начала лечения необходимо соответствующее наблюдение - повторные анализы полей зрения, измерения давления, проверки глазного дна и проч. Раз этого всего не было - решения (тем более об операции) необоснованны.
Измерение давления по методу Щетца на Западе упоминается в историческом плане.

[BASS]

В России импрессионные тонометры типа Шиотца не применяются, за исключением тонографов, где учитывается только коэффициент легкости оттока, но не давление. Речь шла о тонометрии по Маклакову, которая, пока, используется повсеместно.

Данные, приведенные по фактором риска развития и прогрессирования глаукомы, действительно важны и их неоходимо учитывать при работке с глаукомными больными.
Тактика так же верная. Но говорить нужна операция или нет на основании двух приведенных цифр к сожалению мы не можем. Для этого мы должны видеть динамику ВГД, поля зрения и состояние дисков зрительного нерва.
Критерием для решения вопроса об усилении гипотензивной терапии или выполнения лазерных или хирургических вмешательств является стабилизация процесса.
Назначенное гипотензивное лечение Косопт (теималол+дорзоламид) и Ксалатан для России максимальное (два препарата первого выбора) других просто нет.
Для критерия "качества жизни" и так многовато.
Поскольку пациент до этого не ставил вопрос в принципе нужна или не нужна операция в данном конкретном случае, а просил пояснить показания и последствия оперативного вмешательства, то для подобных рекомендаций (второго мнения) прошу выложить все имеющиеся результаты обследований.

[Ruslan]

Сообщение от Kranz

...толщина роговицы (тем тоньше, чем значительнее влияние этого фактора)...

Наверное, сама толщина роговицы при ПОУГ имеет не такое значение, как погрешности при измерении ВГД (чем тоньше роговица в центре, тем больше она прогибается, тем ложно "меньшее" значение ВГД - риск гиподиагностики, результат - позднее выявление глаукомы)

Сообщение от Kranz

Измерение давления по методу Щетца на Западе упоминается в историческом плане.

На Западе широко распространен метод измерения ВГД по Гольдману - очень удобно, сидишь за щелевкой, тебя и посморят и давление за одно померят. Считается, что этот метод более приближен к "истинному" давлению (Ро). Могу сказать, что мы в клинике давольно давно пользуемся компьютерным тонометром/тонографом, в основе которого лежит датчик Шиотца (о чем упоминул Сергей Николаевич). Датчик очень чувствительный, измеряет Ро в течение 10 с (довольно точно, разница с Маклаковым 6-7 мм, занижает только при очень высоком ВГД- за 45), а также все положенные коэффициенты. Конечно, данный метод отнюдь не вытесняет традиционный метод по Маклакову, которым мы пользуемся не реже.

P.S. По поводу хирургии. Иногда (ИМХО) следует смотреть на соц. статус пациента и его возможность регулярного динамического наблюдения. А на Западе довольно мощный уклон в сторону неинвазивных методов, которые безопаснее, менее хлопотные и дешевые по сравнению с хирургией.

[BASS]

Прошу прощения за оффтоп, но разговор нельзя перенести в ординаторскую.
Руслан все верно, что Вы написали. Только некоторые комментарии по поводу толщины роговицы. Действительно наличие тонкой роговицы снижает нашу бдительность, занижая показания тонометрии. Но вот, что интересно
Проведенные в США в 2000-2004 г.г. многоцентровые рандомизированные клинические исследования (Ocular Hypertension Treatment Study - OHTS) показали, что при более тонких роговицах риск развития глаукомы в несколько раз выше, чем при толстых. В средней поппуляции толщина роговиц составила 573±39,0 мкм. Предстваляет интерес, что 24% всех пациентов с гипертензией имели толщину >600 мкм.
Общеизвестно, что частота глаукомы у афро-американцев значительно выше, чем у белых, о чем упоминал и Kranz. Так вот, по результатам OHTS -исследования средняя толщина роговиц в этой популяции составила 555,7 ± 40,0, в то время как у белых 579,0 ± 37,0 мкм.
Риск развития глаукомы у пациентов с тонкими роговицами (толщиной менее 555 мкм) в 3,9 раза выше, чем в группе пациентов с роговицей толще 588 мкм.
Это говорит о необходимости оценки пахиметрических данных при обследовании пациентов с подозрением на глаукому и оценки влияния этих параметров на результаты тонометрии.
По-моему мнению, можно ожидать большую погрешность при измерении ВГД тонометром Маклакова на тонких роговицах и тонометра Гольдмана на толстых.
О причинах связи частоты глаукомы с тонкими роговицами можно предположить, например, что при наличие тонкой роговицы, может меняться и толщина решетчатой пластинки и соответственно это быстрее приводит к развитию оптической нейропатии. Или, например, при более тонкой роговице может быть тоньше трабекула и быстрее возникает блок шлеммова канала.

[vadimbondar]

Я думаю, что стоит учитывать сколько стоят ингибиторы карбоангедразы и реальную возможность пациента их покупать + возможность постоянного контроля ВГД для России, при выборе лечения. В отдаленной перспективе - хирургическое лечение кажется дешевле ....
Давайте учитывать , что при Малакове и Шиотце ВГД измеряется лежа , а не сидя- есть разница.
В большинстве иследований (которые мне попадались) аппланационные методы и импрессионные не учитывали рефракцию, в то же время связь рефракции и регидности - очевидна.

В целом согласен с Сергеем Николаевичем , что стоит оценивать толщину роговицы это подтверждается исследованиями , хотя с другой стороны просто при тонкой роговице возможно площадка аппланации шире ( регидность) , что оценивается авторами как более низкое давление ( это справедливо и для импрессионых тонометров Шиотца) , которое таким не является. ВОт и пушут , что при тонких роговицах глаукома чаще....( Просто стоит брать грузик меньше ....

[BASS]

Совершенно верно Вадим Андреевич.
Нужно использовать груз 5,0 г, что обычно рекомендуется при миопии высокой степени, и тогда вероятность занижения ВГД будет меньше.

[Ruslan]

Сообщение от BASS

Нужно использовать груз 5,0 г

Мы используем грузик 5 г. По поводу связи тонкой роговицы с трабекулой и решетчатой пластинкой - очень интересная теория, с которой нельзя не согласиться. Надо взять на заметку (спасибо за информацию). Была у нас девушка 25 лет, намеряли ей в течение 3 мес. ВГД 27-30 мм рт. ст., направили к нам на обследование (КП, сут. тонометрия, HRT и др.) - никаких отклонений, сделали пахиметрию: OD 605 и OS 615 мкм в центре. Вопрос снялся, но повторное обследование через полгода назначили (КП, HRT в динамике).
И еще. Сейчас целое поколение проходит через эксимерлазерную хирургию (как правило, молодые люди 20-30 лет), которым в скором времени придется измерять ВГД (а может, как раз и подошло это время) каким-либо из способов. Какие-то поправки для них существуют? Я знаю только таблицу Гольдмана для разной толщины рговицы (70-х годов), где, кстати, за 0 взята толщина 555 мкн (как у негров).

[Kranz]

Я прошу прощения, если вам показалось неуместным мое высказывание. Я бы не хотел спорить, я в другой стране живу и мне недоступна информация из России. Мне очень трудно не реагировать на то, что вы пишете, поскольку я обладаю (хочется надеяться) информацией, которая может быть и вам полезна. И да - у нас свое мнение имеют только крупнейшие специалисты, а такие врачи как я - должны совершенно точно представлять где они взяли данные ЗА/ПРОТИВ того или иного совета. Когда я писал про толщину роговицы я даже не представлял, что нужно указывать, что это доказанный независимый фактор риска по OHTS, как мне не придет в голову указывать, что средняя поправка при измерении по Гольдману (разработан учитывая CCT 520 микрон) - полмиллиметра на каждые 10 микрон отклонения. Кроме того, есть просто уйма работ по строению lamina cribrosa, типам ее коллагена и проч.
В дальнейшем постараюсь отвечать с большим теоретическим уклоном, поскольку в практическом плане я наверное буду мало полезен.