Отсроченное стентирование при STEMI

[medax]

Сообщение от DrMike

А мы можем несколько расширить рамки нашей задачи?
Пациенту с 6 часовым нижним STEMI на догоспитальном этапе выполнена ТЛТ с достижением критериев адекватной реперфузии. Коронарография: тип - правый; ПКА - диаметром 4 мм, в средней трети стеноз 70% с ангиографическими признаками тромба, протяженность поражения около 30 мм, кровоток по артерии TIMI 3; ЛКА - гемодинамически значимых стенозов не определяется.
Варианты:
- Тромбэкстракция/БАП - стентирование
- Прямое стентирование
- Контроль через 10 дней

Я бы добавил еще вариант - неинвазивный стресс-тест через 10 дней!

[ZhaStas]

Сообщение от DrMike

А мы можем несколько расширить рамки нашей задачи?
Пациенту с 6 часовым нижним STEMI на догоспитальном этапе выполнена ТЛТ с достижением критериев адекватной реперфузии. Коронарография: тип - правый; ПКА - диаметром 4 мм, в средней трети стеноз 70% с ангиографическими признаками тромба, протяженность поражения около 30 мм, кровоток по артерии TIMI 3; ЛКА - гемодинамически значимых стенозов не определяется.
Варианты:
- Тромбэкстракция/БАП - стентирование
- Прямое стентирование
- Контроль через 10 дней

Проводить БАП у пациента с ангиографически "заряженным" 6-часовым тромбом, видится, очень рискованным шагом. Тромбэкстракция, вероятнее всего, существенной пользы не принесет при уже восстановленном магистральном кровотоке.
Прямая имплантация стента диаметром 4 мм и длиной , как минимум, 33мм - безумие...)

При условии, что пациент все это время остается стабильным, нагрузочная проба через 5 дней и клиническая картина должны дать ответ на вопрос :"To stent or not to stent".

[mizin1]

Сообщение от medax

Восхищен! Алексей Геннадьевич, я правильно понял, что Вы используете AngioJet в большинстве случаев лечения острой окклюзии коронарной артерии? Сколько же реолитических тромбэктомий в год выполняется в Вашем центре?

У нас небольшой объем. Примерно 70 первичных ангиопластик в год. Примерно половина с использованием джета. Видим тромб - берем джет. Любой врач по дежурству это делает. Бывают конечно же проблемы с наличием инструмента (редко).

Сообщение от medax

И еще... Все таки, к Вашему примеру! Если после джета Вы увидите, что кровоток TIMI-3, но основная масса тромба остается внутри просвета, и при этом на лицо признаки адекватной реперфузии (клиника, ЭКГ и т.д.), Вы предпочтете закончить вмешательство имплантацией стента в эту "кашу"?

Я просто повторю проход джетом. Поверьте, минимальное количество тромба остается в артерии.

[mizin1]

Сообщение от DrMike

А мы можем несколько расширить рамки нашей задачи?
Пациенту с 6 часовым нижним STEMI на догоспитальном этапе выполнена ТЛТ с достижением критериев адекватной реперфузии. Коронарография: тип - правый; ПКА - диаметром 4 мм, в средней трети стеноз 70% с ангиографическими признаками тромба, протяженность поражения около 30 мм, кровоток по артерии TIMI 3; ЛКА - гемодинамически значимых стенозов не определяется.
Варианты:
- Тромбэкстракция/БАП - стентирование
- Прямое стентирование
- Контроль через 10 дней

Angiojet - отмываем стеноз, стентируем. Сразу же. Так бы мы сделали.

[medax]

Сообщение от mizin1

Видим тромб - берем джет.

Чисто технический вопрос: у Вас аппарат Ultra или первого поколения?

Бывают конечно же проблемы с наличием инструмента (редко).

Это здорово!

Я просто повторю проход джетом. Поверьте, минимальное количество тромба остается в артерии.

Охотно верю, но все же! Если осталось много? Именно эти случаи интересны! Когда все красиво получается, то и обсуждать нечего!

[mizin1]

Сообщение от medax

Чисто технический вопрос: у Вас аппарат Ultra или первого поколения?

Охотно верю, но все же! Если осталось много? Именно эти случаи интересны! Когда все красиво получается, то и обсуждать нечего!

Недавно новый ааппарат запустили. К старому катетеров уже не продают. Если у кого есть старые катетеры ненужные совсем, отдайте пожалуйста. Аппарат еще исправен.

Не остается много. В коронарных артериях при ОКС джет убирает все тромбы хорошо. Конфликт интересов отсутствует.

[audovichenko]

Леш, а как же рекомендации ACC/AHA по STEMI?

4.2. Aspiration Thrombectomy: Recommendation
Class IIa
1. Manual aspiration thrombectomy is reasonable for
patients undergoing primary PCI.221,223,234,235 (Level of
Evidence: B)
Two RCTs221,235 and a meta-analysis(234) support the use of manual aspiration thrombectomy during primary PCI to improve microvascular reperfusion and to decrease deaths and adverse cardiac events. However, infarct size was not reduced by manual aspiration thrombectomy in the INFUSE-AMI (Intracoronary Abciximab Infusion and Aspiration Thrombectomy
in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction) trial of patients with large anterior STEMI.223 The trial was underpowered to detect differences in clinical outcomes.
No clinical benefit for routine rheolytic thrombectomy has been demonstrated in primary PCI.234,236,237

Да и европейцы написали что-то подобное...

[mizin1]

Да, я знаю рекомендации. Я и писал, что доказательств мало. У меня нет объяснений пока.

[DrMike]

Сообщение от ostroumov

Надо было сцинтиграфию делать. У меня есть один с пересаженным сердцем до тромбоза, при тромбозе и после тромбэктомии. Хотите - картинки выложу.

Конечно хотим.

[ostroumov]

Сообщение от DrMike

Конечно хотим.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Первая картинка - состояние перфузии миокарда до тромбоза (2012 год), вторая - изображение перед КАГ. ( КАГ и стентрование сделали спустя 5 часов), третья - после КАГ .
Вторая - состояние функции (woll motion) соответственно до, перед КАГ и после КАГ.
Остальные 3 картинки изображения фазовые (асинхронии внутрижелудочковой) в те де сроки.
Запись - перфузионная томосциртиграфия синхронизированная с ЭКГ 16 кадров на 1 цикл. Длительность записи 15 мин.Вся запись в покое. Никаких стресс-тестов
Вырезка из ВЫПИСНОГО ЭПИКРИЗА И/Б № …/13C
Пациент Я, 65 лет, проживающий по адресу: …. поступил 12.03.2013. выписан 28.03.2013
Диагноз при поступлении: Состояние после ортотопической трансплантации сердца от 14.10.2010 и имплантации ЭКС от 29.10.10. Персистирующее (хроническое) антителобусловленное отторжение пересаженного сердца. НК 1-2А. ФК I-2 по NYHA. Нарушение толерантности к глюкозе
Жалобы: на общую слабость, одышку при физической нагрузке, кашель с мокротой.
АНАМНЕЗ: 14.10.10 выполнена ортотопическая трансплантация сердца Послеоперационный период осложнился брадиаритмичсекой дисфункцией синусового узла. 29.10.10 имлантирован ЭКС Medtronic-Sensia №SN NWR 67283756 желудочковым электродом с пассивной фиксацией Capsure Novus -50-9258 ЭМБ 21.10.10 РО -1А АМR -1; 9.11.10- РО-1B АМR –0. Повторная госпитализация 23.03.11. ЭМБ 1В AMR 1. Учитывая наличие острого атнителобусловленного острого отторжения больному проведена пульсгормональная терапия (2000 мг/сутки) 3 сенса плазмофререза, терапия иммуноглобулином в течение 7 суток по 50 мл габриглобина и 4 введения ритуксимаба по 500 мг. ЭМБ от 04.11- РО-0, AMR – 0 выписан в удовлетворительном состоянии 28.04.11. в ноябре 2012 года был госпитализирован в ФНЦ ТИО для проведения плановой биопсии. На ЭМБ от 22.10.12 РО-1А, AMR 1,. 19.11.12 РО-0-1А, AMR 1. 12.12.12 РО-0, AMR 0-1 Проводилась пульс-терапия солломедролом 750мг в течении 3 дней, плазмоферез № 6, лечение иммуноглобулином в дозе 50мл, проводилось лечение ретуксимабом (мабтера) 375 мг/м2 х 4 введения, в последующем выполнена ЭМБ РО-0, AMR 0- 1. был выписан с диагнозом Персистирующее (хроническое) антителобусловленное отторжение пересаженного сердца. Настоящая госпитализация в связи с ухудшением состояния.
Осмотр при поступлении: На момент осмотра состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы сухие, тургор сохранен. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Цианоз губ. Зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Температура тела 36,40С. Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. Дыхание свободное. Аускультативно: жесткое, хрипы не выслушиваются... ЧДД=22 в мин. Область сердца не изменена. Границы не расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90. АД 115/70 мм рт. ст. Периферическая пульсация артерий удовлетворительная. Язык влажный; не обложен налетом. Живот симметричный, не увеличен в размерах. При пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика сохранена. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурические симптомы отсутствуют. Поведение спокойное. Контактен. Координация не нарушена. Речь внятная. Язык по средней линии. Зрачки OD=OS обычные; реакция на свет живая. Менингиальные симптомы отсутствуют.
Рост 178 см, Вес 105 кг. Группа крови-В (III), резус-положительный. HbsAg, анти-HCV, РВ, анти-ВИЧ (13.03.13)- отрицательные
Лабораторные данные: …..
Сахарная кривая …
Концентрация прографа….
ЭКГ: синусовый ритм, резкое отклонение электрической оси вправо, полная блокада ПНПГ, очаговые изменения миокарда по передней, перегородочной, верхушечной, боковой стенке ЛЖ. Элевация ST сегмента V3-V6 (подострая стадия). ЧСС – 86 уд/мин.
ЭХО-КГ: АО 3,0 см. ЛП 4,2 см ПЖ 2,3 см. Толщина передней стенки ПЖ 1,1 см. ПП 5,8х4,3 см. Толщина межжелудочковой перегородки 1,4см. Толщина задней стенки 1,3 см. ЛЖ по формуле «S-L» КДО 136 мл, КСО 47 ФВ 64%. УО 89мл. Патологических образований нет. Жидкость в полости перикарда нет. В плевральных полостях жидкости нет. Локальная сократимость левого желудочка: дискинезия МЖП, АК: уплотнен регургитация 0-1 ст, МК: уплотнены, степень регургитации 0-1 ст. ТК: б/о; степень регургитации 0-I ст. Давление в легочной артерии: 30 (сист) мм рт. ст.
КОРОНАРОГРАФИЯ: ЛЕВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ (ЛКА): Ствол ЛКА: стенотического поражения не выявлено. Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): окклюзия в проксимальной трети. Огибающая ветвь (ОВ): стеноз 3 степени в проксимальной трети от устья. Ветвь тупого края (ВТК): стеноз 3 степени в устье. ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ (ПКА): Стенотического поражения не выявлено.
Стент с лекарственным покрытием Promus Element d –3,0 мм, l –12 мм. имплантирован в проксимальную треть ПМЖВ max давлением. На контрольной коронарограмме выявлен тромбоз в устье ПМЖВ. Введен монафрам в дозе 25 мг. Далее системой Export AP выполнена мануальная тромбэкстракция в устье и проксимальной трети ПМЖВ, без эффекта. Баллонным катетером d-3,5 мм, l-15 мм выполнена дилатация в ранее имплантированном стенте в устье ПМЖВ. Далее системой Export AP выполнена мануальная тромбэкстракция в устье и проксимальной трети ПМЖВ, получены тромботические массы. . Баллонным катетером d –2,5 мм, l –30 мм. выполнен ряд дилатаций в проксимальной и средней трети ПМЖВ давлением 8-18 атм. На контрольной коронарограмме выявлена не окклюзирующая диссекция в проксимальной трети ПМЖВ. Стент с лекарственным покрытием Promus Element d –2,5 мм, l –38 мм. имплантирован в проксимальную треть ПМЖВ край в край с ранее имплантированным стентом max давлением. Далее выполнена постдиллатация стыка стентов баллонным катетером d –3,5 мм, l –15 мм давлением 20 атм. Проводник BMW проведен в дистальную треть ВТК. Стент с лекарственным покрытием Intrepide d –2.75 мм, l –16 мм. имплантирован в проксимальную треть ВТК от устья давлением 18 атм. На контрольной коронарограмме отмечается слабое заполнение дистального русла системы ВТК интракоронарно введен папаверин с положительным эффектом.Стент с лекарственным покрытием Endeavor Resolute d –3.0 мм, l –24 мм. имплантирован в поксимальную треть ОВ от устья max давлением. Далее выполнена киссинг-диллатация устья ОВ баллонным катетером d –2,75 мм, l –16 мм. давлением 12 атм. и устья ПМЖВ баллонным катетером d –3,0 мм, l –12 давлением 16 атм. Без осложнений.
Перфузионная сцинтиграфия легких: по сравнению с результатами от 31.10.2012 отчетливое снижение перфузии средней доли и переднего сегмента верхней доли правого легкого. Отмечено снижение перфузии треугольной формы в язычковых сегментах левого легкого.
Перфузионная томосцинтиграфия миокарда: по сравнению с результатами от 18.03.13 отмечено уменьшение нарушений перфузии с 43% до 22%. Рост ФВ ЛЖ с 22% до 38%. Резкое уменьшение внутрижелудочковой асинхронии. Остается зона акинеза МЖП.
УЗИ органов брюшной полости: жировой гепатоз, киста левой доли печени.
ФВД: изменения по рестриктивному типу
ЭМБ от 20.03.13 РО – хроническое отторжение трансплантированного сердца в сочетании с острым вирусным миокардитом, AMR 1
Рентгенография органов грудной клетки Легочное поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни умеренно расширены, структурны. Синусы свободные, диафрагма подвижна. Сердце увеличено влево.
Состояние перед выпиской относительно удовлетворительное. Жалоб нет. В легких жесткое дыхание, проводится во все отделы. АД 110/70 мм рт. ст. ЧСС 88 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Печень не пальпируется. Функция почек и кишечника не нарушена. Отеков нет. Диурез без стимуляции мочегонными, достаточный.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Состояние после ортотопической трансплантации сердца от 14.10.2010 и имплантации ЭКС от 29.10.10.
Осложнение:. Персистирующее (хроническое) антителобусловленное отторжение пересаженного сердца. Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца. Состояние после баллонной ангиоплпастики со стентированием передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви и ветви тупого края. НК 2А. ФК 2-3 по NYHA
Сопутствующие: нарушение толерантности к глюкозе
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ТЕРАПИЯ:…
Рекомендуется: ЭКГ, ЭХО-КГ – 1 раз в 2 недели; общий анализ крови, биохимия крови (билирубин, ферменты, креатинин, мочевина, липиды) – 1 раз в 2 недели; контроль агрегации тромбоцитов - 1 раз в месяц; контроль глюкозы в крови – 1 раз в 2 недели. Контроль концентрации Прографа в крови 1 раз в 2 недели. Наблюдение кардиолога, эндокринолога. Повторная коронарография через 3 месяца.

Заключения по результатам сцинтиграфии

14 03 2013
Заключение: По сравнению с результатами от 29 10 2012 появление зоны глубокого снижения перфузии, акинезии и компактной патологической асинхронией по передней стенке ЛЖ с к, увеличение КДО с 100 до 150 мл, Признаки ишемии передней стенки ЛЖ. Срочные показания к КАГ.
Врач – ///
18 03 2013
Заключение: По сравнению с результатами от 14 03 2013 уменьшение нарушений перфузии с 43% до 22%. Рост ФВ ЛЖ с 22% до 38%. Резкое уменьшение внутрижелудочковой асинхронии. Остается зона акинеза МЖП.
Врач – ////

[Gilarov]

КАГ и стентирование делали спустя 5 часов после возникновения симптомов инфаркта или через 5 часов после поступления? Кстати, имплантация стента в другие артерии помимо инфаркт-связанной в отсутствие КШ прямо противоречит существующим рекомендациям. Или на пересаженные сердца эти рекомендации нельзя распространять?

[Susanin]

И технический вопрос, чуть ближе к этой теме дискуссии - зачем при наличии аспирационного катетера сначала поставили стент в тромб, затем в тромбе раздули баллон и только потом сделали тромбэкстракцию?

[ostroumov]

Сообщение от Gilarov

КАГ и стентирование делали спустя 5 часов после возникновения симптомов инфаркта или через 5 часов после поступления? Кстати, имплантация стента в другие артерии помимо инфаркт-связанной в отсутствие КШ прямо противоречит существующим рекомендациям. Или на пересаженные сердца эти рекомендации нельзя распространять?

Уважаемые коллеги, я лишь показал информативность сцинтиграфии, метода всем вам известного, в этой ситуации, где результаты тромбэктомии могут показаться сомнительными. В ответ на No clinical benefit for routine rheolytic thrombectomy has been demonstrated in primary PCI.234,236,237
Все остальные вопросы, в том числе и технические, решались без меня и, естественно, ответить на них я не могу.
1- - стентирование и тромбэктомию делали спустя 5 часов после сцинтиграфии. Еле уговорил. до этого больной явился в клинику уже несколько часов с соответствующими жалобами.

[DrMike]

DEFER STEMI - A new approach to heart attack treatment.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

DEFER STEMI was presented at a Featured Research Session on March 9th, 2013 at the American College of Cardiology Annual Scientific Sessions.

[DrMike]

Все-таки аденозина нам не хватает. В ранее обсуждаемой теме по FFR, RSP затрагивал данную проблему.
Одно из последних исследований по использованию аденозина для профилактики no-reflow у пациентов со STEMI, которым выполнялась тромбэктомия:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]