Стратификация больных ОКС и катетеризация

yarter · #46 25.01.2011, 18:23

Цитата:

Сообщение от shok

Попробую ответить:
думаю, что большАя степень метализации + 90% что больная пойдет на КШ (в относительно ближайшее время) - это причины, по которым коллеги остановились на данном этапе.
По личному опыту, когда "все плохо" или скажем "много где" - стентируешь, там где совсем плохо, контроль - и ... то, что было "ничего так" - начинает смотреться "не айс"! Так до бесконечности можно строить "железную дорогу". Это чистое имхо, м.б. даже не применительно к этому случаю.

ваша мысль понятна.
А если бы в бассейне ЛКА все было относительно нормально?
Или если бы операция АКШ,была не методом выбора реваскуляризации(без уточнения причин)?
Акцентирую внимание на этом вопросе,потому что подобные ситуации,возникают регулярно и решение принимать порой ой как непросто

*shok* · #47 25.01.2011, 18:46

Цитата:

Сообщение от yarter

ваша мысль понятна.
А если бы в бассейне ЛКА все было относительно нормально?
Или если бы операция АКШ,была не методом выбора реваскуляризации(без уточнения причин)?
Акцентирую внимание на этом вопросе,потому что подобные ситуации,возникают регулярно и решение принимать порой ой как непросто

Если бы в бассейне ПНА все было бы неплохо (даже не обязательно хорошо), я бы поставил второй стент проксимально (имплантировал бы его с перекрытием к предыдущему стенту - без диастаза, единым моноблоком). Кстати, мне рассуждать проще, - я видел "кино".
НО! возрастной пациентке, которая в 90% пойдет на КШ - я бы тоже не стал ставить второй стент (ну разве что, в очень хорошем настроении). Это несмотря на то, что я очень аггрессивен в тактике!!!

*audovichenko* · #48 25.01.2011, 21:35

Цитата:

Сообщение от Consul

2. помимо нижнего инфаркта, второе конкурирующее острое состояние(кровопотеря 2л, с манипуляцией не связана, и как результат летальный исход. Смерть наступила спустя 3-е суток после вмешательства через асистолию.

у меня нет разумного объяснения повторной элевации, когда накануне артерия была окклюзирована без характерных для острой окклюзии изменений на экг. Возможно артерия спонтанно открылась, и на следующий день опять закрылась, и появилась вышеописанная симптоматика.

Простите, я не поняла - в этом случае стентировали ПКА? Почему? Элевация сегмента ST в "нижних" отведениях в описанной ситуации зачастую связана с ухудшением коллатерализации; источником же ишемии может все-таки считаться 90% стеноз ПМЖА.

Consul · #49 25.01.2011, 23:31

Цитата:

Сообщение от audovichenko

Простите, я не поняла - в этом случае стентировали ПКА? Почему? Элевация сегмента ST в "нижних" отведениях в описанной ситуации зачастую связана с ухудшением коллатерализации; источником же ишемии может все-таки считаться 90% стеноз ПМЖА.

я тоже так решил, и стентировал ПМЖВ, но по данным секции в ПКА был тромб. Несмотря на это, в результате вмешательства, симптомы и экг признаки ишемии быстро регрессировали, хотя результата это не принесло.

*angio* · #50 26.01.2011, 09:03

Цитата:

Сообщение от Consul

я тоже так решил, и стентировал ПМЖВ, но по данным секции в ПКА был тромб. Несмотря на это, в результате вмешательства, симптомы и экг признаки ишемии быстро регрессировали, хотя результата это не принесло.

так-так-так. Значит верный ответ все-таки ПМЖА?!?

Несколько сомневаюсь в правильности собственных утверждений, но когда в ПКА наблюдается хроническая окклюзия, ее дистальные ветви отчетливо заполняются из ПМЖА, мне импонирует называть такой тип кровоснабжения миокарда "Передним" - пусть это не соотвествует стандартам - зато дает отчетливой объяснение почему при нижнем STEMI можно стентировать ПМЖА.

Хотя где-то здесь уже обсуждалась тема о том, что ретроградное межсистемное заполнение эпикардиальных ветвей не кореллирует с количеством жизнеспособного миокарда.
______________________________________
И еще вопросо 2Consul все-таки получилась диссоциация между ангиографическим и патоанатомическим дигнозом в плане поражения ПКА? Т.е. на ангиограммах были данные ха ХТО, а не за острую тромботическую окклюзию?

*audovichenko* · #51 26.01.2011, 11:54

Цитата:

Сообщение от Consul

я тоже так решил, и стентировал ПМЖВ, но по данным секции в ПКА был тромб. Несмотря на это, в результате вмешательства, симптомы и экг признаки ишемии быстро регрессировали

На мой взгляд, это важнее всего остального

Клиника - на первом месте! Тромб в ПКА был свежий или кусок свежего поверх старого?

Цитата:

хотя результата это не принесло.

Результата это не принесло - в смысле, что пациентка все равно умерла? Но ведь причина смерти не коронарная? Кстати, ради интереса, какое было кровотечение?

Consul · #52 26.01.2011, 23:15

Пациент 86 лет в результате потери сознания, упал на ягодичную область. На своих двоих его привели в приемное отделение нашей клиники. ягодичную область осмотрели, сделали необходимое обследование, серьезную травму исключили и собирались выписать, закрыли историю. Перед уходом у старичка вдруг закололо в сердце, сняли ЭКГ, элевация по нижней стенке, полечили нитратами, через пару минут боли ушли, как и изменения на экг. Беда в том, что пленки этой в истории не было, когда я брал больного.
Больного перевели в кардиоблок, сразу же сделали коронарку, где выявили то что я описал. На фоне отсутствия изменений на экг, стабильной гемодинамики, жалоб на боли и видимо знаний о существовании "той" пленки, окклюзию ПКА расценили как хроническую и по дежурству ничего лечить не стали. В мое дежурство пациент разболелся, как я описал, давление снизилось ниже 90\60 в связи с чем на фоне ВБАК я выполнил ЧКВ на ПМЖВ с вроде бы положительным эффектом, по крайней мере изменения на ЭКГ и боли больше не рецидивировали. О попе как то все забыли. В связи с нестабильной гемодинамикой, ВБАК еще несколько часов работал + сопутств гепарин + естественно клопи и аспирин. И вот тогда дала о себе знать ягодица, где нарастали болевые ощущения. Стало ясно что это источник кровопотери. Гемоглобин 77. Баллон удалил, гепарин отключили в день вмешательста через часов 7-8. Вобщем дальше пациент медленно уходил. на третий день через асистолию исход. НА секции нижний инфаркт, свежий тромб в ПКА, стент в ПМЖВ в порядке, в ягодичной области и ниже по пространствам гематома с потерей около 2л.
Вот и думай где тут яйцо, а где курица...

*shok* · #53 31.01.2011, 11:41

Женщина, 74 года
Пост. вечером с жалобами на распирающ. боли за грудиной.
Ан.: 10 лет ГБ, АД ок. 130/80 с част. подъемами до 160/100
10 лет ИБС со стенокард. В 2010 г. перенесла 2 неQ ИМ (переднее-боковой и заднее-боковой). Стенок. 3-4 ФК.
Прин. таблетки, какие не помнит.
Ухудш. последн. 3 дн. – участились прист. Стенокардии в покое, кипировались нитратами.
С веч. накануне поступления – сильн. Боли в покое, нитратами не купир. Боли более 2х часов, поступила в ПП.

Объект.: АД -120/80, Ps – 56, тоны сердца приглушены, дыхание – жесткое.

ЭКГ (фото с тел.):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Trop.T. – neg.

На след. День утром боли есть, ЭКГ (фото с тел):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выполнена КАГ (кино):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вопросы: прич. депрессии ST, ответственный сосуд? Тактика (эндоваскулярная)?

Consul · #54 31.01.2011, 17:52

Уважаемый Шок, не получается посмотреть повторные ЭКГ, где , как я понимаю, есть депрессии. Я бы переснял устье ПКА после введения нитратов и полуселективно.
А вообще, так пациентка трехсосудистая...

*shok* · #55 31.01.2011, 18:52

Цитата:

Сообщение от Consul

Уважаемый Шок, не получается посмотреть повторные ЭКГ, где , как я понимаю, есть депрессии. ...

Только что проверил, все ЭКГ - открываются, может быть временный глюк радикала? Попробуйте еще, у меня все материалы на работе, "перевыложить" могу только завтра!
Да, там депрессия ST по передней стенке...

Цитата:

Я бы переснял устье ПКА после введения нитратов и полуселективно.

Коллеги вводили нитраты, это не спазм.
Полуселективной съемки нет (коллеги решили так), случай уже состоявшийся, ничего поделать не могу...

Цитата:

А вообще, так пациентка трехсосудистая

Это как бэ понятно, делать-то что???

yarter · #56 31.01.2011, 19:13

Цитата:

делать-то что???

Предположу:поскольку на представленных сьемках трехсосудистое поражение и все самое страшное с пациентом уже случилось(2 ОИМ в анамнезе),а новое еще только намечается(кардиомаркеры отрицательны) вполне симпатична первичная консервативная стратегия,дообследование(ЭХО-КС,УЗДГ сосудов шеи и пр.) и реваскуляризация путем АКШ.

*shok* · #57 31.01.2011, 19:38

Цитата:

Сообщение от yarter

Предположу:поскольку на представленных сьемках трехсосудистое поражение и все самое страшное с пациентом уже случилось(2 ОИМ в анамнезе),а новое еще только намечается(кардиомаркеры отрицательны) вполне симпатична первичная консервативная стратегия,дообследование(ЭХО-КС,УЗДГ сосудов шеи и пр.) и реваскуляризация путем АКШ.

Дело в том, что ситуация развивалась именно в том порядке, как я изложил. Я знаю продолжение, просто хочу услышать мнения...
Пациентка поступает с болями, "нормальной"

экг, отриц. тропонином.
На утро боли сильные, экг становится уже "не нормальной", необходимо исключать повторный ИМ.
Мои коллеги делают КАГ и ... Чего им делать-то? Повторного тропонина - нет (кстати колличественного еще и не брали), эхо - еще нет...

Т.е. Ваша тактика: эндоваскулярно ничего не делаем, дообследуем, потом КШ, - правильно? А изменения на экг (перед каг), игнорируем?

yarter · #58 31.01.2011, 21:00

Цитата:

Сообщение от shok

Т.е. Ваша тактика: эндоваскулярно ничего не делаем, дообследуем, потом КШ, - правильно? А изменения на экг (перед каг), игнорируем?

Почему игнорируем?
Лечим консервативно и делаем АКШ в "холодном периоде"

*shok* · #59 01.02.2011, 15:37

спасибо yarter и consul за ответы. ваша позиция - понятна.
с вашего позволения, подожду пару дней (вдруг будут еще мнения) и напишу продолжение!

Consul · #60 02.02.2011, 00:14

Забыл добавить, если консервативно не лечится, то паллиативно вмешаться на ОВ.