Стентирование ствола ЛКА: нет или все-таки да?

Сообщение от audovichenko

Ужасно странная тактика, честно признаться.... Это было первое в истории данного центра стентирование ствола ЛКА?
Потому что иметь готовую операционную, конечно, комильфо, но чтобы канюли для ИК заранее ставить - это как-то уж очень....

Что же тут странного. Нормальная тактика. Насколько я себе представляю, у интервенционистов сушествовали серьезные опасения насчет того, что во время установки стента может быть полностью перекрыт на какое-то время просвет LMCA - к чему ето может привести, я думаю, Вам вполне понятно. Заранее установленные канулы для байпаса позволили бы начат искусственное кровообрашение в случае cardiac arrest.
Точно так же поступают иногда в хирургии, когда крайне высок риск того, что больной не переживет хирургический доступ, могут установить заранее канулы в феморальные сосуды и т.о. создадут подстраховку на случай остановки. Случай стентирования LMCA, конечно же, не первый, хотя, как я написал выше, Left Main stenosis и 3 - multivessel desease в основном используется оперативная реваскуляризация. У нас достаточно мошная интервенционная служба, которая не один десяток лет выполняет кардиоинтервенционные вмешательства в режиме 24/7 + TAVI процедуры и некоторые другие вмешательства и кардиохирургическая служба, также работаюшая в режиме 24/7 (около 1000 открытых операций на сердце в год).

По поводу протокола для установки IABP - попробую уточнить. То с чем я обычно сталкиваюсь, в основном ето больные с инфарктом и значимы мстенозом LMCA или тяжелой сердечной недостаточностью, которые после ангиографии идут в операционную.

[Abugov]

Все-таки, такую тактику нормальной назвать нельзя. Стентирование ствола довольно заурядное мероприятие. Максимум, что здесь обсуждается - необходимость превентивной контрапульсации. На мой взгляд, предварительная канюляция выглядит избыточной. Эдак мы дойдем до стентирования на параллельном кровообращении... Все равно, в случае стойкой окклюзии ствола времени на трансфер больного в большую операционную не будет. Может быть там были какие-либо дополнительные особенности?

[dmblok]

Сообщение от zubarew

Что же тут странного. Нормальная тактика. Насколько я себе представляю, у интервенционистов сушествовали серьезные опасения насчет того, что во время установки стента может быть полностью перекрыт на какое-то время просвет LMCA - к чему ето может привести, я думаю, Вам вполне понятно.

Интересуюсь, как можно стентировать ствол, без полного перекрытия просвета?

Сообщение от zubarew

По поводу протокола для установки IABP - попробую уточнить. То с чем я обычно сталкиваюсь, в основном ето больные с инфарктом и значимы мстенозом LMCA или тяжелой сердечной недостаточностью, которые после ангиографии идут в операционную.

Спасибо.

Сообщение от Abugov

... Все равно, в случае стойкой окклюзии ствола времени на трансфер больного в большую операционную не будет. Может быть там были какие-либо дополнительные особенности?

Что значит времени не будет ? Больной уже подсоединен к байпасу. При необходимости, искусственное кровообрашение можно было начать в считанные секунды. Почему в данном случае сразу же не пошли на CABG также с предварительной установкой канул, честно говоря, затрудняюсь сказать.

А как вы поступаете в похожих случаях и если во время стентирования у вас случается стойкая окклюзия LMCA и cardiac arrest ?

Сообщение от Abugov

Все-таки, такую тактику нормальной назвать нельзя. Стентирование ствола довольно заурядное мероприятие.

Как я уже сказал, у больного был очень выраженный стеноз LMCA - больше 90%, насколько помню. Естественно, заурядным етот случай назвать нельзя и рутинно никто больным феморальные канылы перед стентированием не вставляет.

[Abugov]

Насколько я понимаю, канюли в больном, но аппарат ИК в большой операционной. Т.е. ИК можно начать только после трансфера больного.
При СТОЙКОЙ окклюзии ствола, мы снимаем шапочки и размазываем пот по расстроенным лицам.
Степень стеноза не увеличивает риски стентирования. Как ни странно, при стенозах высокой степени, увеличивается вероятность коллатеральной поддержки.

[tourunov]

Сообщение от Abugov

Насколько я понимаю, канюли в больном, но аппарат ИК в большой операционной.

Видимо, коллега говорит о гибридной операционной. Возможно, в исключительных случаях, такая тактика и оправдана. Хотя, в большинстве ситуаций, стентирование ствола происходит без серьезных осложнений.

Сообщение от Abugov

Насколько я понимаю, канюли в больном, но аппарат ИК в большой операционной. Т.е. ИК можно начать только после трансфера больного.

Не не, байпас в интервенционной операционной и уже подсоединен к больному. Я встречал несколько похожих кейсов в сети. Думаю, при желании, можно найти, если интересно.

Сообщение от Abugov

Степень стеноза не увеличивает риски стентирования. Как ни странно, при стенозах высокой степени, увеличивается вероятность коллатеральной поддержки ..

.. либо больной помирает, kak ni stranno. И тогда останется тоолько снимать шапочки с расстроенных лиц.

[Consul]

Может был очень социально важный пациент, которого просто не имели права потерять?

[audovichenko]

Александр, все-таки, сколько случаев стентирования ствола ЛКА имеется в арсенале ваших интервенциологов? Может быть, это действительно пока эксклюзив для конкретных людей? Тогда тактика становится более-менее понятной.

[Consul]

Лучше иметь две дырки в артериях, чем один большой портняжный шов на столе у патологоанатома.

[Abugov]

Александр Сергеевич! Я встречал очень много причудливых of label процедур, в том числе и описывающуюся Вами. Я даже лицезрел бедренно-каротидный обход при стентировании дуги аорты. В этом я видел смысл. В Вашей процедуре - смысла не вижу (это не значит, что она плохая, просто именно мне не нравится). Если риски стентирования настолько высоки, то лучше сделать КШ. Судя по тому, что хирургическая бригада готова к экстренному КШ, риски его не столь уж велики.
Вашей иронии по поводу отсутствия связи риска и степени стеноза - не понял. По-моему, это очевидный факт.
Вообще, последствия стойкой окклюзии ствола настолько катастрофичны, что, боюсь, даже ИК не убережет больного. Именно поэтому, например, нередко дебатируется целесообразность превентивной ИБКП в подобных ситуациях.

Сообщение от Consul

Может был очень социально важный пациент, которого просто не имели права потерять?

U nas ko vsem pacientam takoe otnoshenie !!

Сообщение от Abugov

Александр Сергеевич! Я встречал очень много причудливых of label процедур, в том числе и описывающуюся Вами. Я даже лицезрел бедренно-каротидный обход при стентировании дуги аорты. В этом я видел смысл. В Вашей процедуре - смысла не вижу (это не значит, что она плохая, просто именно мне не нравится). Если риски стентирования настолько высоки, то лучше сделать КШ. Судя по тому, что хирургическая бригада готова к экстренному КШ, риски его не столь уж велики.

Ето называется percutaneous cardiopulmonary support in PCI. Я думаю, в сети полно информации на ету тему. Просто у меня нет сейчас возможности искать (т.к. я сижу в операционной ), думая, вы без труда сможете сделать ето сами. Чрезкожный кардиопульмонарный байпас - ето одна из опций при стентировании высокого риска, так же как и интрааортик балон. Одно другого никак не заменяет. Смысл кардиопульмонарного байпаса при внезапной остановке, прежде всего, спасти мозг больного, тогда как интрааортик балон в етой ситуации не спасет. А вообше у каждого девайса, как бы ето банально не звучало, свои показания.

Что касается вопроса, почему не выполнили - ето я точно сказать не могу. ето решение совместно хирургов и интервенционистов, да и не помню я всех деталей, дело было полгода назад. Может быть анатомия была не подходяшая, либо из за тяжести коморбидитиз были сомнения в том, что больной перенесет открытую операцию.

[tourunov]

Да нет, что такое байпасс мы знаем. Тут дело в другом - если во время интервенции закроется ствол, и его не удастся открыть быстро, то исход один, что с контрпульсатором, что с параллельным байпассом, что с обходом - огромный инфаркт + зона оглушения (после кардиоплегии и восставновления кровотока, в случае, если экстренная АКШ все же будет выполнена). Как вы понимаете, такое снижение сократимости ЛЖ с жизнью несовместимо. А все дополнительные девайсы, конечно, помогут сохранит мозг, но вот сердце отвалится.

Сообщение от tourunov

Да нет, что такое байпасс мы знаем. Тут дело в другом - если во время интервенции закроется ствол, и его не удастся открыть быстро, то исход один, что с контрпульсатором, что с параллельным байпассом, что с обходом - огромный инфаркт + зона оглушения (после кардиоплегии и восставновления кровотока, в случае, если экстренная АКШ все же будет выполнена). Как вы понимаете, такое снижение сократимости ЛЖ с жизнью не совместимо. А все дополнительные девайсы, конечно, помогут сохранит мозг, но вот сердце отвалится.

Ето теоретические рассуждения или глубокий жизненный опыт ?


Up To Date 19.1

CARDIOPULMONARY ASSIST DEVICE — Although this device is used infrequently in the cardiac catheterization laboratory, percutaneous cardiopulmonary support (CPS) provides full cardiopulmonary support (including hemodynamic support and oxygenation of venous blood) analogous to that provided by bypass during cardiac surgery. The Bard CPS involves placement in the central arterial and venous circulation of large bore catheters that allow positioning of cannulae in the aorta and right atrium (figure 1). Blood from the venous catheter is pumped through a heat exchanger and oxygenator, and then returned to the systemic arterial circulation via the arterial cannula. CPS requires continuous, highly technical support. The CPS system is for short-term use (hours).

Newer extracorporeal membrane oxygenation systems (ECMO) systems, using magnetic levitated centrifugal pumps and long term membrane oxygenators, can be used for longer periods of support (days to weeks). (See 'Extracorporeal membrane oxygenation' below.)

Indications — The cardiopulmonary assist device has limited use outside the cardiac catheterization laboratory because of the delay between the acute event and achievement of full cardiopulmonary support [1]. It is most effective in a catheterization laboratory that is already prepared for insertion and technical support. The CPS may be used in the following circumstances:


Acute hemodynamic deterioration such as cardiogenic shock and cardiopulmonary arrest. (See "Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction".)
High-risk percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA)
Fulminant myocarditis presenting with cardiogenic shock [2].

As an example, one study initiated CPS in eight patients because of cardiogenic shock for 30 to 180 minutes due to acute myocardial infarction [3]. Two patients were in cardiac arrest, the remainder had a mean blood pressure of 43 to 55 mmHg before the bypass. The patients in cardiac arrest regained consciousness while still in ventricular fibrillation or asystole. One patient had left main, 4 had multivessel, and 4 had single vessel coronary disease. Seven patients had successful angioplasty of 15 of 16 attempted lesions. One patient had lesions unsuitable for either bypass or angioplasty and died. The remaining seven patients were alive at a mean follow-up of 8.2 months.

Another multicenter registry experience evaluated 105 patients (mean age 62 years) undergoing high-risk PTCA (ejection fraction <25 percent, target vessel supplying more than half the myocardium, or both) which was performed using CPS [4]. The cohort included 20 patients whose disease was deemed too severe to undergo bypass surgery, and 30 patients who had dilation of their only patent coronary vessel. Fifteen patients underwent dilation of the left main coronary artery. Results were as follows:


Chest pain and electrocardiographic changes were infrequent despite prolonged balloon inflations.
The angioplasty success rate was 95 percent.
Morbidity was common and usually due to arterial, venous, or nerve injury associated with cannula insertion or removal.
The in-hospital mortality rate was 7.6 percent, although one-half of these patients were over the age of 75 and had left main coronary disease; in-hospital mortality dropped to 2.6 percent if these patients were eliminated.
Three patients died of cardiac complications over the 12 month follow-up.

CPS may be instituted prophylactically, or used as standby for high-risk procedures. One study, for example, investigated 569 patients who underwent high-risk PTCA [5]. There were 389 patients in the prophylactic CPS group (catheters inserted and bypass initiated prior to PTCA), and 180 patients in the standby group (preparations made, but bypass not initiated prior to PTCA). Thirteen patients in the standby group sustained irreversible hemodynamic compromise; CPS was successfully initiated in twelve of these patients within five minutes. The overall procedural success was 88.7 percent for the prophylactic group and 84.4 percent for the standby group.

Major complications did not differ between the two groups. However, femoral access site complications or the requirement of blood transfusion were more frequent in the prophylactic cohort (42 versus 12 percent in the standby group). Thus, standby CPS affords comparable success and major complication rates with a lower morbidity. The only exception was in patients with an ejection fraction ≤20 percent; this subset had a higher mortality in the standby group (19 versus 5 percent in the prophylactic group).

[tourunov]

Да нет, Вы меня немного не поняли. Я не отрицаю, что это устройство используют. Но какой в этом смысл в данном случае? Я так понимаю, что речь идет о стабильном пациенте, которому никакая аппаратная поддержка до вмешательства не нужна. Если кардиохирургическая бригада была готова оперировать немедленно, а интервенты не уверены в своих силах, то почему бы не провести полноценную операцию?