Отсроченное стентирование при STEMI

[DrMike]

Сообщение от angio

Губоко убежден, что предилатация приводит к худшему непосредственному ангиографическому результату по сравнению с прямым стентированием, как по количеству диссекций, так и по количеству дистальных эмболий.

Имхо, далеко не всегда возможно выполнить прямое стентирование при STEMI, особенно при окклюзии. А если верить доктору Sianos - полная окклюзия при STEMI определяется в 60% случаев.

[medax]

Стентов с сеточкой сам не ставил.

Я тоже. Поэтому не готов их обсуждать. Упомянул я эти стенты, лишь в подкрепление слов об актуальности данной темы (для меня)

Я лично ставлю стент при ОКС, как только вижу протяженность тромбоза (TIMI 0-1)

Не очень понимаю, как Вы определяете протяженность поражения при TIMI 0-1.

Глубоко убежден, что предилатация приводит к худшему непосредственному ангиографическому результату по сравнению с прямым стентированием.

Я всегда рад возможности выполнить прямое стентирование. Но достаточно редко удается получить контрастирование дистального русла только проведя проводник. Поэтому ИМХО, предилатация баллоном 2.0-20 в большинстве случаев необходимый этап вмешательства.

Но речь не об этом.

Вот здесь согласен! Речь то не об этом! Вы говорите о проблеме неправильного позиционирования стента, что представляется не удивительным при попытке сделать это почти "вслепую".
Как я понимаю, обсуждается возможность улучшить результаты интервенционного лечения STEMI не завершая вмешательство имплантацией стента, если достигнут кровоток TIMI-3, а в просвете сосуда визуализируется тромб (который не удалось аспирировать) или остаточный стеноз, а сделать это стентирование вторым этапом, если вообще понадобится. Все ИМХО, конечно

[DrMike]

Сообщение от medax

Я тоже. Поэтому не готов их обсуждать. Упомянул я эти стенты, лишь в подкрепление слов об актуальности данной темы (для меня)

Имплантировал раза два, то есть практически не имплантировал. Но готов обсуждать в рамках профилактики микроваскулярной обструкции в принципе (если это не будет сильным отклонением от названия темы).

[mizin1]

Я думаю, пациенты с ОКСПST очень разные. И клинически и ангиографически. Может быть упростить задачу?

Предлагаю такой вариант. Пациент мужчина лет 45 гемодинамически стабильный, 5ч от начала болевого, крупная ПКА (4мм в диаметре, окклюзирована в средней 1/3), других поражений нет, по ЭКГ типичные изменения, инфаркт первый, операций на коронарных артериях не было.

Прошли проводником легко и чуть приоткрыли артерию. Визуализировался крупный тромб и увидели несколько крупных левожелудочковых ветвей пока без дистальной эмболии. Пусть есть все необходимые инструменты. Как поступите?
Я плохо себе представляю ситуацию когда операцию не закончу стентом. Каким? Хорошим Баллон для предилятации вообще не возьму. Вначале angiojet, потом сразу стент.

[DrMike]

Сообщение от mizin1

Я думаю, пациенты с ОКСПST очень разные. И клинически и ангиографически. Может быть упростить задачу?

Предлагаю такой вариант. Пациент мужчина лет 45 гемодинамически стабильный, 5ч от начала болевого, крупная ПКА (4мм в диаметре, окклюзирована в средней 1/3), других поражений нет, по ЭКГ типичные изменения, инфаркт первый, операций на коронарных артериях не было.

Прошли проводником легко и чуть приоткрыли артерию. Визуализировался крупный тромб и увидели несколько крупных левожелудочковых ветвей пока без дистальной эмболии. Пусть есть все необходимые инструменты. Как поступите?
Я плохо себе представляю ситуацию когда операцию не закончу стентом. Каким? Хорошим Баллон для предилятации вообще не возьму. Вначале angiojet, потом сразу стент.

А какая ангиографическая картина после angiojet?
Angiojet, безусловно, вещь очень хорошая. Правда, дорогая и, поэтому, не всегда есть под рукой.

[mizin1]

Сообщение от DrMike

А какая ангиографическая картина после angiojet?

Стеноз какой-нибудь, неровные нечеткие края. Кровоток скорее всего будет нормальный.

Сообщение от DrMike

Angiojet, безусловно, вещь очень хорошая.

Согласен. Жаль, доказательств мало. Но работает превосходно.

[DrMike]

Сообщение от mizin1

Стеноз какой-нибудь, неровные нечеткие края. Кровоток скорее всего будет нормальный.

...и вот после стентирования этого стеноза и возникнет дистальная эмболия. Пусть кровоток сохранится TIMI 3, а степень миокардиального контрастирования будет 0. Вы не встречали такой вариант?

[angio]

Реолитической аспирации у нас нет, а вот после манульной дистальная эмболия случается регулярно.
А как вы оцениваете миокардиальное контрастирание, по MBG?
Я вот, например, никогда не видел MBG-1. А MBG-2 еще разобраться надо не подклинивает ли катетер.
Еще один вопрос - улетел тромб в одну из ветвей второго порядка, не слишком мелкую, но до 2 мм - с тотальной окклюзией. В остальных ветках TIMI-3, миокардиальное пропитывание полное - как вы оцениваете результат:
а) дистальная эмболия TIMI-0, MBG-0
б) дистальная эмболия TIMI-3, MBG-3
в) другой вариант

[DrMike]

Сообщение от angio

Реолитической аспирации у нас нет, а вот после манульной дистальная эмболия случается регулярно.
А как вы оцениваете миокардиальное контрастирание, по MBG?
Я вот, например, никогда не видел MBG-1. А MBG-2 еще разобраться надо не подклинивает ли катетер.
Еще один вопрос - улетел тромб в одну из ветвей второго порядка, не слишком мелкую, но до 2 мм - с тотальной окклюзией. В остальных ветках TIMI-3, миокардиальное пропитывание полное - как вы оцениваете результат:
а) дистальная эмболия TIMI-0, MBG-0
б) дистальная эмболия TIMI-3, MBG-3
в) другой вариант

Согласно ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation 2012 - в определении феномена no-reflow необходимо использовать ангиографические (TIMI менее 3 или TIMI 3 в сочетании со степенями миокардиального контрастирования MBG 0 или 1) и ЭКГ (резолюция сегмента ST менее 70% через 4 часа после вмешательства) признаки. Конечно, было бы здорово потом выполнить и какой-нибудь из неинвазивных методов исследования - ЭхоКГ с использованием контрастных средств, ПЭТ или МРТ. Но ЭхоКГ с использованием контрастных средств, насколько я знаю, в нашей стране вообще не выполняют, ПЭТ - в Москве 4 центра, с МРТ на потоке для оценки no-reflow также сложности. Поэтому, отвечая на Ваш вопрос, считаю, что при TIMI 3 + MBG 2 или 3 и окклюзии ветви второго порядка - налицо адекватная реперфузия (при условии полной резолюции сегмента ST через 4 часа ).

[mizin1]

Сообщение от DrMike

...и вот после стентирования этого стеноза и возникнет дистальная эмболия. Пусть кровоток сохранится TIMI 3, а степень миокардиального контрастирования будет 0. Вы не встречали такой вариант?

Думаю, что нет. Вообще-то я не очень разбираюсь в миокардиальном контрастировании. Этот показатель больше для науки, чем для практики.
А у Вас нет записи такого примера?

[oldangio]

Сообщение от mizin1

Думаю, что нет. Вообще-то я не очень разбираюсь в миокардиальном контрастировании. Этот показатель больше для науки, чем для практики.
А у Вас нет записи такого примера?

У Михаила Юрьевича есть целая докторская по этому поводу с множеством примеров.

[mizin1]

Простите, я не знал. Значит видео легко показать. Может таких как я много.

[medax]

Сообщение от mizin1

Баллон для предилятации вообще не возьму. Вначале angiojet, потом сразу стент.

Восхищен! Алексей Геннадьевич, я правильно понял, что Вы используете AngioJet в большинстве случаев лечения острой окклюзии коронарной артерии? Сколько же реолитических тромбэктомий в год выполняется в Вашем центре?
И еще... Все таки, к Вашему примеру! Если после джета Вы увидите, что кровоток TIMI-3, но основная масса тромба остается внутри просвета, и при этом на лицо признаки адекватной реперфузии (клиника, ЭКГ и т.д.), Вы предпочтете закончить вмешательство имплантацией стента в эту "кашу"?

[DrMike]

Сообщение от mizin1

Думаю, что нет. Вообще-то я не очень разбираюсь в миокардиальном контрастировании. Этот показатель больше для науки, чем для практики.
А у Вас нет записи такого примера?

Начиная с 2009 года по настоящее время, AngioJet при STEMI в нашем отделении был использован чуть более, чем у 10 пациентов. К сожалению, как мы обсуждали ранее, достаточно дорогой девайс. В основном мы используем мануальную тромбэктомию. Поэтому более логичным считаю сослаться на результаты исследования JETSTENT (501 пациент), в котором помимо кровотока по шкале TIMI, MBG и резолюции сегмента ST, использовалась сцинтиграфия миокарда.

[DrMike]

А мы можем несколько расширить рамки нашей задачи?
Пациенту с 6 часовым нижним STEMI на догоспитальном этапе выполнена ТЛТ с достижением критериев адекватной реперфузии. Коронарография: тип - правый; ПКА - диаметром 4 мм, в средней трети стеноз 70% с ангиографическими признаками тромба, протяженность поражения около 30 мм, кровоток по артерии TIMI 3; ЛКА - гемодинамически значимых стенозов не определяется.
Варианты:
- Тромбэкстракция/БАП - стентирование
- Прямое стентирование
- Контроль через 10 дней